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Niños y adolescentes, las víctimas invisibles de la pandemia de COVID-19

No he llegado a tiempo para contar el número de veces que en un reportaje del telediario sobre el puente del Pilar se ha repetido la palabra “normalidad”. Todos los espectáculos abiertos, incluso con aforos normales. Ocupación hotelera máxima, lo normal en un puente. Barras y discotecas abiertas, pistas de baile para bailar normalmente. Ya se puede visitar a los pacientes en los hospitales como solía ser normal. Sí, es cierto, aún quedan las mascarillas como único residuo de esa época ya casi pasada. Pero, al fin y al cabo, en muchos espacios al aire libre ya podemos prescindir de ellas. En los locales de ocio generalmente no se usan, porque se consume. Y en los centros de trabajo, consta que… según. En resumen, normalidad. O casi.

Excepto para los niños y adolescentes.

Repasemos. Durante el confinamiento estricto de marzo y abril de 2020, los adultos podían salir de casa para tareas esenciales. Y cualquiera podía buscarse fácilmente una tarea esencial como excusa para salir de casa. Hasta los perros podían salir a sus paseos. Pero no los niños. Durante seis semanas estuvieron encerrados en casa las 24 horas, porque se les prohibió por completo pisar la calle.

Niños en un colegio de San Sebastián. Imagen de Juan Herrero / EFE / 20Minutos.es.

Niños en un colegio de San Sebastián. Imagen de Juan Herrero / EFE / 20Minutos.es.

Sin que apenas se haya hablado de esto en los medios, esta reclusión total de los menores ya se cobró un precio en su bienestar psicológico. El año pasado, un estudio de la Universidad Miguel Hernández de Alicante y de la Universidad de Estudios de Perugia (Italia) reveló que más del 85% de los niños habían sufrido cambios emocionales y de conducta a causa del confinamiento, incluyendo nerviosismo, soledad, irritabilidad y dificultades de concentración. En cambio en Italia, donde los niños sí podían salir a la calle, el impacto fue menor. En junio, otro estudio de la Universidad de Burgos publicado en Scientific Reports encontró también que durante el confinamiento “los niños y adolescentes sufrieron alteraciones emocionales y de conducta“.

Diversos expertos ya han alertado de que el mayor impacto de la pandemia en la salud mental lo están sufriendo los menores. Un estudio en Canadá sobre una población de 50.000 personas encontró que la población con mayores síntomas de ansiedad fue la más joven, a partir de 15 años; este estudio no incluyó menores de esta edad. Según las autoras, las psicólogas clínicas de la Universidad de Manitoba Renée El-Gabalawy y Jordana Sommer, la pandemia de COVID-19 probablemente afectará de forma desproporcionada a las generaciones más jóvenes en sus efectos mentales sostenidos“.

También desde Canadá, de la Universidad de Calgary, llegó el pasado agosto un metaanálisis global sobre la prevalencia de síntomas de depresión y ansiedad durante la pandemia. Reuniendo 29 estudios previos con una población total de casi 81.000 menores, las autoras llegan a la conclusión de que el 20% ha sufrido síntomas clínicos de ansiedad y el 25% de depresión, cifras que duplican las anteriores a la pandemia. El metaanálisis descubre también que los más afectados han sido los adolescentes de mayor edad y sobre todo las chicas. Según escriben tres de las autoras del estudio, los niños y adolescentes “han emergido como las víctimas invisibles de esta crisis global“.

Podríamos continuar mencionando otra revisión según la cual “en comparación con los adultos, esta pandemia puede aumentar las consecuencias adversas en la salud mental de niños y adolescentes”, u otra que alerta de la alta vulnerabilidad de los menores a los efectos mentales de la pandemia, o bien otra más, u otra, o esta colección de estudios, o este nuevo informe de Unicef según el cual “los niños y jóvenes podrían padecer el impacto de la COVID-19 en su salud mental y bienestar durante años“. Pero creo que la idea ya está suficientemente clara, y está lo suficientemente respaldada por los estudios.

Y con las reservas hoteleras a tope, las discotecas y las pistas de baile abiertas, y los carajillos en barra, ¿se les ha concedido también a los niños el derecho a disfrutar de esa normalidad certificada por los telediarios? ¿Tienen en cuenta las autoridades que son los menores quienes más necesitan desesperadamente esa vuelta a la normalidad?

Con la proximidad del comienzo del nuevo curso, se estuvo hablando en los medios de una inminente retirada de las mascarillas en los patios, recreos y otros espacios y actividades al aire libre en los colegios. A pesar de que los menores de 12 años aún no están vacunados, y frente a todos los temores y precauciones sobre el desastre epidémico que podía suponer la vuelta a las aulas (de lo que también se alertó en este blog), lo cierto es que no ha sido así. Los brotes de contagios originados en los colegios han sido casi anecdóticos. Y en más de un año y medio de pandemia no se han encontrado pruebas de que el contacto físico casual, sobre todo al aire libre como ocurre en los recreos de los colegios, sea una vía predominante de contagios.

En la Comunidad de Madrid ya ha salido la nueva orden que modifica el uso de las mascarillas en los colegios. El resultado: se retiran las mascarillas solo en la práctica de deportes al aire libre. Se mantienen las mascarillas en los recreos; según la Comunidad de Madrid, “en cualquier espacio al aire libre del centro educativo en el que se dé agrupación de personas o posibilidades de aglomeración (recreos, eventos, etc.)“.

Y en cambio, añade la orden, no será exigible la obligación del uso de mascarillas a los docentes y al personal de administración y servicios en espacios de trabajo del centro educativo en que no haya alumnos“.

Dado que tuve que leerlo dos veces para creerme lo que estaba leyendo, voy a escribirlo también dos veces por si no soy el único al que le cuesta creerlo:

No será exigible la obligación del uso de mascarillas a los docentes y al personal de administración y servicios en espacios de trabajo del centro educativo en que no haya alumnos“.

Es decir, y salvo que lo esté entendiendo rematadamente mal, los profesores y demás personal de los colegios, al contrario que el resto de los ciudadanos, pueden quitarse la mascarilla en recintos interiores de su centro de trabajo.

Porque, como todo el mundo sabe, todas las salas de profesores y oficinas de administración de los colegios cuentan con sistemas de presión negativa para que el aire solo entre, y no salga. Porque, como todo el mundo sabe, los aerosoles que se expulsan en la sala de profesores se quedan en la sala de profesores. Y porque, como todo el mundo sabe, no existe absolutamente ningún docente ni otro personal de colegios que haya rechazado la vacuna.

En resumen, normalidad, excepto para los más olvidados y perjudicados, los niños y adolescentes. Por mi parte, puedo decir que algunos de los niños que esperaban con ilusión poder prescindir de la mascarilla en el recreo y recuperar ese espacio de relación en condiciones de normalidad, como se les está permitiendo a los adultos en casi todos los ámbitos de su vida, han recibido esta noticia como un nuevo mazazo. Por si no tuviesen suficiente con el mazo de la pandemia, sufren además el de las autoridades que, al parecer, deben de seguir otra ciencia diferente a la que se publica en las revistas científicas.

Fin del debate: las mascarillas reducen los contagios de COVID-19

Uno de los asuntos que lleva coleando desde el comienzo de la pandemia de COVID-19 es el debate científico sobre la utilidad de las mascarillas. No confundir con el debate público: el primero consiste en investigar para luego discutir sobre la interpretación de los resultados científicos cuando estos aún son incompletos, no concluyentes o contradictorios, mientras que el segundo se basa en opiniones, ideologías o creencias. Ejemplo de esto último es la politización de las mascarillas en distintos países, a veces con resultados paradójicos: mientras que en EEUU el sector más conservador ha rechazado el uso de la mascarilla siguiendo la línea marcada por Donald Trump, en cambio en España una parte de esta tendencia política fue la primera en adherirse al uso de mascarilla porque inicialmente el gobierno de izquierdas cuestionaba su utilidad.

Pero por suerte y por desgracia, la ciencia no es un sistema de creencias, sino de evidencias; por desgracia, porque llegar a disponer de esas evidencias a veces es un camino largo y complicado, lo que puede dejar en el aire una duda persistente; por suerte, porque una vez que existen esas evidencias –como las que confirman la eficacia de las vacunas– ya no hay nada que creer o no creer. Es simplemente aceptar la realidad o negarla. Por supuesto, cada uno es libre de negar la realidad si le apetece, siempre que respete la legalidad vigente.

En el caso de las mascarillas, un tema que he tratado aquí en torno a una docena de veces durante esta pandemia, había mucho que discutir: antes de la cóvid eran pocas las investigaciones en las que podían basarse las recomendaciones, y no eran unánimes. Una vez ya en pandemia, han proliferado a docenas los estudios sobre la eficacia de las mascarillas, desde los de laboratorio –pruebas en condiciones experimentales controladas– hasta los observacionales –analizar los datos en el mundo real–, pasando por los de modelización matemática. Y a lo largo de este año y medio largo, sin que los resultados sean siempre coincidentes, la balanza se ha ido inclinando favorablemente hacia la conclusión de que sí, las mascarillas reducen los contagios del virus de la cóvid.

Una calle de Madrid en octubre de 2020. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Una calle de Madrid en octubre de 2020. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Pero aún faltaba un escalón por superar: el de los ensayos clínicos aleatorizados. Este es el estándar de la medicina basada en evidencias, la regla de oro. Gracias a los ensayos clínicos aleatorizados sabemos que los medicamentos que funcionan funcionan, y que las pseudomedicinas que no funcionan no funcionan.

En el caso de las mascarillas, este era un hito difícil de alcanzar. Por ejemplo, con una píldora es fácil distribuir medicamentos y placebos de modo que ni los pacientes ni los médicos sepan quién está recibiendo qué (esto es lo que se llama doble ciego, un requisito habitual en los ensayos aleatorizados); en cambio, tanto pacientes como médicos saben quién lleva mascarilla y quién no, y el médico tampoco puede seguir a cada paciente las 24 horas del día para asegurarse de que la lleva y lo hace de la forma correcta. Además, en el caso de la mascarilla, añadida a otras posibles medidas de protección y prevención, hay demasiados factores de confusión, demasiadas variables difíciles de controlar que pueden enturbiar las conclusiones.

Algunos de estos problemas fueron los que aquejaron a un ensayo clínico aleatorizado dirigido por el Hospital de la Universidad de Copenhague (Dinamarca) y cuyos resultados se publicaron en marzo de este año en Annals of Internal Medicine. Los autores seleccionaron a unos 6.000 participantes. A la mitad de ellos se les entregó una caja con 50 mascarillas, se les enseñó su uso correcto y se les recomendó utilizarlas fuera del hogar. Esto no se hizo con la mitad restante; en el momento del ensayo, en Dinamarca no era obligatorio el uso de mascarilla y ni siquiera estaba recomendado por las autoridades.

Los resultados fueron modestos: hubo 42 contagios entre el grupo de mascarillas y 53 en el grupo de control. Pasados los datos por la trituradora de resultados, los autores llegaban a la conclusión de que la diferencia no era estadísticamente significativa. Lo cual no invalidaba el uso de las mascarillas; simplemente, el estudio era inconcluyente, ya que las variables de confusión y los datos incompletos o inciertos invalidaban una conclusión sólida.

Recientemente se han conocido los resultados de un nuevo ensayo clínico aleatorizado dirigido por la Universidad de Yale e Innovations for Poverty Action. Vaya por delante que aún no se ha publicado, sino que todavía está disponible solo en forma de preprint; pero hay noticias de que está bajo revisión en Science, donde sería muy raro que no acabara publicándose. De hecho, este era un estudio muy esperado, ya que el proyecto se divulgó desde el comienzo y se trataba de un ensayo sólido, muy bien diseñado, por lo que había grandes expectativas respecto a sus resultados.

La potencia del estudio reside, en primer lugar, en la cifra de participantes: más de 160.000 personas en cada uno de los grupos, mascarillas o controles. En segundo lugar, en que la aleatorización se hizo por comunidades, no por individuos; se eligieron 600 aldeas de Bangladés, de modo que la condición de mascarilla o no mascarilla se establecía por aldea. Esto evitaba el problema del estudio danés de introducir demasiadas variables incontroladas en el entorno individual de cada participante; aunque los autores reconocen que puede existir cierta movilidad entre las aldeas, en general los residentes hacen la mayor parte de su vida en su propia comunidad.

En tercer lugar, el control del ensayo: aparte del reparto frecuente y general de mascarillas y de las instrucciones sobre cómo y por qué usarlas, se promocionó su uso correcto por parte de los líderes locales y se vigiló su utilización sobre el terreno por personal de incógnito, de modo que se recogieron datos a nivel comunitario durante todo el ensayo.

Evidentemente, tampoco en este estudio había posibilidad de hacer dobles ciegos. Pero una ventaja fundamental del diseño del ensayo es que casi cualquier variable de confusión, o al menos las principales, lo que iban a hacer era reducir aparentemente la ventaja del uso de las mascarillas. Es decir; por ejemplo, si los participantes se desplazaban de una aldea a otra, o si no utilizaban la mascarilla o no lo hacían correctamente, esto rebajaría la aparente ventaja del uso de la mascarilla respecto a una situación ideal. Así, los investigadores podían estar seguros de que la eficacia real de las mascarillas siempre sería mayor, nunca menor, que lo reflejado en el dato final obtenido.

Y aquí, por fin, el resultado: el uso de las mascarillas redujo los contagios (medidos como seroprevalencia sintomática de la enfermedad) en un 10%. En los grupos de mayor edad, los casos de cóvid cayeron un 35% en los mayores de 60 años y un 23% en los de 50-60 años.

Ahora, la explicación. A ojos de un lector no experto, un 10% general puede parecer escaso. Y sin embargo, hay buenas razones para que el estudio haya causado gran resonancia entre la comunidad científica y haya sido recibido como la prueba (casi) definitiva de la eficacia de las mascarillas.

En primer lugar, el dato es estadísticamente significativo. Es decir, que es real. Pasado por la batidora de resultados y con todas las variables de confusión posibles, existe una prueba de que las mascarillas reducen los contagios. No olvidemos algo que nunca ha llegado a calar en la calle, a pesar de que los expertos lo han repetido mil veces (y aquí se ha mencionado al menos una docena): la mascarilla nunca es una garantía de protección, sino solo una ayuda. De hecho, es más útil como control de la fuente (en las personas infectadas) que como protección de los no infectados. Cuando alguien dice que no lleva mascarilla porque no tiene miedo de contagiarse, ignora que son los demás quienes deben tener miedo de él. Usar mascarilla no es tanto una medida de protección personal como un acto de responsabilidad hacia otros.

En segundo lugar, recordemos: el 10% es el mínimo. Los autores insisten en que sus resultados no significan que la mascarilla solo reduzca los contagios en un 10%, sino que la reducción real es mayor o probablemente mucho mayor del 10%, ya que –lo dicho arriba– el diseño del estudio y el posible efecto de las variables de confusión así lo aseguran. Según los datos recogidos por los controladores, el uso de las mascarillas en las aldeas testadas aumentó de un 13% a un 42%, no de un 0% a un 100%. El impacto total con un uso universal de mascarillas que podría conseguirse con estrategias alternativas o un control más estricto podría ser varias veces mayor que nuestra estimación del 10 por ciento“, escriben los autores en su estudio.

Para terminar, hay un último dato interesante que se desprende del estudio, aunque debe tomarse con cierta precaución. De las 300 aldeas donde se testó la condición del uso de mascarilla, en 200 de ellas se distribuyeron las quirúrgicas, y de tela en las 100 restantes. Los resultados muestran que las de tela redujeron los casos en menor medida, un 5%, de modo que en realidad la reducción obtenida por las quirúrgicas es mayor del 10%. Pero en un artículo en The Conversation, la coautora del estudio Laura Kwong, de la Universidad de Berkeley, interpreta este resultado con precaución: “Debido al pequeño número de aldeas en las que promocionamos las mascarillas de tela, no pudimos distinguir si estas o las quirúrgicas fueron mejores en la reducción de la COVID-19“. La autora añade que una mascarilla de tela es mejor que nada, pero que probablemente es preferible ir a lo seguro con las quirúrgicas o las de alta filtración.

La distancia de dos metros no es suficiente para evitar el contagio de COVID-19 en interiores, y el tipo de ventilación influye

No puedo evitar una cierta sensación de déjà vu, ya que en este blog he hablado anteriormente del tema que traigo hoy, incluso probablemente con un título entre muy similar e idéntico. Pero cuando uno sigue presenciando a su alrededor un teatrillo de presuntas medidas de prevención del contagio de COVID-19 protagonizado por termómetros sin contacto –que solo benefician a quien los vende– y uso de productos desinfectantes a porrillo –ídem de ídem–, parece necesario volver una vez más, y todas las que hagan falta, sobre esta idea esencial: el virus está en el aire. El virus se vierte al aire. El virus se contrae por el aire. Pero mover, limpiar y recambiar el aire es algo que no queda muy vistoso para teatrillos. Porque el aire no se ve, al contrario que los felpudos desinfectantes y las pistolas presuntamente detectoras de fiebre.

Por ello, la publicación de cualquier nuevo estudio es siempre una buena ocasión para recordar lo que todos deberíamos llevar escrito en la mano para no olvidarlo: huir de los espacios cerrados mal ventilados, mucho más aún de aquellos donde la mascarilla no se usa de forma continua, por ejemplo los locales donde se consumen comidas y bebidas, pero también las tiendas cuyos trabajadores solo se cubren la nariz y la boca cuando entra algún cliente.

Pero ¿cómo sabemos si un recinto cerrado está bien o mal ventilado? ¿Cómo saben los propietarios de estos locales que no están exponiendo a sus clientes a un riesgo de contagio? ¿Cómo sabemos los clientes que los propietarios de estos locales no nos están exponiendo a un riesgo de contagio?

Rejilla de ventilación. Imagen de pixnio.

Rejilla de ventilación. Imagen de pixnio.

Naturalmente, hay normativas de ventilación y renovación del aire para esto. El problema es que las normativas son pre-cóvid. Y como ya he contado aquí según han señalado algunos expertos, lo que antes se consideraba una ventilación adecuada para mantener la calidad del aire en los recintos cerrados no es suficiente para garantizar la protección frente al contagio del coronavirus SARS-CoV-2. Pero como esto aún es ciencia en progreso, hoy más que nunca científicos, ingenieros y técnicos de distintas disciplinas están trabajando juntos para que realmente podamos sentarnos en un bar o un restaurante a comer y beber a gusto con la seguridad de que no vamos a tragarnos algo que no estaba en el menú.

El nuevo estudio en cuestión viene de la Penn State University y se ha publicado en la revista Sustainable Cities and Society. Los autores pertenecen al departamento de ingeniería arquitectónica de esta universidad, lo que ilustra cómo hoy expertos en materias distintas a la virología o la epidemiología están aplicando su conocimiento sobre las tripas y el acondicionamiento de los edificios a un campo que probablemente nunca imaginaron llegar a incluir en sus investigaciones, pero que puede beneficiarse mucho de su enfoque.

Los autores han estudiado cómo se transportan las partículas potencialmente portadoras del virus de la cóvid en el aire de las edificaciones con distintos sistemas de ventilación, teniendo en cuenta que los aerosoles de la respiración en el rango de entre 1 y 10 micras pueden acarrear el virus, según los estudios ya publicados, y cómo la distancia física influye en el riesgo de exposición a dichas partículas. Todo ello suponiendo que las personas que ocupan esos espacios no lleven mascarilla, y tanto si están hablando como si solo respiran.

La conclusión principal del estudio remacha lo ya descubierto por investigaciones anteriores: en un espacio interior con ventilación incorrecta, una distancia de dos metros no es segura; la distancia física no es una medida suficiente para prevenir el riesgo de contagio. Los resultados muestran que las partículas expulsadas por una persona que habla, potencialmente cargadas de virus si está infectada, entran en la zona de respiración de otra persona situada a dos metros de distancia en menos de un minuto.

Espero que me disculpen esta digresión algo escatológica, pero lo suficientemente potente como para fijar la idea. Imaginen una ventosidad; o sea, un pedo. Un día les expliqué a mis hijos que, cuando huelen uno, no están detectando algo a distancia, sino que en realidad están respirando, y por tanto introduciendo en su propio cuerpo a través de la nariz, partículas diminutas que acaban de salir directamente del esfínter anal del perpetrador. La explicación los dejó locos. Pero creo que sirve también en este caso para comprender que, en un recinto interior y mal ventilado, la distancia física es una ilusión; inspiramos lo que está espirando quien está en el mismo recinto que nosotros, aunque no lo notemos por el olor. En el exterior, en cambio, los pedos se los lleva el viento.

Pero aparte de esta conclusión general, que no hace sino insistir en lo ya descrito en otros estudios –y que justifica por qué algunos todavía seguimos evitando los locales cerrados–, los autores aportan otro detalle muy interesante que se refiere a la diferencia en el riesgo de contagio según el tipo de ventilación que existe dentro de un espacio cerrado. Porque tal vez podamos entrar en un local, ver las rejillas de ventilación, sentir cómo expulsan aire y quedarnos tranquilos pensando que no corremos riesgo.

Falsa sensación de seguridad, concluyen los autores, porque el tipo de ventilación también es importante. El estudio descubre que los sistemas que utilizan rejillas de entrada de aire cerca del suelo, de modo que el aire fresco sube y empuja el aire ya usado hacia un escape cerca del techo, no son eficaces para evitar el riesgo de contagio, ya que no impiden que el aire exhalado por alguien llegue a quienes están cerca de él. Según dicen los autores, este es el tipo de ventilación en la mayoría de las viviendas en EEUU.

Estos sistemas pueden causar una concentración de aerosoles virales siete veces mayor que los empleados sobre todo en los edificios comerciales y de oficinas, donde el aire fresco se introduce desde el techo. “Este resultado es sorprendente”, dice el director del estudio, Donghyun Rim, en un comunicado; “la probabilidad de infección por el aire podría ser mucho más alta en los entornos residenciales que en las oficinas”. Añaden que los ventiladores tradicionales y los purificadores de aire podrían reducir este riesgo. En este gráfico del estudio puede verse la diferencia de circulación de los aerosoles infecciosos con los dos tipos de ventilación:

La diferencia del transporte de aerosoles con un sistema de ventilación de suelo a techo y con uno de techo. Imagen de Donghyun Rim / Penn State.

La diferencia del transporte de aerosoles con un sistema de ventilación de suelo a techo y con uno de techo. Imagen de Donghyun Rim / Penn State.

Por último, los autores descubren que, cuando las personas situadas en un recinto interior solo respiran y no hablan, la inspiración de posibles aerosoles contaminados se reduce en un 84%. Lo cual deja en evidencia otro de los absurdos de las normativas actuales: se prescinde de la mascarilla en lugares donde se habla, como bares y restaurantes, y en cambio se obliga a su uso a rajatabla donde normalmente no se habla, como el transporte público, un cine o una biblioteca. Rim concluye que “las estrategias de control de la infección por el aire, como la distancia física, la ventilación y el uso de mascarillas, deben aplicarse conjuntamente para un control por capas”.

La reactivación de otro virus latente puede ser una causa de cóvid persistente

En el último año y medio largo el interés de los medios y del público se ha centrado en la mortalidad de la COVID-19, y la baja letalidad del virus ha sido esgrimida como un argumento por parte de los negacionistas. Pero si bien es lógico que la cuestión de vida o muerte sea la que más ha preocupado a los ciudadanos, en cambio hay otro problema que a más largo plazo va a suponer un brutal legado de la pandemia y una carga enorme para muchas personas y para la sociedad en conjunto: la llamada cóvid persistente o larga (Long Covid en inglés); secuelas de la enfermedad que perduran en las personas que han superado la infección y que pueden afectar gravemente a la capacidad física y mental.

Aunque esta particular vertiente de la pandemia ha quedado casi enterrada y oculta bajo las cifras de mortalidad, bajo el dilema de vivir o morir, hay otro contexto en el que cobra mayor importancia: pensemos, por ejemplo, en la diabetes, que puede tratarse y cuyos afectados pueden llevar una vida casi normal, pero que se considera un problema social sanitario de primer orden.

En cambio, la cóvid persistente aún no tiene tratamiento. No se conocen sus mecanismos concretos. Ni siquiera se sabe con certeza a cuántas personas afecta; las estimaciones varían salvajemente desde un 2% de los infectados hasta más de un 63% de los hospitalizados, e incluso el simple hecho de dar positivo en un test de cóvid aumenta el riesgo de padecer este extraño síndrome para el cual se han identificado más de 50 efectos diferentes, pero que con más frecuencia incluye fatiga, debilidad muscular, dolor de cabeza, dificultades para respirar y/o trastornos de atención. Muchas personas sin patologías previas, que solían llevar una vida sana y con gran actividad física, dicen que ahora cualquier pequeño esfuerzo les cuesta un triunfo. A menudo se habla de una especie de neblina mental que a muchos afectados les impide concentrarse y que afecta a su rendimiento en el trabajo.

Por todo ello, y fuera del radar de los medios, la cóvid persistente es uno de los campos que más atención de científicos y médicos está acaparando en esta fase de la pandemia. Sin embargo, todavía no hay resultados demasiado concluyentes, y ni siquiera se sabe con certeza hasta qué punto unos casos de cóvid persistente pueden ser comparables a otros.

Ahora, un nuevo estudio publicado en la revista Pathogens viene a aportar una posible pista interesante: al menos en ciertos casos, los efectos de la cóvid persistente podrían deberse no al propio coronavirus de la cóvid, sino a la reactivación que provoca de otro virus latente que infecta a la inmensa mayoría de los humanos: el virus de Epstein-Barr (EBV).

Fotografía al microscopio electrónico de dos partículas (redondas) del virus de Epstein-Barr. Imagen de Liza Gross / Wikipedia.

Fotografía al microscopio electrónico de dos partículas (redondas) del virus de Epstein-Barr. Imagen de Liza Gross / Wikipedia.

El EBV, un tipo de virus herpes (Gammaherpesvirus Humano 4), es uno de los virus más comunes de la humanidad: afecta a más del 90% de las personas. Y pese a todo, aún es mucho lo que se ignora sobre él. Muchos padres y madres se encuentran con él cuando reciben un diagnóstico de sus hijos adolescentes que dicen encontrarse cansados: mononucleosis infecciosa. Así dicho, el nombre puede sonar alarmante, pero la también conocida tradicionalmente como “enfermedad del beso” –porque el virus se transmite sobre todo por la saliva– se cura sola en poco tiempo y no tiene mayores consecuencias. Sin embargo, la parte más desconocida del EBV es su posible relación con otras enfermedades, como cánceres, trastornos autoinmunes y otras. Pero, en general, la mayoría de las personas suelen contraer el virus durante la infancia o la adolescencia sin síntomas aparentes.

Pero eso sí, el EBV es un compañero de por vida. Una vez superada la infección inicial, el virus queda latente en los linfocitos B, las células que producen los anticuerpos, pero puede reactivarse de forma ocasional o periódica. Y curiosamente, esta reactivación produce algunos síntomas parecidos a los de la cóvid persistente: Observamos que muchos síntomas atribuidos a la cóvid persistente son los mismos, o muy similares, que aquellos que se han asociado con la reactivación del EBV“, escriben los autores del nuevo estudio. Lo cual les llevó a preguntarse: ¿sería posible que la reactivación del EBV esté detrás de esta cóvid larga?

Para testar su hipótesis, los autores examinaron a un pequeño grupo de pacientes, 185 en total. De estos, 56 mostraban síntomas de cóvid persistente, un 30% (interesa destacar que 4 de estos 56 pasaron la infección sin síntomas; es decir, fueron pacientes asintomáticos de cóvid, pero sin embargo después desarrollaron cóvid persistente). Aplicando un kit de test clínicos para analizar la actividad del EBV, los investigadores encontraron que un 67% de los pacientes de cóvid persistente mostraban reactivación de este virus, frente a solo un 10% en los controles. Estos datos se repitieron en dos grupos diferentes de pacientes a distintos tiempos después del diagnóstico de infección por cóvid, menos de tres meses o más de tres meses.

Aunque es un estudio pequeño, no es la primera vez que se observa una reactivación del EBV en los pacientes de cóvid. Los autores mencionan otros estudios previos que han detectado reactivación del EBV en los enfermos de cóvid, con mayor frecuencia a mayor gravedad, desde un 55% de los hospitalizados a un 95% de los pacientes de UCI. Algunos síntomas concretos de la cóvid, como los cutáneos –por ejemplo, los sarpullidos en la piel y en los dedos de los pies–, se han asociado previamente a la reactivación del EBV. Este es quizá el primer estudio, o al menos uno de los primeros, que asocia dicha reactivación también a la cóvid persistente.

Y aunque no se establece un vínculo causal claro entre la cóvid y la reactivación del EBV, se sabe que este virus puede despertar de su latencia por distintos estímulos de estrés al organismo, lo que incluye otras infecciones. Por todo ello, concluyen los autores, merece la pena considerar que una porción de los síntomas de cóvid persistente pueden ser el resultado de una reactivación del EBV inducida por la inflamación asociada a la COVID-19“.

La mala noticia es que el EBV no tiene tratamiento específico, ni vacuna, a pesar de que se describió en los años 60. Tradicionalmente se ha considerado la infección por EBV un problema menor, a lo que se une la complejidad de este virus. Pero el interés por su patología ha crecido a medida que se han ido detectando posibles asociaciones con otras enfermedades más graves a largo plazo.

Si además el EBV llegara a confirmarse como un implicado en los daños que provoca la cóvid, sería de esperar que más investigaciones se volcaran en este virus. Como escriben los autores del nuevo estudio, conocer las asociaciones entre el SARS-CoV-2 y la reactivación del EBV abre nuevas oportunidades para el diagnóstico y los posibles tratamientos de la cóvid persistente“.

La población vacunada, nuestra nueva burbuja que las autoridades de salud pública deben proteger

Observo a mi alrededor que en Madrid, donde actualmente no se aplica ninguna medida de restricción contra la pandemia de COVID-19, hemos regresado a una vida casi completamente normal, prepandémica: entramos, salimos, nos reunimos con quien, donde, cuando y como queremos, sin tomar absolutamente ninguna precaución, ya que las mascarillas solo se utilizan caminando por la calle –donde no son necesarias– y en entornos distintos a cualquier situación de ocio, como el transporte público o el trabajo.

Esto es algo que todos hemos anhelado, y que sería estupendo si hubiésemos superado ya la fase epidémica para entrar en la fase endémica, aquella en la que, si las apuestas de muchos científicos aciertan, el virus permanecerá entre nosotros pero guardando un ritmo lineal de infección, tal vez con picos epidémicos estacionales (ver, por ejemplo, este reciente análisis en Nature; de los tres posibles escenarios futuros contemplados, ninguno asume la eliminación del virus, siendo la previsión más optimista que logremos convivir con él soportando una carga de mortalidad inferior a la de la gripe).

Pero por desgracia, aún no es así. Como conté aquí, al menos un país, Singapur, ya ha manifestado públicamente que está esbozando su plan para la postpandemia, sin medidas de restricción ni recuentos diarios de cifras, pero que esta utopía –cuando vivíamos así no sabíamos que lo era– solo se hará realidad cuando se alcancen los objetivos de vacunación.

Vacunación de COVID-19 en EEUU. Imagen de U.S. Secretary of Defense / Wikipedia.

Vacunación de COVID-19 en EEUU. Imagen de U.S. Secretary of Defense / Wikipedia.

Y naturalmente, a nadie se le escapa que de eso se trata: vacunación. En nuestra vida cotidiana, en la práctica, se diría que muchos estamos asumiendo que ya el riesgo es menor porque estamos vacunados. Pero tal vez olvidemos que la inmensa mayoría de la población menor de 40 años aún no lo está. Y si somos conscientes de que debemos proteger a quienes todavía no han tenido esa oportunidad –en el caso de Madrid, básicamente los menores de 25, ya que la vacunación de los mayores de 16 se abrió en falso durante unas horas para luego cerrarse–, en cambio quizá no siempre seamos tan conscientes de que también entre las franjas de mayor edad hay personas que no están vacunadas porque han rechazado hacerlo.

Por suerte y como han mostrado las encuestas, nuestro país es uno de los que destacan por confianza en las vacunas, frente a otras naciones más tradicionalmente permeadas por las corrientes antivacunas como EEUU o Francia. Pero incluso en el ansiado día en el que se alcance la cuota necesaria de vacunación de la población (que NO es el 70%), continuará habiendo entre nosotros personas que han rechazado vacunarse.

Y recordemos: primero, la vacuna no es un condón, sino una respuesta contra una infección, por lo que no impide infectarse (aunque sí reduce la transmisión en más de un 80%, variante Delta aparte); segundo, todas las vacunas fallan en un pequeño porcentaje de personas que no desarrollan inmunidad, y que están protegidas no por su propia vacunación, sino por la de quienes les rodean, como también es esto lo que protege a quienes no pueden vacunarse por motivos médicos. Dado que este pequeño porcentaje a escala poblacional se traduce en cientos de miles, esto explica por qué en un brote epidémico con una gran parte de la población vacunada, pero sin inmunidad grupal, aún puede haber una transmisión exponencial (número de reproducción mayor que 1) que lleve a miles de personas vacunadas a los hospitales (sobre todo cuando las personas vacunadas tienden con más facilidad a abandonar las precauciones). Una vez alcanzada la inmunidad grupal real (no por porcentaje de población vacunada, sino inmune), los contagios proseguirán, pero con una tasa lineal descendente. Este es el motivo por el que normalmente no enfermamos de los endemismos contra los cuales estamos vacunados, incluso si no somos inmunes. Y este es el motivo por el que las personas que no se vacunan perjudican a toda la población.

Pero parece casi inevitable que vayamos a compartir espacios con personas que no estarán vacunadas porque no quieren vacunarse. Y aunque en nuestro entorno personal y familiar podamos controlarlo y tomar las medidas necesarias para protegernos del riesgo que suponen estas personas, en cambio no podremos hacerlo en el trabajo, en los espacios públicos, en nuestros lugares de ocio, o ni siquiera en la consulta del médico (no es un secreto que también hay profesionales sanitarios antivacunas; ni siquiera los médicos son todos científicos).

La semana pasada, dos investigadores del Leonard D. Schaeffer Center for Health Policy & Economics, un centro dependiente de la Universidad del Sur de California, publicaban un informe en el que analizan cómo el requisito de vacunación obligatoria se está extendiendo por instituciones y empresas de EEUU, y cómo esta medida está contribuyendo a contener la expansión del virus.

Así, según los autores, más de 500 campus de universidades de EEUU ya exigen prueba de vacunación a sus alumnos y a su personal, lo mismo que organizaciones sanitarias con decenas de miles de empleados. Grandes compañías como la aerolínea Delta ya no contratan a nadie sin certificado de vacunación. Otras, como los hipermercados Costco, Walmart o Target, no llegan a tanto, pero exigen conocer el estatus de vacunación de sus empleados para aplicarles distintas normas: los vacunados pueden prescindir de la mascarilla; los no vacunados, no. Los autores del informe añaden que entre los espacios de propiedad privada y uso público, como estadios, auditorios, gimnasios, restaurantes y otros locales de ocio, se está extendiendo la medida de separar secciones para clientes vacunados y no vacunados.

Los autores apuntan una interesante reflexión: la separación entre las personas vacunadas y las no vacunadas está naciendo de la iniciativa del sector privado, combinada con la demanda de los propios clientes y consumidores. Pero si este empuje está consiguiendo avanzar incluso en estados con bajos porcentajes de vacunación, donde a menudo las propias autoridades tienen una inclinación hacia el negacionismo, en cambio es urgente, dicen, que los gobiernos federal, estatales y locales se impliquen y tomen parte activa en la regulación de la obligatoriedad de vacunación.Una fuerte alianza entre gobiernos y sector privado podría impulsar los requisitos de vacunación, proteger a las comunidades y reducir disparidades en la carga de la enfermedad“, dice la coautora del informe Karen Mulligan.

Sin embargo, el actual presidente Joe Biden ya ha declarado anteriormente que no está en sus planes imponer mandatos de vacunación obligatoria. En nuestro entorno más cercano vemos que tampoco parece existir la voluntad de las autoridades de regular la obligatoriedad de la vacunación, aunque en algunos países europeos y en algunas comunidades autónomas están empezando a regularse limitaciones para las personas no vacunadas.

En España, estamentos jurídicos y políticos han rechazado la vacunación obligatoria. Según el presidente del gobierno de Canarias, “no puede obligarse a la vacunación porque es un derecho individual”. En EEUU, poseer armas y portarlas es un derecho individual. En varios países del mundo, conducir borracho es un derecho individual. En otros, que un marido pegue o viole a su esposa es un derecho individual. No hace tanto tiempo, en España una mujer casada no podía abrirse una cuenta en el banco, tramitar un pasaporte o salir del país sin la autorización de su marido. No hace tanto tiempo, fumar en cualquier lugar público cerrado era un derecho individual.

Lo que es o no es un derecho cambia con el tiempo y según los lugares de acuerdo a la mentalidad social. Y en una sociedad avanzada y civilizada, no puede permitirse que algunas personas estén poniendo en peligro a otras rechazando la vacunación. Algunos llevamos años defendiendo que las mal llamadas “vacunas obligatorias” en los niños deberían ser realmente obligatorias. Y esta pandemia es un ejemplo trágicamente ilustrativo de que rechazar la vacunación no puede continuar siendo un derecho individual.

La idea de las burbujas, a la que nos hemos acostumbrado durante la pandemia, ha cambiado, y este cambio debe llevarse a la práctica. Ahora nuestra burbuja son las personas vacunadas. Y a quienes queremos fuera de nuestra burbuja es a las personas que rechazan vacunarse, dado que, una vez que toda la población diana tenga acceso a las vacunas, estaremos más cerca de alcanzar la inmunidad grupal si el porcentaje minoritario de población no inmune corresponde únicamente a las personas vacunadas sin inmunidad.

Pero dado que nadie lleva escrito en la cara si está vacunado o no, y dado que es extremadamente improbable que las personas no vacunadas decidan voluntariamente seguir utilizando mascarilla para no contagiar a otros cuando ya no sea obligatorio llevarla, es necesario que existan mecanismos para salvaguardar a la población vacunada de quienes no lo están. Y estos mecanismos no pueden depender de la iniciativa privada de los propietarios de negocios, empresas y locales, cuando existen autoridades cuya función es proteger nuestro derecho a la salud pública.

La retirada de las mascarillas al aire libre y la “quinta ola”

Con la reciente entrada en vigor de la opción de no llevar mascarilla en espacios abiertos donde no haya aglomeraciones y puedan mantenerse las distancias, se ha instalado una absurda contradicción. Uno pasea por la calle y comprueba que la inmensa mayoría de la gente sigue caminando con la mascarilla puesta. Pero a continuación uno pasa junto a una hilera de terrazas y descubre que absolutamente nadie la lleva, tampoco quienes en ese momento no están consumiendo. Es decir, precisamente allí donde hay varias personas congregadas en poco espacio en torno a una mesa, hablando en voz alta y riendo, respirando unos el aire expulsado por los otros durante un largo rato, nadie lleva mascarilla, y en cambio se la ponen para caminar donde hay movimiento, la gente no se agolpa y el aire libre circula y se diluye. “No sé dónde he podido contagiarme”, escuchamos a menudo.

Personalmente, no he pisado el interior de un bar o restaurante desde que comenzó la pandemia, salvo para ir al baño, lo que no se me ocurriría hacer sin mascarilla. Pero no tiene sentido permanecer durante una o dos horas en el interior de un local, consumiendo sin mascarilla, y ponérsela para ir al baño un par de minutos. El tiempo de exposición es una variable importante en el riesgo de contagio, pero para una persona en el interior de un local mal ventilado pesa mucho más el tiempo que está sentada a la mesa que el que tarda en ir al baño. Recordemos que en locales cerrados y mal ventilados no hay una distancia segura; con la transmisión por aerosoles, el concepto de distancia de seguridad solo es aplicable con una adecuada ventilación.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

La percepción del riesgo es subjetiva. Todos aceptamos nuestro nivel de riesgo en todos los ámbitos de la vida, y lo que para unos es asumible para otros puede ser una locura. Lo que no podemos hacer es obligar a los demás a que asuman nuestro riesgo, y de ahí las medidas de salud pública: no podemos fumar en interiores porque no es un riesgo personal, sino colectivo.

Sobre la percepción subjetiva del riesgo de la COVID-19, los sociólogos Wanyun Shao y Feng Hao, de las universidades de Alabama y del Sur de Florida, acaban de publicar un artículo en The Conversation en el que resumen las interesantes conclusiones de varios estudios que han publicado a lo largo del año y medio de pandemia. En EEUU, los votantes republicanos más afectos al expresidente Donald Trump tienen una menor percepción del riesgo de COVID-19 y son los más contrarios a las medidas de mitigación, incluyendo las mascarillas, lo contrario que los demócratas más partidarios del actual presidente Joe Biden. Estos resultados no son sorprendentes, y también en nuestro país hemos observado cómo los ciudadanos políticamente más polarizados han apoyado las medidas defendidas por los suyos.

Pero, además, los dos investigadores añaden otras conclusiones interesantes: las personas con mayor sentido de comunidad y más confianza en otros tienden a apoyar las medidas de mitigación, al contrario que los más indivualistas. Los que podríamos calificar como más negacionistas no suelen cambiar de opinión al contraer la enfermedad, pero en cambio esto sí influye sobre aquellas personas de su círculo –no el más estrecho, dicen los autores, sino más bien el de compañeros de trabajo y conocidos– que antes podían tener dudas. Las encuestas de los dos investigadores revelan además que los habitantes de zonas donde la actividad económica se ha recuperado hacia la casi normalidad tienden más a minimizar los riesgos de la pandemia, algo que también hemos observado aquí, por ejemplo en la Comunidad de Madrid. El resumen de todo esto es el ya dicho, y que subrayan los autores de estos estudios: la percepción del riesgo es subjetiva, influida por múltiples factores.

Con las mascarillas, un argumento de quienes defienden la vuelta a la obligatoriedad en toda circunstancia es ese riesgo colectivo que nace de la opción individual de no llevarla. Es un argumento razonable, y la decisión podría ser discutible, al menos si por coherencia se aplicara el mismo razonamiento a las vacunas. Pero no se hace: se considera que existe un libre derecho a no vacunarse, cuando esta decisión impone también un riesgo colectivo que algunos no queremos asumir. El presunto derecho de una persona a no vacunarse entra en conflicto con mi derecho a evitar el riesgo del contacto con personas no vacunadas, con las que puedo encontrarme en cualquier lugar sin saberlo. Y aunque en todo el mundo aún existen serias reticencias a regular la obligatoriedad general de la vacunación, en ciertos lugares –como comentaremos otro día– ya están comenzando a imponerse requerimientos particulares de vacunación que, esperemos, pronto se extiendan a otros países y regiones.

Pero si la percepción del riesgo es subjetiva, el propio riesgo no lo es. A lo largo de la pandemia se han publicado probablemente cientos de estudios que han calculado el riesgo de contagio en innumerables situaciones y circunstancias. De la agregación de muchos de estos estudios nació la recomendación de imponer el uso de la mascarilla, ya que la conclusión general de dichos estudios es que, si bien la mascarilla no elimina el riesgo de contagio, generalmente puede reducirlo en cierta medida si se utiliza de forma adecuada y allí donde se debe.

Este consenso en torno al hecho de que es mejor llevar mascarilla que no llevarla surgió de una combinación de estudios experimentales (en laboratorio), observacionales (correlacionando datos poblacionales del mundo real) y algunos clínicos (ensayos controlados). Conviene siempre recordar que los resultados no han sido unánimes; hay gran variabilidad entre los estudios, y también los hay que no han encontrado ningún beneficio en el uso de la mascarilla. Pero tomados en su conjunto, la dirección a la que apuntan es que la mascarilla aminora el riesgo de contagio.

Pero la gran mayoría de los estudios, o se han hecho en condiciones controladas y por lo tanto en interiores, o no tienen la suficiente calidad de prueba como para extraer resultados fiables específicos sobre el uso de la mascarilla exclusivamente en exteriores. O dicho de otro modo,  aún no hay ciencia sólida y contundente que apoye el uso o el no uso de la mascarilla al aire libre. Hace muchos meses oímos que había ciertos ensayos clínicos en marcha, pero parecen retrasarse más de lo previsto.

Sí es cierto, como vengo contando desde el comienzo de la pandemia, que ciertos estudios han comparado el riesgo de contagio en interiores y exteriores, y han llegado a la conclusión común de que el segundo es mucho menor que el primero. Pero en estos estudios no se ha incluido el factor de la mascarilla, y por lo tanto no se sabe en qué medida aporta una protección valiosa en comparación, por ejemplo, con su uso en interiores, o con la enorme reducción de riesgo que conlleva trasladar una reunión de personas del interior al exterior.

Así, cuando incluso en los propios telediarios más serios se dice que “ni los propios expertos se ponen de acuerdo en si debe usarse mascarilla al aire libre”, se está desperdiciando una oportunidad estupenda para contar las cosas bien y, de paso, hacer algo de pedagogía científica: la frase correcta es “la ciencia aún no tiene conclusiones sólidas al respecto”. Y la pedagogía consiste en explicar que la palabra de un experto, aunque por supuesto vale mucho más que la de un no experto, solo es ciencia cuando lo es, es decir, cuando no opina lo que le parece, sino que se limita a transmitir los resultados de los estudios científicos. Y en este caso, no los hay.

Unos meses atrás, la revista BMJ (antiguo British Medical Journal) entraba en el debate sobre el uso de las mascarillas en exteriores con un editorial, un artículo de opinión (de una de las directoras de la revista, cuyo marido falleció por COVID-19), un reportaje sobre la transmisión aérea del coronavirus SARS-CoV-2 y un cara a cara de opiniones: tres a favor del uso de las mascarillas al aire libre, tres en contra. Entre las primeras predominaban los clínicos de salud pública, mientras que las segundas estaban más representadas por la virología y la epidemiología.

Como ya comenté aquí hace unas semanas, hay una diferencia de enfoques entre la salud pública/medicina preventiva y la epidemiología/inmunología/virología. La primera tiene la función y la obligación de velar por la prevención sanitaria incluso si a veces necesita apartarse de la medicina basada en evidencias para abusar del principio de precaución. En cambio, la segunda debería ceñirse siempre a la evidencia científica, y abstenerse cuando no la hay.

En otras palabras: es natural que los especialistas en medicina preventiva y salud pública recomienden que continuemos utilizando la mascarilla al aire libre, y aconsejen su obligatoriedad. Pero no tiene nada de raro que, en cambio, no pocos epidemiólogos, inmunólogos y virólogos estén subrayando que no existe evidencia para justificar esta medida. La clave es que los expertos pueden serlo en distintas materias que aplican distintos enfoques. Es algo tan sencillo de entender como que un entrenador de baloncesto no tiene por qué ser una autoridad en fútbol, ni viceversa.

Así pues, ¿a quiénes hacemos caso? ¿Qué postura debe primar? Esta parecería la pregunta razonable. Pero, en realidad, lleva implícita la respuesta. Porque el mismo hecho de que exista la duda se debe a que no hay evidencia científica que justifique la imposición general de la mascarilla al aire libre en todo lugar y circunstancia. Si existe alguna evidencia científica relacionada con esto, es la de que el riesgo de contagio al aire libre solo existe cuando hay proximidad física entre personas que no están en movimiento durante un tiempo suficiente, sobre todo si se habla alto y se ríe. Por ejemplo, en las terrazas.

Pero el consumo de bebida y comida es incompatible con la mascarilla. Y a menos que se quiera cerrar las terrazas (de los interiores, ya ni hablemos), y cuando recientemente se abrió por completo la sociedad para regresar a la vida casi exactamente igual que antes de la pandemia (y en algunas comunidades continúa siendo así), centrar ahora la discusión en las mascarillas al aire libre o culpar a esto del actual pico de contagios puede calificarse como cortina de humo, distracción, o como se quiera. Pero, sobre todo, no es ciencia. Y si se pretende que lo es, entonces es pseudociencia.

Para terminar, conviene recordar, como caso de ejemplo de una de las autoridades sanitarias más prestigiosas del mundo, que el pasado 13 de mayo el Centro para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC) retiró la recomendación de usar mascarillas incluso en interiores para las personas vacunadas. Allí todavía prima un mensaje nacido de los estudios científicos y que aquí se ha diluido u olvidado, y es que la mascarilla protege sobre todo a otros de quien la lleva, por lo que a las personas vacunadas, cuyo riesgo de contagiar a otras es muy bajo, se les permite no utilizar mascarilla en interiores. Desde el 1 de mayo, el CDC tampoco monitoriza los casos de infección entre personas vacunadas a menos que requieran hospitalización.

Por qué la incidencia acumulada no es un reflejo fiel de la evolución de la pandemia de COVID-19, y qué hacen los científicos para mejorarlo

Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, los científicos han discutido sobre un aspecto crucial: ¿cómo encontrar un indicador que ofrezca una imagen fiel de la evolución de la epidemia? Por supuesto que los epidemiólogos, profesionales acostumbrados a manejar datos estadísticos y, sobre todo, a saber cómo mirarlos, tienen sus técnicas contrastadas y fiables que hasta ahora venían funcionando adecuadamente.

Pero esta pandemia es un caso único en la historia. No por el hecho de la pandemia en sí, de las cuales la humanidad ha sufrido muchas, sino por otros motivos. Una pandemia en la era de internet, las redes sociales, la información global al segundo y la desinformación global al segundo, y además todo ello con un patógeno que circula oculto en la población de modo que, sin vacunas, hay cinco veces más contagiados asintomáticos que sintomáticos, por lo que existe una proporción mayoritaria de personas contagiadas que no saben que lo están o lo han estado. Dado que las vacunas reducen drásticamente la infección productiva en los tejidos diana del virus y por lo tanto disminuyen la transmisión, es de suponer que esta proporción entre asintomáticos y sintomáticos vacunados es aún mucho mayor, aunque aún no hay datos concretos.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Y ¿por qué todo esto es importante? En un primer nivel más básico, los epidemiólogos tienen un recuento de casos totales. Esto ha servido para monitorizar el progreso de la situación en anteriores epidemias a una escala mucho más pequeña, con brotes localizados, con patógenos que causan síntomas a la gran mayoría o a la totalidad de las personas infectadas, y cuando solo las personas con dichos síntomas son transmisoras.

El recuento de casos totales y de muertes totales es necesario para saber cuál es el balance final de la pandemia, y si se quiere comparar cómo ha sido en unos lugares respecto a otros, y cómo lo ha hecho nuestro país o nuestra región con respecto a otros países o regiones. Pero recordemos, cuando se habla de casos totales, en realidad no son casos totales, sino casos detectados, un número mucho menor que el anterior, dado que generalmente y salvo en algún cribado esporádico, el testado no es aleatorio, sino solicitado por las propias personas testadas. Si en todos los lugares del mundo el testado fuera el mismo (tipos de test, estrategias de testado, disponibilidad, etc.), simplemente se trataría de aplicar factores de conversión, dado que las cifras de unos y otros lugares serían comparables. Pero no es el caso.

Además, incluso sin esta limitación, el recuento de casos totales ofrecería un balance final, pero no un indicador dinámico que pueda evaluar cómo está evolucionando la epidemia en un lugar concreto en un momento determinado.

Para esto último, tradicionalmente los epidemiólogos han utilizado indicadores como la prevalencia o la incidencia acumulada. La primera ofrece una foto fija, en términos proporcionales de población infectada. Como en una película de las clásicas de celuloide, viendo sucesivos fotogramas puede obtenerse una idea del desarrollo de la trama. La prevalencia en movimiento da lugar a la incidencia, o cuántas personas adquieren la enfermedad durante un periodo determinado. Al avanzar estos periodos, se proyecta la película de la epidemia.

Este último, en su forma concreta de número de casos acumulados durante un periodo concreto (7 o 14 días) en un volumen de población determinado (normalmente, 100.000 habitantes) ha sido el indicador estrella de esta pandemia, el que principalmente las autoridades han transmitido a los medios y al público (aparte, por supuesto, del número de muertes) y el que se ha utilizado para poner o levantar medidas y restricciones. Y así, la población se ha acostumbrado a guiar su visión de cómo está evolucionando la epidemia en su ciudad, región o país de acuerdo a estas cifras.

Pero a lo largo de la pandemia, a las páginas de las revistas científicas han ido saltando comentarios de epidemiólogos que reflexionan sobre las carencias de esta especie de sistema universal de medición en el caso concreto de la pandemia que tenemos entre manos. Algunas de estas carencias ya se han mencionado: hay muchas más personas que tienen o han tenido el virus sin saberlo de las que saben que lo tienen o lo han tenido. Que los asintomáticos lleguen a estar enterados de su infección depende de múltiples circunstancias que varían en cada lugar, donde la disponibilidad de test no es la misma, ni el tipo de test (distintas marcas tienen diferentes tasas de falsos positivos y negativos), ni las estrategias de testado aplicadas por las autoridades, ni el rastreo de casos, o ni siquiera la propensión de cada persona a hacerse un test cuando nota algún síntoma o cuando conoce que ha estado en contacto con un positivo.

Incluso se ha advertido de que los propios indicadores de incidencia acumulada pueden convertirse en profecías autocumplidas: las autoridades y los medios informan de un aumento en la incidencia acumulada. Crece el nivel de alarma entre la población, y aumenta el número de personas que solicitan un test. Consecuencia: ascienden los positivos, y por lo tanto la incidencia acumulada. Y al revés.

Por no hablar del impacto del cambio en las estrategias de testado en un mismo lugar a lo largo del tiempo, o del cambio en los tipos de test utilizados o en su disponibilidad; por ejemplo, no es lo mismo si los test son gratuitos o tienen un coste, o en qué casos son gratuitos o no lo son, o si están disponibles en las farmacias sin prescripción médica o si solo se realizan en los centros sanitarios previa petición de cita, desplazamiento al centro y un largo tiempo de espera.

O por no hablar de cómo los casos sonados de brotes impulsan acciones concretas de testado masivo que llevan a aumentar la incidencia acumulada, y que podrían haber pasado completamente inadvertidos solo con que el número de casos sintomáticos hubiese sido lo suficientemente pequeño como para no llamar la atención, o incluso si se hubieran producido en unas circunstancias que no estuvieran tanto bajo el punto de mira de la opinión pública. Un ejemplo: los famosos viajes de fin de curso y otras reuniones de personas jóvenes.

Los epidemiólogos son perfectamente conscientes de todas estas limitaciones, y de la imposibilidad de controlarlas mediante factores de corrección universales. Y de sus curiosas implicaciones: por ejemplo, como ya conté aquí, un estudio encontró que el pico de transmisión (no de casos reportados y contabilizados) de la primera oleada en España en marzo de 2020 comenzó a descender unos cinco días antes de que se tomaran las primeras medidas contra la pandemia, y unos 10 días antes del confinamiento general. Ante este extraño resultado, contrario a lo intuitivo, los autores apuntaban posibles explicaciones relacionadas precisamente con las actitudes subjetivas de la población y con la evolución del testado.

Pero si los epidemiólogos son conscientes de todo esto, el problema es que son tantas las variables implicadas que no es fácil encontrar algo mejor, otro tipo de indicador que realmente refleje de forma más fiel cómo evoluciona la pandemia, cuál es la situación en un momento concreto y que además permita comparaciones en el espacio y en el tiempo.

Lo cual no quiere decir que no los estén buscando. Por ejemplo, un indicador que parece contar con el apoyo de numerosos expertos es la detección de los niveles del coronavirus en las aguas residuales. Varios epidemiólogos lo han destacado como un indicador más fiable que la incidencia acumulada para reflejar la evolución de la pandemia de COVID-19 en distintos lugares. Pero aunque este valor se está monitorizando en España y otros países, en cambio su difusión es mínima o nula, mientras prosigue obsesivamente la información diaria sobre el número de casos y el uso de esta cifra para tomar medidas.

El nivel de virus en las aguas residuales tiene aquello que los investigadores buscan: un valor representativo poblacional que puede medirse de forma consistente a lo largo del tiempo y sin verse afectado por los vaivenes en el testado, las tendencias sociales o las actitudes subjetivas de las personas. En resumen, lo que se hace en este caso es medir un proxy de la carga viral real en la población.

Ahora, un estudio publicado en Science por investigadores de Harvard —entre ellos, Marc Lipsitch, una de las voces más autorizadas durante la pandemia— aporta un nuevo indicador basado en la misma idea de monitorizar la evolución de la carga viral real en la población, pero a partir de los datos de los testados por PCR.Los actuales enfoques de monitorización de la epidemia se basan en recuentos de casos, tasas de positividad de test y registros de muertes o de hospitalizaciones“, escriben los autores. “Sin embargo, estas métricas proporcionan un dibujo limitado y a menudo sesgado como resultado de los condicionamientos en el testado, muestreos no representativos y retrasos en el reporte“.

Antes de explicarlo, es necesario entender un concepto: el Cycle Threshold (Ct), o umbral de ciclos. Aunque el público esté acostumbrado a que una PCR es un test binario, que da un resultado positivo o negativo, en realidad no es así como funciona. La PCR, recordemos, es una técnica que trata de amplificar una secuencia genética concreta —del virus, en este caso— presente en una muestra como forma de detectar su presencia, lo cual se hace encadenando sucesivos ciclos de amplificación.

Pero las PCR aplicadas en el testado del virus son cuantitativas; no dan un resultado final, sino que van midiendo la eventual aparición de los fragmentos amplificados correspondientes al genoma del virus a lo largo de esos ciclos sucesivos. Como el sistema introduce errores, si el número de ciclos es excesivamente grande puede aparecer una señal que en realidad es un falso positivo. Por ello, hay que establecer un corte en un número determinado de ciclos; las muestras que rindan una señal por debajo de ese umbral de ciclos se cuentan como positivas, mientras que todo lo que esté por encima de ese corte se considera negativo.

Pero la información sobre el Ct de una muestra es importante, porque se corresponde con la carga viral que tiene dicha muestra: a menor Ct, mayor carga viral. Cuando una PCR se hace de forma más temprana después de la infección, lo habitual es que la carga viral sea mayor, y por lo tanto que el Ct sea más bajo. Así, el Ct da una medida probabilística del tiempo transcurrido desde la infección en los pacientes positivos.

Lo que proponen los autores del estudio es recopilar los valores de Ct en un muestreo aleatorio de población positiva en condiciones uniformes y reproducibles, repetido periódicamente a lo largo del tiempo. Las simulaciones que presentan en el estudio muestran cómo la incidencia acumulada o el recuento de casos puntuales pueden ofrecer la apariencia de que la epidemia está arreciando, cuando en realidad el análisis de los valores agregados de Ct en la población revela que el brote está en retroceso.Una epidemia creciente necesariamente tendrá una alta proporción de individuos recientemente infectados con alta carga viral, mientras que una epidemia en declive tendrá más individuos con infecciones más antiguas y por lo tanto cargas virales menores“, escriben los autores.

Así, esta medida de los valores de Ct revela lo que realmente está ocurriendo en la calle, dado que se corresponde con el cálculo del número de reproducción dinámico del virus (Rt), o a cuántas personas como media está contagiando cada infectado en una fase concreta; si el Rt es alto, incluso con una incidencia acumulada baja, la epidemia está en crecimiento. Y por el contrario, aunque la incidencia acumulada sea alta, un Rt bajo indica que el brote está en retroceso.

La principal ventaja del sistema es evidente y muy convincente: permite conocer el estado y la evolución de la epidemia en una población sin depender del número de casos detectados o totales reales, ni de si hay más o menos diferencia entre estas dos cifras, y con independencia de cuáles sean las estrategias de testado, la disponibilidad de test, las condiciones en las que se facilitan, la decisión de las personas de solicitar un test o cualquier otra variable relacionada con el testado. Basta con hacer PCR de forma aleatoria a un número concreto de muestras positivas, y el método es válido incluso para un número pequeño, aunque mejor cuanto mayor sea la muestra.

Naturalmente, el método propuesto tiene también ciertas limitaciones técnicas que los autores repasan, y alguna no técnica que no repasan. Entre las primeras, la más obvia es la diferencia de protocolos y sistemas de qPCR (en tiempo real o cuantitativa) entre distintos laboratorios, lo que también podría introducir sesgos. Entre las segundas, por ejemplo, para obtener resultados consistentes y comparables se requerirían una planificación y una coordinación que, como desgraciadamente sabemos, no suelen producirse.

Pero un sistema como el propuesto por los autores, sustituyendo al actual recuento de casos y la incidencia acumulada —para cuyo abandono existen además otros argumentos aparte del más evidente, y es que pierde sentido a medida que aumentan las vacunaciones—, ayudaría a tomar las medidas efectivas en cada momento, las que de verdad van a funcionar, en lugar de los palos de ciego que habitualmente están dando las autoridades con sus ideas y venidas de restricciones, autorizadas o denegadas por jueces que se erigen de este modo en las verdaderas autoridades sanitarias sin tener el criterio necesario para ello. Naturalmente, esto último no son palabras de los autores del estudio; ellos se limitan a decir que el sistema permitiría una “mejor planificación epidémica y medidas epidemiológicas mejor dirigidas“.

No todo está en el virus: unos 40 genes pueden influir en la gravedad de la COVID-19

Uno de los aspectos de la pandemia de COVID-19 que más han inquietado al público es la sensación de una macabra lotería; que, dejando aparte el conocido riesgo mayor en las personas de más edad y en ciertos enfermos crónicos, y más en los hombres respecto a las mujeres, la diferencia entre dos desenlaces tan extremos y dramáticamente distintos como la infección asintomática y la muerte es una cuestión de suerte. Y que si bien a la mayoría de la población de bajo riesgo le sale un número más próximo a lo primero que a lo segundo, hay un cierto número de papeletas fatídicas que pueden tocarle a cualquiera.

Naturalmente, no es una lotería, ni el resultado depende del azar. El problema es que para conocer cuáles son los factores que condicionan las diferencias en la gravedad de la infección entre unas personas y otras, hasta el punto de posibilitar un cierto nivel de predicción, hace falta mucha ciencia.

Algunos de estos factores pueden depender del propio virus: la dosis recibida, la vía de entrada de la infección, o por supuesto la variante concreta de las miles y miles que circulan entre la población, más allá de las cuatro o cinco más preocupantes y extendidas que suelen aparecer en los medios. O incluso la posibilidad de que una persona contraiga dos variantes diferentes al mismo tiempo, como ya se ha reportado.

Por desgracia, también se ha demostrado a lo largo de la pandemia que los factores socioeconómicos pueden determinar que una persona viva o muera. En España no se ha hablado apenas de esto porque nuestra sanidad pública es supuestamente universal, y porque en general no existen guetos de minorías étnicas de forma tan marcada como en otros países. Pero en los países donde hay distritos étnicos desfavorecidos, y donde la sanidad es para quien pueda pagarla, las diferencias en gravedad y mortalidad de la pandemia entre unas zonas y otras han sido brutales.

ADN. Imagen de Nogas1974 / Wikipedia.

ADN. Imagen de Nogas1974 / Wikipedia.

Pero también hay factores que dependen intrínsecamente de cada persona: factores genéticos, que no necesariamente tienen una asociación obligada y unívoca con ninguna enfermedad concreta; pensemos en las variantes genéticas que aumentan la propensión a padecer ciertas enfermedades como el alzhéimer. Pueden existir infinidad de variantes genéticas que en condiciones normales no causen ningún problema a sus portadores. Pero que, ante alguna infección, puedan provocar una respuesta deficiente o todo lo contrario, una reacción hiperinflamatoria que es la causa de la muerte de muchos pacientes de cóvid.

El problema es que para identificar estas variantes es necesario analizar enormes muestras de población, un trabajo que normalmente lleva años. Y para esta pandemia no podíamos esperar años. Casi desde el comienzo de esta crisis global, proyectos internacionales de colaboración como el COVID Human Genetic Effort o el COVID-19 Host Genetics Initiative han reunido miles y miles de perfiles genéticos de pacientes para tratar de establecer vínculos estadísticamente significativos entre variantes genéticas y una mayor propensión a la infección asintomática o, al contrario, a enfermar gravemente o morir.

Precisamente el segundo de estos proyectos acaba de publicar ahora en Nature un gran estudio, el que hasta ahora es el mayor mapa de la genética humana de la arquitectura de la COVID-19. Es un esfuerzo casi sin precedentes, solo superado por algunos estudios físicos del LHC: en este caso han participado unos 3.000 investigadores de 1.224 instituciones de investigación de todo el mundo. Los autores han reunido 46 estudios que analizan los perfiles de casi 50.000 pacientes de cóvid y de unos dos millones de controles, incluyendo seis grupos étnicos de 19 países y ajustando los resultados a posibles variables de confusión como la edad, el sexo y el nivel socioeconómico.

El resultado de todo esto: 13 loci (plural de locus), sitios concretos del genoma humano, cuyas variantes se asocian a una mayor susceptibilidad general a la infección (4 de los 13) o a una mayor gravedad (los 9 restantes). Seis de estos loci son nuevos, no se habían detectado en estudios previos, mientras que el resto ya habían aparecido en otros resultados preliminares.

El siguiente paso al reconocimiento de estos 13 sitios es mirar qué genes concretos se encuentran en esas zonas, para tratar de entender cómo pueden estar influyendo en el desarrollo de una enfermedad como la cóvid. Así, los investigadores han identificado más de 40 genes candidatos. Entre ellos se encuentran viejos conocidos de los que ya se ha venido hablando, como genes implicados en los grupos sanguíneos AB0 que aumentan la susceptibilidad a la infección entre un 9 y un 12%.

Se han hallado también algunos genes que previamente se habían implicado en las enfermedades pulmonares, como FOXP4 o DPP9, y otros con funciones inmunitarias conocidas, como IFNAR1/2 o TYK2. En concreto, variantes de este TYK2 pueden aumentar el riesgo de enfermedad grave hasta en un 59%, pero es que existe otra región casi desconocida en el cromosoma 3, cuyo vínculo genético es incierto, pero cuyas variantes aumentan hasta un 74% el riesgo de padecer cóvid grave.

Y ahora, ¿qué hacemos con todo esto? El conocimiento de las variantes genéticas asociadas a un riesgo de enfermedad no es una tabla de salvación inmediata. Tampoco todos los científicos están convencidos de que estos estudios vayan a fructificar en pistas claras para atacar la cóvid. Pero, como mínimo, el conocimiento de los mecanismos biológicos en los que están implicados algunos de estos genes puede sugerir dianas para posibles tratamientos que busquen puntos débiles del virus. Por ejemplo, el antiinflamatorio baricitinib, un medicamento contra la artritis reumatoide que se están ensayando contra la cóvid, es un inhibidor de TYK2. Lo cual ya es una pista. Y teniendo en cuenta que, frente al éxito abrumador de las vacunas, el campo de los tratamientos contra la enfermedad grave aún está en pañales, cualquier posible pista es bienvenida.

Por qué los adolescentes y jóvenes tienen razón al reclamar vacunas de COVID-19

Parece ser que hace unos días corrió por las redes sociales la declaración de una chica que reclamaba vacunas para su franja de edad, alegando que ellos salen, al contrario que los de 40. Como no podía ser de otra manera, le llovieron memes y chistes, y no era para menos; con independencia de cómo serán los de 40 que conocerá esta chica, en fin, cómo decirlo…

Creo, y esta ya es una opinión muy personal y subjetiva, que quienes hoy ya pasamos de los 40 e incluso de los 50 crecimos en unos tiempos que en muchos sentidos eran infinitamente más ¿libres? ¿locos? ¿despendolados? ¿irresponsables? que los actuales, con la explosión de libertad que siguió a lo de Franco y antes de todas las cortapisas que vinieron después. Y algunos de los que vivimos aquello no hemos parado del todo desde entonces. Probablemente seamos la única generación a la que tanto nuestros padres como nuestros hijos nos han pedido que bajemos la música. Y a la que incluso tanto unos como otros nos han dicho que eso no es música, es ruido. Claro, ahora padecemos de tinnitus, y eso como mínimo (niños, por favor, por vuestro bien, bajad el volumen de los auriculares).

Pero en fin, dejando aparte estas cosas que no vienen mucho al caso, en estas páginas ya he defendido anteriormente la postura de los jóvenes, sin la menor intención de caerles bien ni lo contrario, cosa que no me importa en absoluto. Simplemente, como padre de niños y adolescentes, soy consciente de lo que la pandemia les ha robado de todo aquello de lo que nosotros a su edad disfrutábamos libremente. Y para ellos, un año y pico de sus vidas es subjetivamente mucho más largo que para nosotros, lo cual no es raro si tenemos en cuenta algo tan obvio como que, para alguien de 50, un año es solo la cincuentava parte de su vida, mientras que para un chaval de 15 es la decimoquinta parte de toda su existencia. Quizá solo quien tiene hijos comprenda, y no todos, que a un niño no puedes decirle “es solo un año”.

Todo lo cual, sin embargo, no es óbice para entender que la proliferación de viajes de fin de curso en estos momentos y circunstancias era una soberana imprudencia. Personalmente y si me hubiera visto en la tesitura, que no ha sido así, no habría permitido que mis hijos menores se apuntaran a esos viajes, y en caso de tener alguno mayor de edad, que aún no, le habría rogado encarecidamente que no lo hiciera.

Jóvenes aguardan cola para vacunarse en el centro de salud Ramon Turró de Barcelona. Imagen de EFE / 20Minutos.es.

Jóvenes aguardan cola para vacunarse en el centro de salud Ramon Turró de Barcelona. Imagen de EFE / 20Minutos.es.

Pero con respecto a la vacunación de los jóvenes, de lo que se trata, en el fondo, y es lo que vengo a traer aquí hoy, es de que los políticos una vez más no han entendido el mensaje de los científicos, o lo han interpretado de la manera que les ha dado la gana. Los científicos dijeron que era prioritario vacunar en primer lugar a la población con mayor riesgo de padecer enfermedad grave o morir por COVID-19, grupo que incluía a las personas de mayor edad. Y los políticos entendieron que entonces había que vacunar primero a los mayores de 80, después a los de 70, más tarde a los de 60, luego 50, 40 y así sucesivamente. Y que los jóvenes, por lo tanto, debían quedar ya para el final, si aún sobraba algo.

Pero, a ver. No. En primer lugar, conviene insistir una vez más en algo mil veces repetido aquí. Y es que la palabra de un científico solo tiene verdadero valor cuando transmite los resultados de los estudios científicos. Cuando no es así, evidentemente sus palabras tienen un valor muy superior a las de cualquier ciudadano no experto, pero no deben tomarse como “ciencia”. De hecho, tampoco los científicos están exentos de verse afectados por sesgos en sus opiniones, pero esa es otra historia.

El caso es que, cuando los científicos dijeron que era prioritario vacunar primero a los más mayores, no lo dijeron mirando una bola de cristal ni las entrañas de un animal sacrificado. Ni acodados en la barra de un bar tomando un carajillo. Lo dijeron mirando los resultados de sus modelos matemáticos epidemiológicos según los cuales la mayor reducción de mortalidad en la población se alcanzaba priorizando la vacunación de las personas de mayor edad, resultados que a su vez fueron revisados por otros científicos expertos y validados para su publicación en revistas científicas.

Es más: ni siquiera esta era una conclusión grabada a fuego. Como ya conté aquí en su día, dichos resultados de dichos algoritmos epidemiológicos son diferentes según las condiciones de partida. Un modelo matemático no es más que un experimento, pero que se hace en las tripas de un ordenador en lugar de en el mundo real; o sea, una simulación. Y en función de las condiciones de la simulación, los resultados también varían.

Así, han sido muchas y variadas las conclusiones de los modelos, pero a la luz de los resultados se ha debatido sobre todo en torno a dos opciones: 1) vacunar primero a los más vulnerables, los ancianos y enfermos crónicos, o 2) vacunar primero a la población con mayor riesgo de aumentar la transmisión, los jóvenes.

Podía elegirse la opción 1 o la 2. Pero de acuerdo a los datos científicos, lo lógico hubiera sido que, en caso de elegirse la 1, que parecía más favorecida por los estudios, inmediatamente después se hubiese aplicado el criterio de la 2, vacunar a los más jóvenes. Y sin embargo, nuestros políticos optaron por ni 1 ni 2, sino por franjas decrecientes de edad, algo que los estudios no habían dicho.

Mientras los jóvenes reclamaban vacunas, entre el resto de la población se han prodigado dos posturas hacia ellos. Una, muy ruidosa en los medios y en las redes sociales, la de descalificarlos como niñatos inmaduros e irresponsables a los que hay que cerrarles el ocio nocturno y encerrarlos en casa, sobre todo por la noche (todo esto mientras los bares de tapas no nos los toquen, claro). Otra, mucho más minoritaria e impopular, defender que la vacunación de los jóvenes, adolescentes y niños debería haber sido una prioridad para que puedan volver cuanto antes a su vida, a su libertad y a sus costumbres sin que supongan un riesgo para sí mismos ni para los demás. Ahora por fin se está comenzando a vacunar a los jóvenes, pero no es ni mucho menos suficiente, dado que aún no se vacuna a los menores de 16. Total, estos ya ni siquiera protestan.

Esta conveniencia de la vacunación de los jóvenes también se ha comentado en las revistas científicas. En The Lancet, un grupo de investigadores de varias universidades británicas señala: “La infección masiva no es una opción: debemos hacer más para proteger a nuestros jóvenes“.

En concreto, los autores desaprueban la intención del gobierno británico de retirar todas las restricciones el 19 de julio, y temen especialmente por la población joven: La transmisión descontrolada afectará desproporcionadamente a los jóvenes y niños no vacunados, que ya han sufrido mucho“. Alertan de que, si bien generalmente los más jóvenes no corren riesgo de morir de COVID-19, en cambio no puede asegurarse que no vayan a padecer las secuelas a largo plazo que están afectando a muchos de los enfermos que se recuperan. “Esta estrategia crea al riesgo de dejar una generación con problemas crónicos de salud y discapacidad, cuyos impactos personales y económicos podrían durar décadas“.

Por otra parte, en Nature, Smriti Mallapaty alerta sobre cómo en muchos países la COVID-19 se está convirtiendo en una enfermedad de los jóvenes. Y sobre todo esto, no deberíamos además olvidar el riesgo que esto supone para toda la población. Los niveles intermedios de vacunación, decía un estudio de modelización, ofrecen el terreno fértil ideal para la aparición de nuevas variantes; cuando nadie está vacunado, el virus no sufre presión evolutiva; y cuando lo está todo el mundo, no hay una población suficiente del virus que permita un gran número de experimentos evolutivos (variaciones azarosas de las cuales pueden surgir variantes más peligrosas).

Por último, si hemos olvidado las lecciones de la gripe de 1918, es que una vez más somos una especie incapaz de aprender de la experiencia. La segunda oleada de aquella pandemia fue la que afectó y mató preferentemente a los niños y a la población joven y sana. Si esperamos a que surja una variante del SARS-CoV-2 más virulenta en los niños, adolescentes y jóvenes, entonces sí vamos a saber lo que es vivir aterrorizados.

Combinar AstraZeneca con una segunda dosis de otra vacuna de COVID-19 se perfila como opción ventajosa

Cuando comenzaron a surgir las noticias sobre casos rarísimos de mortalidad asociada a la vacuna de COVID-19 de Oxford-AstraZeneca, algo que entraba dentro de lo previsible –todo fármaco tiene una cuota de efectos secundarios adversos e incluso mortales–, primero se detuvo la vacunación –con el riesgo de aumentar las muertes debidas a la enfermedad–; después, y mientras unas autoridades recomendaban una opción y otras la contraria, se dejó al público que eligiera vacuna a la carta. Lo que resultó en que muchos eligieran en función de la recomendación de los políticos que les gustaban, o de lo que decía el experto de turno en el telediario (sin datos en la mano, porque no los había).

Todo sea dicho: España no es ni mucho menos el único país donde se ha dejado que el usuario elija su vacuna. Se ha hecho en muchos otros lugares; en EEUU se han llegado a colocar pizarras en la calle con la lista de las vacunas disponibles como si fuera el menú del día.

Y mientras tanto, ¿qué decía la ciencia? El problema, como siempre digo aquí, es que la ciencia necesita mucho trabajo para llegar a conclusiones sólidas, lo cual precisa de tiempo, reposo y análisis. Pero una pandemia es el hundimiento del Titanic; no hay tiempo, reposo ni análisis, por lo que no puede haber conclusiones sólidas inmediatas como la gente espera. Mientras, los medios escupen el último estudio, a veces solo un preprint aún sin publicar, presentándolo como si fuese la última palabra de la ciencia, cuando en muchos casos aún no es ni la primera.

Vacuna de la Universidad de Oxford / AstraZeneca. Imagen de Gencat / Wikipedia.

Vacuna de la Universidad de Oxford / AstraZeneca. Imagen de Gencat / Wikipedia.

Pero, desde un punto de vista general, sí, la vacunación heteróloga, combinar dosis de vacunas distintas, es una posibilidad que puede igualar o incluso mejorar la respuesta, al estimular el sistema inmune por distintas vías. Y que, además, cuando el tiempo apremia como ocurre en una pandemia, puede acelerar la vacunación de la población. Así que, no, no es una chapuza que nunca se haya hecho; por ejemplo, se hace con la hepatitis B, se ha aprobado para las vacunas del ébola, y se está ensayando como estrategia contra el VIH/sida, que hasta ahora se ha resistido a todas las vacunas. Es más; de hecho, la propia vacuna rusa de COVID-19 Sputnik V (“uve”) es una combinación heteróloga de distintos componentes en la primera y segunda dosis.

En el caso de la COVID-19, desde el comienzo de las campañas de vacunación se ha discutido esta posibilidad en las revistas científicas, y ya en diciembre de 2020 AstraZeneca anunció la puesta en marcha de un ensayo para estudiar la combinación de su vacuna con la Sputnik V, mientras que a principios de febrero el gobierno británico lanzó un ensayo (Com-COV) destinado a combinar Oxford-AstraZeneca y Pfizer-BioNTech. En abril el estudio se expandió para incluir además otras dos vacunas, Moderna y Novavax. También en EEUU se ha emprendido un ensayo de combinación de vacunas.

Los resultados de la combinación de vacunas han ido llegando poco a poco; y debido a la urgencia, a menudo a través de preprints o de comunicaciones preliminares de resultados. En enero se difundió un preprint (actualizado después en marzo) que encontraba una potente respuesta en ratones tras la vacunación heteróloga con una vacuna de ARN y la de Oxford-AstraZeneca, mejor que con cualquiera de ellas por separado.

A finales de mayo se anunciaron en España los resultados preliminares del ensayo CombiVacS, en el que participan varios hospitales y universidades españolas junto con el Instituto de Salud Carlos III (el estudio se ha publicado ahora en The Lancet). En un grupo de más de 600 voluntarios, los investigadores encontraron que complementar una primera dosis de Oxford-AstraZeneca con una segunda de Pfizer-BioNTech multiplica por 37 los niveles de anticuerpos neutralizantes y por 4 los de células T en la segunda dosis con respecto a la primera. Y si bien el estudio no comparó esta situación con dos dosis de Oxford-AstraZeneca, los resultados sugieren que la respuesta de la vacunación heteróloga puede ser tan potente, si no más, que de la homóloga, aunque sin una comparación directa esto es solo una hipótesis que habrá que testar.

Casi al mismo tiempo, el Com-COV británico publicó sus primeros resultados, solo relativos a la seguridad de la combinación de las dos vacunas, mostrando que este régimen aumentaba los efectos secundarios leves. Lo cual no es una mala señal; como ya he contado aquí, la ausencia de efectos secundarios no significa que la vacuna no esté actuando, pero su presencia sí significa que está actuando.

Recientemente se han añadido nuevos datos a favor de la combinación heteróloga de la vacuna de Oxford-AstraZeneca (AZ) con una segunda dosis de Pfizer-BioNTech. El 25 de junio Com-COV anunció y difundió en un preprint sus resultados preliminares de inmunogenicidad, según los cuales la combinación AZ+Pfizer es la que genera una mejor respuesta tanto de anticuerpos como de células T, por encima de Pfizer+AZ, y ambas son mejores que el régimen estándar de AZ+AZ. Los niveles de anticuerpos más altos se obtuvieron con Pfizer+Pfizer, mientras que los de células T fueron más elevados en AZ+Pfizer, lo cual encaja con lo ya sabido, ya que las vacunas de ARN son mejores en la estimulación de anticuerpos. Pero aunque las vacunas de vector viral como AZ son mejores en la generación de células T, resulta que en este aspecto la combinación AZ+Pfizer supera a la AZ+AZ.

Por otra parte, también dos nuevos estudios en alemania, por el momento solo en fase de preprint (uno y dos), muestran que la combinación AZ+Pfizer (o también AZ+Moderna, en uno de los dos estudios) provoca una respuesta más potente que AZ+AZ.

Así pues, ¿podemos ya dar por hecho, certificado y rubricado, que la combinación de vacunas es mejor que recibir la misma en las dos dosis?

No.

Como he dicho arriba, tiempo, reposo y análisis. Los estudios, algunos de los cuales aún deben publicarse formalmente, necesitan ampliarse de cientos a miles de personas para confirmar los datos y evaluar efectos secundarios graves. Además, hasta ahora han examinado la potencia de la respuesta inmune generada, pero no la eficacia real en la protección contra la enfermedad (algo que además se hace más difícil estudiar a medida que aumentan los porcentajes de población vacunada).

Esto último es muy importante, y es el motivo por el que todos esos cuadros y gráficos publicados en los medios que pretenden comparar las distintas vacunas no sirven absolutamente para nada: aún no existe un correlato de protección de las vacunas de COVID-19, es decir, un conjunto de indicadores que permita definir cuándo una persona está protegida, y que por tanto ofrezca la posibilidad de comparar directamente las vacunas, manzanas con manzanas (aunque, como contaremos otro día, los científicos se están acercando cada vez más a definir este correlato de protección).

Pero como conclusión de todo lo anterior, sí, con los datos disponibles ahora va emergiendo la idea de que posiblemente la combinación de vacunas sea ventajosa. Hay además otro motivo que puede inclinar la balanza a favor de que la segunda dosis de las personas que han recibido una primera de AZ sea de otra formulación diferente, y es que los vectores virales, como el que utiliza la vacuna de AZ, tienden a estimular una respuesta inmune contra los propios vectores, lo que puede reducir la eficacia de las dosis de refuerzo. Este es el motivo por el que la rusa Sputnik V utiliza en su segunda dosis un vector diferente que en la primera. Pero claro, esto tampoco se le ha explicado a la gente a la que se le ha obligado a elegir a la carta una segunda dosis.

Tampoco es cuestión de decir que se han equivocado quienes han elegido recibir una segunda dosis de Oxford-AstraZeneca en lugar de una de Pfizer-BioNTech. Estas personas van a estar bien protegidas en cualquier caso, y de todos modos es posible que las nuevas variantes nos hagan pasar por la aguja alguna vez más en el futuro. Ahora bien; tal vez sí podría decirse que se equivocan quienes eligen una vacuna en función de qué político la ha recomendado. O qué experto de telediario la ha recomendado, en un momento en el que, con los datos científicos en la mano, lo único que podía decir un verdadero científico experto era: “no sé”.