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Estas son las peculiaridades de los antivacunas españoles

Ayer me ocupé aquí del que posiblemente sea uno de los mejores estudios publicados hasta ahora sobre el perfil de las personas antivacunas. Mientras que habitualmente este tipo de investigaciones suelen reunir una muestra de población aleatoria (y por lo tanto desconocida), someterla a una pequeña encuesta y acompañarla con la recogida de algunos datos sociodemográficos, el estudio de Dunedin se ha basado en un grupo de 1.000 personas cuyos perfiles se han seguido y trazado minuciosamente durante 50 años, de modo que los investigadores solo tenían que preguntar por sus actitudes frente a las vacunas para determinar a qué rasgos y perfiles ya previamente establecidos se asocian las posturas antivacunas.

Los resultados, como ya avisé y se ha demostrado después, pueden resultar incómodos, difíciles de digerir y hasta inaceptables, incluso para personas que no defienden tales posturas. Pero la ciencia dice lo que hay, no lo que queremos que nos diga. El estudio pone sobre la mesa una realidad que no puede seguir ocultándose bajo la alfombra: es una llamada de atención para quienes —que aún los hay, incluso en programas de TV de gran audiencia— pretenden asignar a la antivacunación el valor de una opinión digna de debate al mismo nivel y con igual validez que la provacunación, como si se tratara de votar a la derecha o a la izquierda o de preferir vino blanco o tinto.

Pese a ello, todo estudio tiene sus limitaciones. Es más, lo normal en todos ellos, y también en el de Dunedin, es que en la discusión del estudio (el último epígrafe) los propios autores citen cuáles son las principales limitaciones del mismo. Y, en este caso, la cuarta y última limitación mencionada por los autores es que «las políticas de salud requieren una base de evidencias de más de un estudio en un país».

Vacunación de COVID-19 en Madrid. Imagen de Comunidad de Madrid.

Vacunación de COVID-19 en Madrid. Imagen de Comunidad de Madrid.

El estudio de Dunedin se ha hecho solo en una ciudad concreta de Nueva Zelanda, y es evidente que existen factores culturales, políticos y sociales muy variables entre unas y otras regiones del mundo y que también influyen poderosamente en las posturas de la población frente a las vacunas. Como lo demuestra, por ejemplo, que en distintos países haya tasas de vacunación a veces astronómicamente diferentes.

Otro nuevo estudio, dirigido por la Universidad Técnica de Múnich y publicado ahora en Science Advances, aporta pistas valiosas sobre ese aspecto que se escapa a la investigación de Dunedin. En este caso se trata de un estudio de planteamiento más convencional, una encuesta a una muestra de población aleatoria llevada a cabo entre abril y julio de 2021 a un total de 10.122 personas contrarias a las vacunas en ocho países europeos, entre ellos España.

Aunque este estudio no puede detallar una resolución de rasgos y perfiles como el de Dunedin, tiene la ventaja fundamental de que permite comparar datos entre distintos países para encontrar diferencias. Otra fortaleza del estudio es la metodología de análisis: los investigadores, de varias instituciones europeas, han aplicado por primera vez un algoritmo de aprendizaje automático (machine learning, una forma de Inteligencia Artificial) para extraer conclusiones válidas para cada país a través de la heterogeneidad de la población y relacionarlas con barreras a la vacunación previamente descritas en otros estudios.

La primera conclusión interesante no es novedosa, pero sigue siendo muy destacable, y digna de aplauso: de los ocho países incluidos —Alemania, Bulgaria, Francia, Italia, Polonia, Suecia, Reino Unido y España—, el nuestro es el menos antivacunas de todos, y en algunos casos la diferencia con otros es abismal: en Bulgaria los antivacunas alcanzan el 62% de la población, mientras que en España son solo el 6,4%, la cifra más baja de los ocho países. Curiosamente, en casi todos los países hay más mujeres antivacunas que hombres, y solo en España, Suecia y Polonia no ocurre esto.

El estudio intenta desentrañar cuáles son los factores que en unos y otros países se asocian más al rechazo a las vacunas. Y hay datos interesantes respecto a España: es el país donde el miedo a los efectos secundarios de la vacuna pesa menos, solo al 22% de los encuestados, mientras que en Alemania es un 46%. Y a cambio, España es también el país donde pesa más la falta de confianza en las élites públicas, autoridades y compañías farmacéuticas: un 12%, frente a por ejemplo un 3% en Polonia. Es decir, en España pesan relativamente más que en otros países los factores ideológicos frente a los médicos.

Los autores han relacionado estas observaciones con datos poblacionales recogidos en estudios anteriores sobre el nivel de confianza de los ciudadanos en sus gobiernos y sobre el nivel de cultura sobre salud en la población. En estos dos parámetros, España está en el grupo de cola: es de los países donde en la población general, no solo entre los antivacunas, hay menos confianza en el gobierno (junto con Bulgaria y Francia), y también donde el nivel de conocimientos sobre salud es más bajo (junto con Bulgaria, Francia e Italia), todo ello según datos del Eurobarómetro y de otros estudios previos. «Las tasas de vacunación generalmente tienden a ser menores entre las subpoblaciones con nivel educativo más bajo», escriben los autores.

Así, se diría que en España el rechazo a las vacunas está especialmente asociado a política y desconocimiento: desconfianza en el gobierno y baja cultura sobre salud. Y en esta situación, los autores han encontrado otro resultado llamativo. Querían analizar hasta qué punto los mensajes informativos podían hacer cambiar de opinión a los antivacunas, ya sean mensajes sobre los beneficios médicos de la vacunación, sobre la vuelta a la normalidad o sobre las ventajas que aporta estar vacunado en aquellos países donde se han implantado certificados (los autores lo intentaron también con un mensaje de altruismo hacia la comunidad, pero lo retiraron al ver que no tenía el menor efecto).

A este respecto, en Alemania, donde la postura antivacunas nace más del miedo a los efectos secundarios, los mensajes informativos consiguen disminuir el rechazo. En otros países no se observa un efecto notable. Pero en España e Italia ocurre lo contrario: los mensajes informativos solo consiguen aumentar aún más la resistencia a las vacunas. Según los autores, «la efectividad de los tres mensajes se ve bloqueada por los bajos niveles de conocimiento sobre salud en la población». «Los efectos de este tratamiento son pequeños o incluso negativos en escenarios marcados por una alta creencia en teorías conspirativas y baja cultura sobre salud» (en cuanto a creencia en conspiranoias, España está en el grupo medio).

Otro aspecto interesante que los investigadores han estudiado es la diferencia de posturas frente a las distintas vacunas de COVID-19 en cada país. En general, la vacuna mejor aceptada es la de Pfizer/BioNTech, seguida de la de Moderna/NIAID, después la de Janssen (Johnson & Johnson), y por último la de Oxford/AstraZeneca, la menos querida de todas. Esta es la tendencia general que se cumple también en España, pero en otros países se nota la influencia del nacionalismo vacunal: la vacuna de Pfizer, de origen alemán, es más aceptada en Alemania que en otros países, mientras que en Reino Unido la de AstraZeneca, de origen británico, está mucho mejor valorada que en ningún otro país.

Como conclusión general del estudio, escriben los autores, «la heterogeneidad de la renuencia a las vacunas y las respuestas a diferentes mensajes sugieren que las autoridades sanitarias deberían evitar las campañas de vacunación de talla única para todos», aplicando en su lugar «una lente de medicina personalizada» para que las campañas y las estrategias de vacunación se ajusten a las peculiaridades de cada país, considerando «sus preocupaciones específicas y barreras psicológicas, así como el estatus de educación y empleo».

En este sentido, el estudio se alinea con otros como el de Dunedin que insisten en que no se trata simplemente de informar o divulgar, que las raíces de la postura antivacunas son más profundas. Como advertía el estudio de Dunedin, las barreras de educación deben solventarse mediante educación, en los niños con vistas al futuro. Pero respecto a los motivos políticos, hay un lógico y notable vacío de soluciones.

Traumas y trastornos están asociados a la postura antivacunas, según un estudio

¿Cómo puede haber quienes, ante una pandemia que mata a millones y cuando se obtienen vacunas demostradamente seguras y eficaces, se nieguen a recibirlas? O, por ejemplo, ¿cómo puede haber quienes nieguen las seis misiones tripuladas a la Luna, cuando pocos hechos históricos han sido tan extensamente documentados y más de medio millón de personas que participaron en ello pueden dar fe de que ocurrió? ¿Cómo puede haber quienes nieguen la nieve de Filomena, el volcán de La Palma o la calima sahariana? ¿¿Cómo puede haber quienes crean que la Tierra es plana??

La mentalidad conspiranoica o negacionista es difícil de comprender. Escapa a la razón y al sentido común. Por ello desde mucho antes de la pandemia, y sobre todo desde que internet y las redes sociales se convirtieron en altavoces y puertos de enganche para estas corrientes, psicólogos y otros científicos sociales y naturales se han afanado en intentar entender cómo funciona la mente de estas personas, y si pueden encontrarse patrones identificables, explicaciones, motivaciones. A través de estudios psicológicos, cuestionarios o incluso técnicas de neuroimagen se han aportado infinidad de pistas, pero las conclusiones no siempre parecen coincidentes.

Ahora, un nuevo estudio de investigadores de EEUU, Nueva Zelanda y Reino Unido, dirigido por las universidades de Duke (EEUU) y Otago (NZ), revela datos interesantes sobre el perfil de las personas antivacunas. Estas conclusiones molestarán a quienes sostienen dichas posturas, pero denotan una realidad que a veces se trata de camuflar porque es políticamente incorrecto decir que no todas las ideas son igualmente válidas, respetables, aceptables ni sensatas.

Pintada antivacunas en Dorset, Reino Unido. Imagen de Ethan Doyle White / Wikipedia.

La fuente que han utilizado los investigadores es especialmente valiosa porque existen pocas comparables en el mundo: el llamado estudio de Dunedin (la capital de Otago en Nueva Zelanda, llamada la Edimburgo del sur) cumple ahora 50 años. A lo largo de este medio siglo ha seguido a sus 1.037 participantes nacidos en 1972-73, recogiendo toneladas de información sobre múltiples aspectos de su vida, incluyendo su trayectoria vital, sus experiencias personales, sus enfermedades, estudios, capacidades y motivaciones, valores, estilos de vida… En estos 50 años el estudio ha producido más de 1.300 publicaciones e informes sobre la salud y el desarrollo de las personas, que han servido en la planificación de políticas sanitarias y sociales en Nueva Zelanda y otros países.

Para la nueva investigación, publicada en PNAS Nexus, los científicos del estudio de Dunedin encuestaron a los participantes sobre su postura frente a las vacunas de la COVID-19 entre abril y julio de 2021, justo antes del despliegue de la vacunación en Nueva Zelanda. El 90% de los participantes respondieron, de los cuales hubo un 13% —repartidos por igual entre hombres y mujeres— que se mostraron contrarios a las vacunas. Al cruzar los datos con los ya reunidos a lo largo de los 50 años de seguimiento, la conclusión principal, resumen tres de los autores en The Conversation, es que «las visiones antivacunas nacen de experiencias en la infancia».

«Cuando comparamos la historia vital temprana de quienes eran resistentes a las vacunas con aquellos que no lo eran, encontramos que muchos adultos resistentes a las vacunas tenían historias de experiencias adversas en la infancia, incluyendo abusos, malos tratos, privaciones o desatención, o un progenitor alcohólico», escriben. «Estas experiencias habrían convertido su infancia en impredecible y contribuido a un legado vital de desconfianza en las autoridades».

Pero si esta afirmación resulta dura, es solo el comienzo del retrato demoledor que los datos del estudio revelan sobre el perfil de las personas antivacunas: vulnerables a emociones negativas y extremas de miedo y furia, propensas a colapsar bajo situaciones de estrés, inclinadas a sentirse amenazadas, afectadas por problemas mentales que amparan apatía e incapacidad para tomar decisiones correctas, susceptibles a teorías de la conspiración, con dificultades cognitivas y lectoras, baja comprensión verbal y baja velocidad de procesamiento de información (incluyendo la información sobre salud), poco conocimiento sobre salud, cociente intelectual más bajo, menores estudios y nivel socioeconómico inferior.

En lo que podría llamarse un lado más positivo, estas personas son inconformistas y valoran la libertad personal y su autoconfianza por encima de las normas sociales, lo cual no es necesariamente malo, si no fuera acompañado por todo lo demás.

Dejo aquí algunos de los gráficos extraídos de los datos que los investigadores publican en su estudio y que comparan a las poblaciones de las personas dispuestas a vacunarse (Vaccine Wiling, verde) con las indecisas (Vaccine Hesitant, amarillo) y las antivacunas (Vaccine Resistant, rojo). Todo ello teniendo en cuenta, primero, que correlación nunca significa causalidad, y segundo, que como muestran los datos se trata de comparaciones estadísticas, lo cual no implica que todas las personas antivacunas respondan a estos perfiles; pero también teniendo en cuenta que los datos son estadísticamente significativos, y que esta investigación ha podido explorar los perfiles de los participantes con un nivel de resolución que supera en mucho el de la gran mayoría de los estudios publicados.

Nivel educativo y socioeconómico. Imagen de Moffitt et al, PNAS Nexus 2022.

Experiencias adversas en la infancia (ACE). Imagen de Moffitt et al, PNAS Nexus 2022.

Historiales de salud mental. Imagen de Moffitt et al, PNAS Nexus 2022.

Cociente intelectual en la infancia y capacidad lectora a los 18 años. Imagen de Moffitt et al, PNAS Nexus 2022.

Comprensión verbal y velocidad de procesamiento de información a los 45 años. Imagen de Moffitt et al, PNAS Nexus 2022.

Conocimientos de salud a los 45 años y sensación de control de agentes externos sobre la propia salud a los 13-15 años. Imagen de Moffitt et al, PNAS Nexus 2022.

Pero a pesar de que este retrato de los antivacunas pueda resultar devastador, los investigadores extraen una conclusión muy productiva (que otros estudios pasan por alto): «Las intenciones respecto a la vacunación no son malentendidos aislados y a corto plazo que puedan solventarse fácilmente proporcionando más información a los adultos durante una crisis de salud pública, sino que son parte del estilo psicológico de una persona a lo largo de toda una vida de malinterpretar información durante situaciones estresantes de incertidumbre». Los autores apuntan que este patrón de creencias y comportamientos se forja en la infancia, antes de la edad de la enseñanza secundaria.

Lo cual les lleva a condensar dos mensajes valiosos. Primero, la conveniencia de adaptar la gestión de estas posturas a las necesidades de cada colectivo o persona: «No desdeñar o despreciar a las personas resistentes a las vacunas, sino intentar comprender con más profundidad ‘de dónde vienen’ y tratar de abordar sus preocupaciones sin juzgarlas».

Segundo, poner el acento en la infancia y en la educación para reducir estas posturas de cara al futuro: «Una estrategia a largo plazo que implique educación sobre pandemias y el valor de la vacunación en proteger a la comunidad. Esto debe comenzar cuando los niños son pequeños, y por supuesto debe enseñarse de una forma adecuada a cada edad». Una ciudadanía más preparada, concluyen los autores, será una herramienta vital contra futuras pandemias.

El brote de hepatitis en niños, las mascarillas y la mal llamada «hipótesis de la higiene»

Quien siga la actualidad ya estará al tanto de un misterioso brote de hepatitis aguda grave que ha surgido en varios países y que afecta a niños pequeños previamente sanos. Los primeros casos se detectaron en Reino Unido, a los que después se han unido otros en Irlanda, España, Países Bajos, Dinamarca y EEUU. En España, hasta donde sé, se han descrito cinco casos, uno de los cuales ha necesitado un trasplante hepático.

Por el momento, el resumen es que aún no se ha determinado la causa. Se han descartado los virus de la hepatitis, de los cuales se conocen cinco en humanos, de la A a la E. Ciertos vínculos epidemiológicos entre algunos de los niños afectados sugieren un agente infeccioso, pero es pronto para descartar otras posibles causas, entre las cuales se incluyen una intoxicación, una reacción autoinmune o incluso una complicación rara de la COVID-19; algunos de los niños dieron un test positivo de SARS-CoV-2 antes de la hospitalización o en el momento de su ingreso. Ninguno de ellos estaba vacunado, lo que descarta un efecto secundario de las vacunas.

Razonablemente, las autoridades sanitarias han apuntado a un adenovirus como posible causante. Uno de estos virus se ha detectado en todos los casos de EEUU (un total de nueve niños en Alabama) y en la mitad de los registrados en Reino Unido. Los adenovirus, una familia que comprende más de 80 virus conocidos en humanos, circulan habitualmente rebotando entre nosotros y causan resfriados —que en casos graves pueden derivar hacia neumonía—, gastroenteritis, conjuntivitis y otros síntomas leves. Los niños suelen contagiarse con alguno de ellos en sus primeros años de vida. La relación entre adenovirus y hepatitis sí ha sido descrita previamente, pero es rara y limitada a pacientes inmunodeprimidos o que reciben quimioterapia contra el cáncer.

Imagen de Norma Mortenson / Pexels.

Conviene aclarar que hasta ahora ninguno de los casos de esta hepatitis ha sido letal. Todos los niños están evolucionando favorablemente, aunque algunos han requerido trasplante. También es necesario mencionar que se trata de un problema absolutamente excepcional, por lo que no es motivo para alarmarse ni para vigilar o interpretar síntomas en los niños con más preocupación o celo de lo habitual, que hoy en día ya suele ser mucho.

Pero entre las ideas formuladas en torno a este extraño brote, merece la pena destacar una que menciona en un reportaje de Science el virólogo clínico Will Irving, de la Universidad de Nottingham: «Estamos viendo un aumento en infecciones virales típicas de la infancia cuando los niños han salido del confinamiento, junto con un aumento de infecciones de adenovirus», dice Irving, aludiendo a la posibilidad de que el aislamiento de los niños durante la pandemia los haya hecho inmunológicamente más vulnerables al alejarlos de los virus más típicos con los que normalmente están en contacto.

Debe quedar claro que Irving no está afirmando que esta sea la causa del brote de hepatitis. Pero también aquí hemos conocido lo que parece ser un fenómeno general, un aumento de las infecciones en los niños cuando se han ido relajando las restricciones frente a la COVID-19. Y esto nos recuerda una hipótesis largamente propuesta y discutida en inmunología, la mal llamada hipótesis de la higiene. Que paso a explicar, junto con el motivo por el que conviene referirse a ella como «mal llamada».

En 1989 el epidemiólogo David Strachan, de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, publicó un breve estudio en la revista British Medical Journal (hoy simplemente BMJ) en el que observaba cómo, de una muestra de más de 17.000 niños británicos, la aparición de dermatitis o fiebre del heno (la típica alergia al polen) se relacionaba claramente con un factor ambiental concreto de entre los 16 considerados en el estudio, y de forma inversamente proporcional: el número de hermanos. Es decir, a mayor número de hermanos, menor probabilidad de dermatitis o fiebre del heno.

Strachan se aventuraba a lanzar una hipótesis: sus resultados, escribía, podían explicarse «si las enfermedades alérgicas se previnieran por infecciones en la infancia temprana, transmitidas por contactos no higiénicos con hermanos mayores, o adquiridos prenatalmente de una madre infectada por el contacto con sus hijos mayores». El epidemiólogo añadía que en el último siglo la disminución del tamaño de las familias, junto con la mayor limpieza personal y del hogar han reducido las infecciones cruzadas en las familias, y que esta podría ser la causa del aumento de las alergias.

Strachan nunca utilizó la expresión «hipótesis de la higiene», pero la idea caló con este nombre en los medios, entre el público más ilustrado en cuestiones de ciencia, e incluso en la propia comunidad científica. La idea básica está clara: el sistema inmune está continuamente en contacto con infinidad de estímulos externos e internos a los que tiene que responder adecuadamente, de modo que tolere los propios y los inofensivos pero reaccione contra los potencialmente peligrosos. Esta educación del sistema inmune se produce en los primeros años de vida, probablemente desde antes del nacimiento. Si se restringen esos estímulos externos, el sistema inmune no recibe el entrenamiento adecuado, y no aprende a responder bien. Así es como pueden aparecer las alergias (reacciones innecesarias contra estímulos inofensivos) o los trastornos autoinmunes (reacciones contra el propio cuerpo).

Lo cierto es que la mal llamada hipótesis de la higiene (ahora iremos a eso), para la que se han propuesto mecanismos inmunitarios concretos y biológicamente factibles, podría explicar lo que es un fenómeno sólidamente contrastado: a lo largo del siglo XX las alergias en los niños, incluyendo las alimentarias, se han disparado en los países occidentales desarrollados y en algunos emergentes, lo mismo que ciertos trastornos autoinmunes como la colitis ulcerosa o la diabetes de tipo 1. Sin embargo, esto no ha ocurrido en los países más pobres, incluso descontando el sesgo de más diagnósticos donde el sistema sanitario es mejor.

Pero ocurrió que la hipótesis caló de una forma equivocada: la alusión a la «higiene» dio pie a la interpretación de que las infecciones clínicas en los niños más pequeños los protegían de posteriores alergias y enfermedades autoinmunes. Lo cual no se corresponde con los datos. Incluso hoy se sigue achacando esta interpretación a Strachan, cuando lo cierto es que él nunca dijo tal cosa; cuando hablaba de «infecciones» no se refería a ninguna en concreto, y por lo tanto no hablaba de patógenos potencialmente peligrosos. Recuerdo que por aquellos tiempos (comienzos de los 90) yo estudiaba inmunología, y no tengo memoria de que los libros de texto dijeran que las enfermedades infecciosas en los niños los protegieran de trastornos inmunitarios.

Sin embargo, parece que de algún modo esta idea ha perdurado con el tiempo. Y por ello, desde comienzos de este siglo algunos inmunólogos han aconsejado cambiar el nombre de «hipótesis de la higiene» por los de hipótesis de la microflora, la microbiota, la depleción del microbioma o los «viejos amigos» (ahora explicaré esta última). Ninguna de estas se ha impuesto ni parece que lo vaya a hacer. Y no está tan mal conservar el nombre original si añadimos la coletilla para indicar que puede llevar a engaño.

En realidad, lo que dice la hipótesis actual es lo siguiente: el ser humano ha coevolucionado con un universo microbiano interno (nuestro microbioma, de ahí lo de los «viejos amigos») y externo que normalmente no nos causa problemas clínicos. Cada vez se reconoce más la importancia del microbioma en la salud y la enfermedad, y es muy posible que su papel incluya esa educación del sistema inmune en los primeros años de vida.

Diversos factores de las sociedades desarrolladas actuales han restringido el contacto de los niños con esos elementos; al intentar sobreprotegerlos contra las infecciones, limitamos ese aprendizaje de su sistema inmune ante los estímulos inofensivos. La obsesión por la limpieza y la esterilidad, junto con la propaganda de productos antisépticos innecesarios que hacen más daño que bien, mantienen a los niños en burbujas inmunitarias que no los benefician.

En un reportaje de 2017 en la revista PNAS Graham Rook, microbiólogo del University College London y uno de los proponentes de la idea de los «viejos amigos», aclaraba que los hábitos de higiene deben mantenerse, y que el lavado de manos es una costumbre beneficiosa; necesaria si, por ejemplo, uno ha estado manipulando un pollo crudo. Pero añadía: «Si tu niño ha estado jugando en el jardín y viene con las manos ligeramente sucias, yo, personalmente, le dejaría comer un bocadillo sin lavarse». Curiosamente, muchas personas harían justo lo contrario, ignorando que un pollo crudo es un cadáver, una posible fuente de bacterias peligrosas —por eso no comemos pollo crudo—, y en cambio un poco de mugre de tierra en las manos no entraña ningún riesgo en condiciones normales.

Comprendido todo lo anterior, se entiende lo que sigue, y cómo se aplica al reciente aumento de infecciones en los niños: durante dos años hemos vivido con mascarilla, impidiendo el intercambio habitual de microorganismos en la respiración. En muchos hogares y escuelas se ha hecho un uso excesivo, innecesario e incluso perjudicial de productos antisépticos. Los niños más pequeños, los nacidos desde el comienzo de la pandemia o poco antes, corren el riesgo de haber sufrido un déficit de entrenamiento de su sistema inmune durante estos dos años pasados.

Si todo esto puede tener algo que ver o no con los extraños casos de hepatitis, no se sabe. Quizá no se sepa. Tal vez se descubra finalmente la causa y sea otra muy diferente. Pero es una buena ocasión para recordar todo lo anterior y subrayar el mensaje que debería quedar de ello: volver a la normalidad es importante también para el sistema inmune.

Cuando algunos especialistas en medicina preventiva o salud pública (a los que ahora además se añaden los servicios de prevención de riesgos laborales*) opinan afirmando que deberían mantenerse ciertas medidas, se está ignorando la inmunología. Se está ignorando la necesidad de un contacto saludable con los antígenos normales e inofensivos de nuestro entorno. Aún es un capítulo en blanco si para los adultos esto podría llegar a ser perjudicial. Pero para quienes aún tienen puesta la «L» en la luneta trasera de su sistema inmune, es bastante probable que lo sea. Al menos en ciertos casos, no llevar mascarilla puede proteger más la salud que llevarla.

*Oído esta mañana en el programa de Carlos Alsina de Onda Cero. Alsina le cuenta a la ministra de Sanidad, Carolina Darias, que el servicio de prevención de riesgos laborales de A3Media ha impuesto a los empleados de esta empresa la obligación de seguir llevando mascarilla hasta «valorar la situación epidemiológica». Darias aclara que lo único que deben hacer estos servicios es evaluar el riesgo concreto en el puesto de trabajo y no valorar la situación epidemiológica, algo para lo cual, insinúa la ministra sin decirlo literalmente, no están cualificados. El colmo puede darse en las pequeñas empresas que no cuenten con un servicio de prevención de riesgos laborales y donde esta decisión se deje en manos de los departamentos de recursos humanos, muy respetables cuando se ocupan de lo que saben y siempre que, en lo que no sepan, se limiten a cumplir la legislación vigente.

Los niños, una de las incógnitas sobre el futuro de la pandemia

Nada en ciencia se ha investigado tanto en tan poco tiempo como el coronavirus SARS-CoV-2 y la COVID-19, y no estaría mal pararnos de vez en cuando a pensar que si hoy ya no es la amenaza que era hace dos años no ha sido por casualidad ni por la fuerza de la naturaleza, ni por las danzas de la lluvia ni por las medidas de los gobiernos, sino gracias a los investigadores que han volcado un inmenso esfuerzo cuando era necesario reunir todo el ingenio humano para sacarnos de esta. Con independencia de la casualidad, la fuerza de la naturaleza y las danzas de la lluvia, y a pesar de las medidas de los gobiernos.

Frente a todo lo mucho que se sabe sobre el virus y su enfermedad, hay todavía importantes lagunas. La más grande y preocupante es la llamada cóvid persistente o larga; quiénes, cómo y por cuánto tiempo sufrirán secuelas una vez superada la enfermedad. Pero hay otras lagunillas que aún no se han podido sondear con la suficiente profundidad. Una de ellas es la respuesta de los niños frente al virus.

Por suerte, y esto sí es por suerte, no hemos tenido que vernos hasta ahora en una situación similar a la de la gripe de 1918 (la mal llamada «española»), cuando la segunda oleada comenzó a afectar sobre todo a personas jóvenes y sanas, incluyendo niños. Se piensa que esto se debió a que aquella gripe, como ocurre a veces con ciertas infecciones, era capaz de provocar una reacción inmunopatológica, un síndrome multiinflamatorio sistémico que levantaba una revolución del sistema inmune contra el propio organismo. Y cuanto más fuerte era el sistema inmune, como en las personas jóvenes y sanas, peor era esa autoagresión. En muchos enfermos graves de cóvid se ha observado también una respuesta de este tipo, y aunque en un principio se pensó que podía ser la causa principal de mortalidad, esto no ha quedado sólidamente establecido.

Con esta pandemia hemos tenido la incalculable suerte de que los niños han sido los menos afectados por la enfermedad. De los estudios se ha desprendido la idea de que se infectan menos, y cuando lo hacen enferman menos. Pero el virus no desaparecerá, y la posibilidad de que alguna variante futura se cebe especialmente con ellos es algo que no puede descartarse. Es por esto que se han adaptado las vacunas para los niños y se ha estudiado por qué sufren menos la enfermedad que los adultos. Las respuestas aún no son definitivas, y a veces los resultados no coinciden.

Niños en un colegio de San Sebastián. Imagen de Juan Herrero / EFE / 20Minutos.es.

Niños en un colegio de San Sebastián. Imagen de Juan Herrero / EFE / 20Minutos.es.

Un ejemplo lo tenemos muy reciente: con pocas semanas de diferencia hemos conocido un estudio según el cual la respuesta de anticuerpos en niños que han pasado la cóvid es menor que en los adultos, y otro que dice lo contrario, que es mucho más potente que en los adultos.

Recordemos que el sistema inmune se divide en dos grandes fuerzas, la inmunidad innata, también llamada no específica, y la inmunidad adaptativa, adquirida o específica. La primera es la respuesta temprana de emergencia. No reconoce cuál es el patógeno concreto contra el que tiene que luchar, sino que se limita a poner en marcha una serie de mecanismos de defensa general, al tiempo que se encarga también de despertar la inmunidad adaptativa. Esta, que tarda algo más en actuar, es la que se ocupa de fabricar una respuesta a medida contra el patógeno, a través de anticuerpos y linfocitos B y T que lo reconocen de forma concreta y dejan un recuerdo, una memoria inmunológica preparada para actuar más deprisa si el mismo patógeno vuelve a aparecer en el futuro.

En el caso de la cóvid se sabe que los niños despliegan una respuesta innata potente contra el virus, y se cree que esto podría explicar por qué la enfermedad les ha afectado menos. Por desgracia, también hay casos de niños que han fallecido a causa del virus, sobre todo aquellos que tenían otras patologías, y se han dado casos de un síndrome inflamatorio sistémico que en su momento generó cierto pánico. Pero, en general, la enfermedad ha sido muy benevolente o incluso inexistente en la gran mayoría de los niños, a pesar de que se han detectado en ellos cargas virales similares a las de los adultos.

Varios estudios han encontrado en los niños altos niveles de ciertos marcadores bioquímicos asociados a la respuesta innata, como interleukinas e interferones, moléculas que actúan como mensajeras entre células inmunitarias para poner los sistemas en alerta. También se ha detectado en ellos una mayor presencia de algunas clases de células propias de la respuesta innata, como neutrófilos activados, un tipo de glóbulos blancos de la sangre que ingieren y destruyen el virus.

Ocurre que, en contra de lo que podría creerse, en realidad la variación de la respuesta inmune con ciertos factores como la edad es un campo más bien poco estudiado. Y es así porque en la historia de la inmunología moderna tampoco se había presentado una situación en la que esto pudiera ser tan determinante. Se sabe que el envejecimiento causa un deterioro de las respuestas, como ocurre con todo el funcionamiento del organismo en general. Y se sabe que los niños tienen una gran fortaleza inmunitaria, aunque su sistema todavía esté menos entrenado y tenga un menor repertorio de memoria contra infecciones pasadas. Pero ¿que pueda haber una respuesta cualtitativamente distinta en niños y adultos contra un mismo patógeno? Esto no está en los libros de texto.

Y pasa que esto es importante en el momento en que nos encontramos, de cara al posible futuro de la pandemia. Es natural que en la calle el ánimo y la actitud frente al riesgo del virus hayan cambiado radicalmente respecto a hace dos años, pero los científicos no bajan la guardia. Porque si bien una respuesta innata más potente en los niños puede ser una ventaja a corto plazo, en su primer encuentro con el virus, en cambio a largo plazo podría convertirse en un inconveniente.

Este es el porqué: si la respuesta innata de los niños es lo suficientemente fuerte para librarles del virus en muchos casos, quizá la segunda oleada, la de la respuesta adquirida, no llegue a activarse lo suficiente. Esta última es la responsable de la memoria inmunológica. Y si no se crea memoria inmunológica, no quedarán en absoluto inmunizados. Podrían volver a contagiarse sin que su cuerpo recordara haber pasado la infección antes, como si fuera la primera vez. Y esto podría ser preocupante si surgiera alguna variante que pudiera afectarles en mayor medida.

Por lo tanto, interesa mucho saber qué tal lo ha hecho la respuesta adaptativa o adquirida en los niños, y para esto es necesario medir sus niveles de anticuerpos generales contra el virus, de anticuerpos neutralizantes en particular —aquellos que bloquean la entrada del virus a las células— y de los distintos tipos de células B y T contra el virus, incluyendo las células de memoria. Y todo ello en comparación con los adultos, para poder evaluar si su nivel de protección es semejante.

Pero aquí es donde surgen las discrepancias. Estudios iniciales en pequeños grupos de pacientes mostraron que los niños, con síntomas más leves que los adultos, tenían niveles similares de anticuerpos contra el virus, pero menos anticuerpos neutralizantes y menos células T encargadas de regular y potenciar la respuesta.

Ahora bien, y si una de las funciones de la respuesta innata es precisamente hacer saltar la alarma para que se ponga en marcha la inmunidad adaptativa, ¿por qué esto podría estar fallando en los niños? Uno de los estudios encontró que tenían menores niveles de monocitos inflamatorios, uno de los mecanismos que sirve de conexión entre ambas respuestas. De este modo, la alarma podría saltar, pero no escucharse.

Sin embargo y como ya he anticipado arriba, los resultados que han ido llegando después no señalan a una conclusión clara. A comienzos de marzo un pequeño estudio en Australia observó que, a igual carga viral entre niños y adultos y con síntomas leves o ausentes, solo la mitad de los primeros en comparación con los segundos producían anticuerpos contra el virus: un 37% de los niños frente a un 76% de los adultos (también hay un grupo considerable de adultos que no generan anticuerpos después de la infección). Los niños también tenían niveles más bajos de células de memoria. Y sin embargo, extrañamente en este caso los investigadores tampoco encontraron un aumento significativo de marcadores de la respuesta innata.

Los autores escribían: «estas observaciones sugieren que la serología puede ser un marcador menos fiable de infección previa con SARS-CoV-2 en los niños». Es decir, advierten sobre la posibilidad de que se estén infectando más niños de los que reflejan los datos oficiales, pero que muchos casos pasen inadvertidos porque no han tenido síntomas y en su sangre no ha quedado el rastro de la infección en forma de anticuerpos. Por ello los autores proponen «apoyar las estrategias para proteger a los niños contra la COVID-19, incluyendo la vacunación».

Solo unos días después del estudio australiano hemos conocido otro de la Universidad Johns Hopkins (este de verdad, no como algunos fakes que se han atribuido a esta universidad durante la pandemia) en colaboración con el Centro para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC) que parece decir lo contrario: los niveles de anticuerpos contra la zona de la proteína Spike del virus que sirve para invadir las células son 13 veces mayores en niños de 0 a 4 años que en adultos, y 9 veces mayores en los de 5 a 17 años. Y específicamente los anticuerpos neutralizantes son también más abundantes, el doble en los niños de 0 a 4 años que en los adultos.

Pero aunque estos resultados puedan parecer contradictorios con los anteriores, hay que fijarse en los detalles: el estudio de la Johns Hopkins no se basa en un grupo de pacientes confirmados de infección, sino que se enmarca en un proyecto de vigilancia de la enfermedad en una población de hogares con niños pequeños. Los autores tomaron muestras de sangre de 682 personas, más o menos mitad y mitad de adultos y niños, en 175 hogares. De estas, encontraron anticuerpos en 56 participantes, de los cuales exactamente la mitad eran niños, y fue en estas muestras seropositivas donde compararon los niveles de anticuerpos en niños y adultos.

Es decir, el estudio no contempla la posibilidad de que una parte de la población analizada se haya infectado pero no haya generado anticuerpos (este es el caso también de otro estudio reciente de la Universidad de Texas). Y con todo, los autores observan que los niños tienen niveles de anticuerpos neutralizantes relativamente bajos con respecto a sus propios anticuerpos totales contra el virus, algo a lo que dicen no encontrar explicación.

Pese a todo, hay que decir que otros estudios previos han encontrado también una buena respuesta de anticuerpos en los niños, pero en general todos ellos han analizado poblaciones relativamente pequeñas. Lo cual no dará el asunto por zanjado hasta que tengamos más estudios, más estandarizados, y metaestudios que analicen los resultados en conjunto. Otra variable que hasta ahora se escapa es la de las variantes; en general los estudios sobre la respuesta de memoria en los niños se han referido a variantes anteriores o, en el caso de los más recientes, no han distinguido estas de las más nuevas como Delta u Ómicron.

La pandemia ya debería habernos enseñado que no sabemos lo que va a ocurrir en el futuro. Lo que hemos aprendido nos dice que las vacunas también funcionan en los niños, pero en esta franja de edad las tasas de vacunación han sido menores que en los adultos. Muchos padres y madres han decidido que sus hijos no necesitan la vacuna, que la enfermedad en los niños es leve y que no corren peligro, menos aún en esta fase que ya muchos contemplan como los últimos estertores de la pandemia. Y ojalá sea así.

Pero en realidad no lo sabemos. Las reacciones de pánico de quienes acapararon en las compras en los supermercados tienen también su equivalencia en los codazos para vacunarse cuando hay urgencia. El ser humano tiende a tropezar en la misma piedra todas las veces que esa piedra se le ponga por delante. Y si, esperemos que no, algún día surgiera una nueva variante más peligrosa para los niños, puede que quienes sí han vacunado a los suyos se alegren entonces de haber actuado a tiempo, cuando no había codazos.

Por qué las mascarillas son el fracaso de la respuesta contra la pandemia

Antes de la pandemia de COVID-19, los científicos llevaban años alertando de que la pregunta no era si volveríamos a sufrir una gran epidemia global como las de tiempos pasados, sino cuándo. Quienes nos dedicamos a contar la ciencia recogíamos y explicábamos aquellos avisos de los expertos. Y sí, aquellos artículos se leían con interés; algunos los leían con interés. Pero incluso en estos se notaba que no lo entendían como la certeza que se pretendía transmitir que era, sino como una amenaza abstracta, vaga y lejana. Como que el Sol se apagará algún día, o que un asteroide como el que liquidó a los grandes dinosaurios acabará haciendo una nueva carambola con nosotros. O como esas advertencias de las madres que nunca nos tomamos del todo en serio, «ponte un abrigo que vas a coger frío», «como sigas así vas a acabar…».

Es por esto que una de las cosas más sorprendentes durante el primer tsunami de la pandemia fue leer y escuchar todos aquellos «no puede estar pasando», «nunca nos lo habíamos imaginado», «esto parece una película»… (por no hablar ya de los que aún siguen pensando que esto no ha pasado). ¿Dónde estaba metida esta gente cuando los científicos alertaban de lo que iba a caernos encima? Es cierto que, antes de esta pandemia, ningún medio de comunicación abría jamás su portada o su informativo con estas noticias. Al fin y al cabo los medios son un reflejo de la sociedad, y por ello siempre se han ocupado más de las cosas que realmente importan a la sociedad, como si tal político le da la mano o un abrazo a tal otro con el que está peleado. La posibilidad de que una pandemia borrara de la faz de la Tierra a buena parte de una generación de abuelos y a muchas otras personas no podía competir con lo que dice un político con veinte micrófonos delante.

Sobre todo cuando estos mismos políticos también vivían osadamente ignorantes de ese riesgo. Osadamente porque, como conté aquí en pleno confinamiento de marzo de 2020, desde hace años la Organización Mundial de la Salud (OMS) mantiene una herramienta de autoevaluación denominada SPAR (IHR State Party Self-Assessment Annual Report) para que los países valoren sus propias capacidades en materia de las Regulaciones Internacionales de Salud (International Health Regulations, IHR), lo que incluye la preparación y respuesta contra epidemias.

Y, según esta herramienta, en 2018 España se consideraba por encima de la media global en 12 de las 13 capacidades. En todas ellas nos poníamos a nosotros mismos una nota de entre 8 y 10: «mecanismos de financiación y fondos para la respuesta a tiempo a emergencias de salud pública», un 8; «función de alerta temprana: vigilancia basada en indicadores y datos», otro 8; «recursos humanos», pues también un 8; «planificación de preparación para emergencias y mecanismos de respuesta», un 10, ahí; «capacidad de prevención y control de infecciones», otro 10. Por qué no, si uno se pone su propia nota.

La única capacidad en la que España bajaba del notable y se equiparaba a la media global era en «comunicación de riesgos», un 6. Aunque si un 6 se entiende como un «bien» en este caso también nos estábamos sobrevalorando, es evidente que en las otras capacidades mencionadas nuestra percepción de nosotros mismos distaba de la realidad en una magnitud poco menos que galáctica, como han demostrado los hechos: España ha sido uno de los países más duramente castigados por la COVID-19, con la cuarta mayor mortalidad general del mundo (en tasa de muertes por infecciones, IFR) y también la cuarta mayor mortalidad del mundo descontando la influencia de la pirámide poblacional, según un gran análisis publicado en febrero en The Lancet.

Pero cuidado: quienes tanto han aprovechado estos datos para culpar a un gobierno concreto o a un color político concreto, ¿dónde se manifestaban antes de la pandemia alertando de que, en caso de un desastre semejante, este país estaba abocado a un naufragio sanitario apocalíptico? ¿Cuándo presentaron quejas, iniciativas o propuestas para mejorar nuestra preparación contra epidemias y corregir ese inmenso desfase entre nuestra percepción de la realidad y la realidad? La preparación contra una pandemia no se improvisa. La catástrofe que hemos sufrido no es solo achacable a un gobierno concreto, estatal ni autonómico, sino a todos los que anteriormente han pasado por la poltrona sin preocuparse lo más mínimo por esa barbaridad que decían los científicos, siempre tan alarmistas. Han sido años y años de ignorancia e inacción. Que hemos pagado con creces.

Y por cierto, quien sí alertó de todo ello hasta la afonía antes de la pandemia fue la OMS. Ese organismo al que tanto desdeñan ahora esos mismos que nunca quisieron escuchar lo que decía cuando alertaba sobre lo que nos iba a caer encima, sin que a nadie pareciese importarle.

Una calle de Madrid en octubre de 2020. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Una calle de Madrid en octubre de 2020. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Pero, en fin, el pasado no puede cambiarse. No existe el condensador de fluzo, ni el DeLorean, ni Marty McFly. Lo que sí podemos es trabajar en el presente para cambiar el futuro. Porque ahora ya sabemos que la amenaza era real. Hace dos años no podíamos improvisar. Pero entonces podíamos haber empezado a trabajar de cara al futuro.

Y ¿se ha hecho?

A principios de marzo, un grupo de científicos de la London School of Hygiene & Tropical Medicine dirigido por el epidemiólogo Adam Kucharski, una de las voces más autorizadas durante la pandemia, publicaba en The Lancet un comentario bajo el título «Las medidas respecto a los viajes en la era de las variantes del SARS-CoV-2 necesitan objetivos claros». Lo que decían Kucharski y sus cofirmantes era que los gobiernos han estado tomando y destomando medidas con respecto a los viajes, como pasaportes de vacunación, prohibiciones de vuelos, controles en los aeropuertos incluyendo test, aislamientos y cuarentenas, todo ello con «justificaciones débiles», «sin declarar objetivos claros ni las evidencias que las respaldan».

A lo largo de la pandemia han sido innumerables los estudios retrospectivos o de modelización que han mostrado que las restricciones de viajes no han impedido la propagación ni la introducción del virus en unas u otras regiones. Lo que sí han hecho ha sido retrasar lo inevitable. Por ello, Kucharski y sus colaboradores no dicen que estas medidas no sirvan para nada; lo que dicen es que estas medidas deberían entenderse como una solución temporal que «podría proporcionar tiempo a los gobiernos para desarrollar estrategias a largo plazo, como reforzar la vigilancia, el rastreo de contactos, las medidas de salud pública y las campañas de vacunación». Una vez que una variante ha entrado en el país, dicen, «las restricciones de viajes continuadas tendrá un impacto extremadamente limitado en la epidemia local».

Así, lo que los investigadores defienden (y coinciden con lo defendido por muchos otros a lo largo de la pandemia) es que una reacción de urgencia puede incluir restricciones de viajes, pero solo como medidas temporales, como un modo de comprar tiempo mientras se organizan las medidas necesarias de control local. Preparación para el futuro.

Bien sabemos que en este país algunos gobiernos han utilizado los aeropuertos como arma arrojadiza para culpar a otros gobiernos de la situación de la pandemia. Pero esos gobiernos acusadores, ¿han tomado medidas mientras tanto en su región de competencia? Puedo hacer un cherry-picking de datos contando que, cuando llamé al número de teléfono correspondiente para informar de un caso de COVID-19 en mi familia, jamás nadie me llamó de vuelta para hacer un rastreo de contactos. Pero sin cherry-picking, creo que decir que el rastreo de contactos en toda España en general ha sido entre simbólico e inexistente no es alejarse mucho de la realidad.

En resumen, el mensaje es este: existen ciertas medidas que pueden ser desgraciadamente inevitables en un momento determinado, pero que deben entenderse como temporales mientras se trabaja en la puesta a punto de las soluciones definitivas.

Pasemos ahora a otro ejemplo de lo mismo, muy de actualidad, y creo que a estas alturas es fácil adivinar lo que sigue. Después de las lógicas dudas e incertidumbres iniciales sobre el modo de transmisión de la COVID-19, hace ya al menos año y medio que comenzó a perfilarse la transmisión por aerosoles como la vía principal de contagio; rebuscando en el archivo de este blog, creo que fue en septiembre de 2020 cuando escribí aquí que las nuevas ideas clave que se habían instalado ya entre la comunidad científica para controlar la pandemia eran ventilación y filtración.

El peligro está en el aire. Y por lo tanto donde debe actuarse, donde debería haberse comenzado a actuar hace al menos año y medio, es en el aire. No en la cara de la gente.

Al comienzo de la pandemia tampoco estaba claro si las mascarillas eran un modo eficaz de protección, ya que había poca literatura científica al respecto, algo inconsistente, siempre referida a otros virus y normalmente solo a las mascarillas quirúrgicas, ya que las FFP2/N95 apenas se utilizaban en la práctica clínica normal. La urgencia de esta crisis incitó docenas y docenas de nuevos estudios, de los cuales puede concluirse que sí, las mascarillas funcionan, pero no son un salvoconducto contra la infección. En los entornos experimentales y controlados pueden alcanzarse grados de protección muy altos, pero los estudios en el mundo real generalmente muestran que la reducción de riesgo, aunque existe, es relativamente modesta.

Al comienzo de la pandemia aceptamos infinidad de medidas y restricciones porque entonces eran un mal menor, un mal necesario para compensar esa falta de preparación previa. Pero lo hicimos bajo la (ingenua, como se ha visto) creencia de que nos sometíamos a estos males necesarios como medidas de transición mientras se ponían en marcha las soluciones definitivas. En un primer momento no se podía hacer otra cosa. Pero ante el claro consenso científico sobre la transmisión del virus por el aire, esto debería haber llevado a una transformación radical y urgente de los sistemas de calidad del aire en los espacios públicos cerrados: periodo de consultas con todos los expertos y partes, redacción de nuevas leyes, implantación de las nuevas normativas con los periodos de adaptación necesarios, incluso ayudas económicas para hacer frente a los gastos necesarios.

Dos años después del comienzo de una pandemia que ha matado a más de seis millones de personas en todo el mundo según datos oficiales, que podrían ascender a más de 18 millones reales según un reciente estudio en The Lancet, teniendo durante gran parte de este periodo la certeza y la constancia de que el virus se transmite a través del aire, ¿qué ha sido lo que se ha hecho en estos dos años para atajar esa vía mayoritaria de contagio y, de paso, prevenir futuras pandemias similares?

Mascarilla obligatoria. Y que no nos juntemos.

Por si a alguien le sirve de consuelo (es solo un decir), España no es el único país en esta situación. De hecho, puede decirse que al respecto de nuevas legislaciones estrictas sobre calidad del aire en interiores no se ha hecho fundamentalmente nada en ningún otro lugar. Con respecto a EEUU, la situación —la misma que aquí— la resume muy bien este tuit del especialista en infecciosas de Stanford Abraar Karan:

«La dependencia en mascarillas mejores es porque el aire en nuestros espacios cerrados compartidos no es lo suficientemente seguro. El problema para arreglarlo es que la responsabilidad recae sobre el gobierno y los negocios que tienen que pagar para ello. Así que, en vez de eso, dejan que nos peleemos entre nosotros sobre las mascarillas», dice.

Pero sucede que en EEUU al menos ya hay un tímido avance al respecto. El pasado martes, según contaba el Washington Post, la Oficina de Ciencia y Tecnología de la Casa Blanca organizó un evento virtual bajo el lema «Let’s Clear the Air on COVID», «limpiemos el aire de cóvid». La directora de esta oficina, Alondra Nelson, escribía después: «Aunque existen varias estrategias para evitar respirar ese aire —desde el teletrabajo a las mascarillas—, podemos y deberíamos hablar más de cómo hacer el aire en interiores más seguro, filtrándolo o limpiándolo».

En el artículo, firmado por Dan Diamond, los científicos aplauden este movimiento, aunque lamentan la enorme tardanza con la que llega. Como dice David Michaels, de la Universidad George Washington, el aire limpio debe ser una prioridad como lo es el agua limpia.

Y mientras, ¿qué ocurre al sur de los Pirineos?

Lo que ocurre es que, día sí, día no, oímos o leemos a algún especialista en salud pública o medicina preventiva (afortunadamente, otros no piensan así) decir que las mascarillas deberían quedarse al menos en algunos ámbitos, porque no solo la cóvid, sino la gripe, el Virus Respiratorio Sincitial… Que nos acostumbremos a ellas. Que ya son parte de nuestras vidas. Que para siempre.

Las mascarillas son un mal. Las hemos aceptado como un mal necesario por el bien común, durante dos años enteros ya. Millones de niños pequeños ya no recuerdan cómo era vivir sin mascarilla, cómo era ver las caras de sus compañeros y profesores en clase. Más allá del debate político e ideológico, la verdadera discusión no debería ser si se retiran o no se retiran las mascarillas en interiores en función del nivel de riesgo actual o por lo que se esté haciendo en otros países; la verdadera discusión debería ser por qué en un año y medio no se ha avanzado ni un solo paso hacia la solución definitiva para que las mascarillas ya no sean necesarias. Para asegurar que respiremos aire limpio en todos los recintos interiores y no tengamos que vivir con la cara cubierta. Soluciones del siglo XXI, no de tiempos de la Peste.

Otro legado de la pandemia: el mayor estudio de campo de la historia sobre la desinformación científica

Como nostálgico musical (y como alguien que no suele pasar un día de su vida sin escuchar música), suelo hacer excavaciones arqueológicas en mi propia casa para rescatar y cargar en una vieja minicadena las cassettes que grababa allá por los 80, directamente de la radio o de discos prestados por los amigos; en fin, las playlists de entonces, cuando lo más parecido a un móvil era un walkman. De repente se ha abierto paso hasta mis oídos el Don’t Believe What you Read (1978) de los Boomtown Rats. Hace 44 años Bob Geldof cantaba cómo se levantaba por la mañana y leía los periódicos sabiendo, decía, que la mayoría de lo que publicaban era un montón de mentiras, y cómo tenía que aprender a leer entre líneas.

Aunque creamos que las fake news y las teorías conspiranoicas son un problema reciente y solo actual, recuerdo que hace unos años el sociólogo de la Universidad Rutgers Ted Goertzel me contaba cómo en tiempos de la Revolución Americana cuajó la idea de que los británicos querían esclavizar a los americanos y suprimir los cultos protestantes que habían llegado a América con los emigrantes no ingleses. Y que esta creencia extendida, viralizada diríamos hoy, fue un factor influyente en el levantamiento de la población de las colonias para reivindicar su independencia.

Tampoco suele haber nada radicalmente nuevo en el contenido de los bulos que se propagan; la historiadora de la ciencia Paula Larsson contaba que ya hace 135 años los antivacunas contra la viruela utilizaban los mismos argumentos falsos que los actuales contra la COVID-19: que la epidemia no existía, que las autoridades y el estamento médico sembraban el miedo para enriquecerse, que las vacunas eran más peligrosas que la propia enfermedad y que eran un método de control de la población. Nada nuevo bajo el sol.

Pintada negacionista en Miranda de Ebro. Imagen de Zarateman / Wikipedia.

Sí, es cierto que los medios de comunicación publican noticias falsas; unos pocos, con regularidad y sin el menor pudor. A veces, por arriesgar el rigor a cambio de un sensacionalismo rentable. Muchos, por desconocimiento o falta de criterio y de especialización, como ha ocurrido a menudo durante la pandemia en medios que se declararían contrarios a las fake news, pero que rebotan «noticias» que no saben valorar, y dan voz y difusión a autoproclamados expertos que no lo son y que no están promoviendo la ciencia, sino solo a sí mismos (creo que no hace falta nombrar a algún famoso todólogo que está en la mente de todos).

Recuerdo que allá por el 2006 llegué al periodismo de ciencia desde la ciencia, conociendo bien el mundo de la ciencia pero casi nada el del periodismo (salvo por una experiencia previa con el de viajes), y una de las primeras cosas que no entendí fue por qué los redactores de ciencia no solían entrevistar directamente a las fuentes originales, sino al presidente, vocal o tesorero de la Sociedad Española de nosecuántos. Esta extraña costumbre que solo parece afectar a las noticias de ciencia en los medios no especializados —para valorar las noticias sobre la guerra de Ucrania se pregunta a expertos avalados por su trabajo y sus publicaciones, no al vicepresidente de nosequé organización gremial— se ha exacerbado durante la pandemia, y ha contribuido muchas veces a la confusión.

Las noticias falsas y la desinformación esparcen sobre los medios una mancha general que es difícil de limpiar. Hacen caer en la trampa de la generalización, que lleva a despreciar medios que son referentes informativos de la prensa en español en todo el mundo. Conozco a personas jóvenes, de la generación millennial, que dicen no leer jamás lo que llaman medios tradicionales o mainstream por creer que siempre mienten.

El problema es que si, como cantaban los Boomtown Rats y piensan algunos o muchos millennials, los medios que ellos llaman tradicionales no son fuentes fiables, ¿cuál es la alternativa?

Tomemos como ejemplo especialmente inexplicable el de la publicidad: no suele cuestionarse de forma muy llamativa en el debate público, cuando es, por definición, interesada. El caso típico es el de una conocida marca de yogures líquidos que lleva décadas promocionándose bajo el supuesto argumento de que refuerza las defensas. En algún país ha llegado a prohibirse esta publicidad, ante los estudios científicos que la han desmontado. Pero el mensaje sigue dándose por válido hasta tal punto que incluso en los colegios, donde se supone que debería haber algún o alguna nutricionista con conocimiento científico al mando, se recomiendan estos alimentos para los niños frente a los yogures normales. Que la publicidad pagada llegue a considerarse una fuente más fiable que la ciencia reafirma la idea de algunos expertos de que la desinformación científica ha alcanzado proporciones de crisis.

Naturalmente, sabemos que son las redes sociales las que suplen esa función informativa para muchas personas, sobre todo jóvenes. No puede negarse que las redes sociales han tenido su lado luminoso durante la pandemia. Muchos investigadores expertos de prestigio han aprovechado la vía de Twitter para comunicar al gran público con enorme eficacia, a través de hilos que han explicado a millones de personas la ciencia más actual y relevante sobre la COVID-19. Como contaba Science hace unos días, algunos de estos investigadores apenas tenían un par de miles de seguidores antes de la pandemia, que se han convertido en cientos de miles gracias a su magnífica labor como fuentes de información relevante y veraz. Por desgracia, también esto ha convertido a muchos de ellos en víctimas de campañas de odio y ataques por parte de los negacionistas.

Dentro de la propia ciencia, Twitter también ha sido una herramienta enormemente valiosa durante la pandemia. Ha facilitado el intercambio de datos e información en la comunidad científica con una extensión e inmediatez inalcanzables por medios más habituales como los foros especializados, o no digamos los congresos. Ha conseguido que se retracten estudios falsos o defectuosos con una rapidez nunca antes lograda por los canales convencionales.

Pero en el reverso está el lado oscuro. Quizá uno de los ejemplos más extremos de la voracidad de Twitter por la desinformación y las fake news haya surgido a raíz del lamentable comportamiento de Will Smith en la ceremonia de los Óscar. Después de su agresión al pretendidamente gracioso presentador Chris Rock, en Twitter circuló un mosaico de rostros con, supuestamente, las reacciones de muchos de los presentes, y esta composición se ha hecho viral debido a los comentarios de los tuiteros. Pero ha resultado que al menos algunas de las fotos son falsas, ya que corresponden a galas de años anteriores. Más allá de la motivación que haya tenido la persona que ha creado ese falso montaje, que a saber, el ejemplo es extremo porque en este caso ni siquiera hay un interés ideológico o político en el fake. Sirve como experimento para mostrar lo fácil que es engañar en las redes sociales: se da por hecho que los medios mienten, pero cualquier cosa que circula en Twitter se toma automáticamente como cierta.

El daño que han hecho las redes sociales al conocimiento veraz sobre la pandemia ha sido inmenso. Si Goertzel señalaba que las conspiranoias y los bulos no son un fenómeno nuevo, también admitía que los medios actuales tienen una capacidad de amplificación nunca vista antes en la historia. Como contaba a Science el psicólogo de la Universidad de Bristol Stephan Lewandowsky, en el mundo físico es casi imposible que una persona que piensa que la Tierra es plana se encuentre casualmente con otra que cree lo mismo. Pero online, esa persona puede conectar con «el otro 0,000001% de gente que sostiene esa creencia, y puede llevarse la (falsa) impresión de que está muy extendida».

En el mismo reportaje de Science el biólogo evolutivo de la Universidad de Washington Carl Bergstrom, que se ha especializado en el ecosistema de la desinformación, cuenta cómo a comienzos de este siglo trabajaba en planes de preparación de EEUU contra una posible pandemia, y que por entonces él y sus colaboradores pensaban que, cuando las vacunas estuvieran por fin disponibles, sería necesario proteger los camiones que las transportaran para evitar que la gente los asaltara para llevárselas. La película Contagio de Steven Soderbergh, la que más se ha acercado a la realidad de una pandemia, mostraba algo parecido cuando una epidemióloga de la Organización Mundial de la Salud era secuestrada como rehén para que las vacunas llegaran a una aldea. A favor de Soderbergh hay que decir que también retrató el problema de la desinformación a través del personaje magníficamente interpretado por Jude Law, el bloguero conspiranoico reclutado por la industria homeopática para promocionar su falso remedio.

A lo largo de la pandemia han sido innumerables los estudios y artículos de expertos, en revistas científicas o medios explicativos independientes como The Conversation, que han tratado el problema de la desinformación. Y el tono general es que nadie encuentra paliativos al enorme daño que ha causado. Un estudio experimental en Reino Unido y EEUU encontró que la simple exposición a algún bulo sobre las vacunas publicado en Twitter reducía en un 6% la proporción de personas dispuestas a vacunarse. Escalado a una población como la española, esto supondría que casi tres millones de personas rechazarían la vacuna solo porque han leído un tuit.

Algunas plataformas, como Twitter, Facebook, Instagram o YouTube, han implantado supuestas políticas destinadas a eliminar la desinformación y los bulos sobre la COVID-19 y las vacunas en general. Pero como escribían hace unos días en Nature Medicine tres investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, la plaga es casi incontrolable; en julio de 2020 había en las redes sociales en inglés un volumen de cuentas antivacunas que acumulaban 58 millones de seguidores, con un valor publicitario conjunto de 1.000 millones de dólares al año. La desinformación también es un gran negocio para las plataformas, como demuestra la reciente resistencia de Spotify a retirar un popular podcast antivacunas ante la denuncia de Neil Young.

Sin embargo, si en algo coinciden generalmente los expertos es en que el problema es mucho más complejo que simplemente información versus desinformación. «Aumentar el suministro de información precisa no curará por sí solo este problema si no se abordan las motivaciones subyacentes de la renuencia [a las vacunas]», escriben los autores de este último artículo. Hay otros muchos factores implicados, como también hay toda una taxonomía de la renuencia a las vacunas, desde los que solo dudan hasta los activistas antivacunas ideológicos. Los primeros pueden ser muy sensibles a cualquier bulo que puedan encontrar accidentalmente, y por lo tanto en ellos puede ser mayor el beneficio de la información veraz; mientras que, en el caso de los segundos, son ellos quienes buscan conectarse entre sí y compartir esas desinformaciones que refuerzan sus convicciones.

Esos muchos factores incluyen los emocionales y los racionales, los miedos y ansiedades profundas en tiempos de incertidumbre, la desconfianza en la clase política, en las élites de poder y en los estamentos de los expertos, todo ello avivado por populismos políticos extremistas, armados con discursos simples dirigidos a las tripas más que a la razón. La desinformación es un síntoma, pero la verdadera enfermedad es un sistema político y un clima social que la recompensan, dice el experto en comunicación de la ciencia Dietram Scheufele, de la Universidad de Wisconsin. En The Conversation, las historiadoras de la ciencia y la salud Caitjan Gainty y Agnes Arnold-Forster recuerdan que originalmente los movimientos antivacunas se situaban en la izquierda política y que solo recientemente se han desplazado a la extrema derecha, pero que siempre se han envuelto en la bandera retórica de la «libertad» para embellecer una gran variedad de motivaciones.

En resumen, los expertos básicamente coinciden en los análisis y los diagnósticos, y en los mensajes de que se debe construir confianza a través de mensajes positivos respaldados por figuras respetadas por la comunidad, de que debe fomentarse el pensamiento crítico y razonado, educar en el reconocimiento y el rechazo de la desinformación…

Pero, en el fondo, no puede evitarse la sensación de que realmente nadie sabe cuál es la cura. En un preprint reciente, investigadores noruegos han revisado los mejores de entre los estudios previos sobre la desinformación relativa a las vacunas en las redes sociales, y su principal conclusión es que… hacen falta más y mejores estudios. La pandemia de COVID-19, cuyo alcance ninguna predicción científica acertó a prever en los primeros momentos, ha desatado una pandemia paralela de anticiencia cuya magnitud también ha sorprendido incluso a quienes ya estudiaban este fenómeno antes. Si acaso, los científicos sociales y los estudiosos académicos de la comunicación se han encontrado de repente y sin esperarlo con el mayor estudio de campo de la historia, que ha generado suficientes datos como para darles trabajo durante muchos años.

En cuanto a los demás, y mientras esperamos sus conclusiones, al menos podríamos entender que el Don’t Believe What You Read de los Boomtown Rats hoy debería sustituir los periódicos por Twitter. Y quizá hasta el propio Bob Geldof estaría de acuerdo, ya que es un firme partidario de la vacunación.

Este debería ser el próximo paso en las vacunas contra la COVID-19

A día de hoy no hay razones científicas sólidas para aplicar una cuarta dosis de vacuna a toda la población que ha recibido las tres anteriores. Solo para ciertos grupos de riesgo se está administrando esta cuarta dosis en España y otros países, y esta es una recomendación razonable: los datos obtenidos de estudios en Reino Unido, Francia y EEUU han mostrado que casi la mitad de las personas inmunodeprimidas apenas responden a dos dosis de la vacuna, pero la mitad de esa mitad mejora su respuesta con una tercera dosis. Aunque aún faltan datos respecto a cómo esa cuarta parte restante responderá a un nuevo refuerzo, parece razonable pensar que les aportará algún beneficio. Y en el caso de las personas con un sistema inmune débil, cualquier ayuda es buena.

Pero no está justificado para la población general. Los estudios muestran que la cuarta dosis aumenta una respuesta de anticuerpos neutralizantes que está decayendo a los pocos meses de recibir la tercera, restaurándola a niveles similares que con la dosis anterior, pero no se logra el efecto de refuerzo que la tercera proporciona respecto a la doble dosis. Es decir, hay un beneficio, pero es marginal. Si a esto unimos que, como ya he explicado aquí, el efecto de las vacunas no se limita a los anticuerpos neutralizantes, sino que incluye también los no neutralizantes, la respuesta de células T y la inmunidad innata, y si además recordamos por un momento que existen continentes enteros donde la mayor parte de la gente aún no ha tenido la oportunidad de recibir ni la primera dosis, el resultado es que un cuarto pinchazo para todos no tiene sentido.

Todo esto, claro, se refiere a la situación actual. No sabemos cómo evolucionará el virus en el futuro, y en esto la ciencia solo puede ir por detrás. Pfizer y Moderna están ahora ensayando sus vacunas específicas contra Ómicron, pero realmente no sabemos si serán necesarias o beneficiosas; por ejemplo, en el caso de que surja una nueva variante contra la cual quizá las nuevas vacunas anti-Ómicron no aporten nada sustancial respecto a las diseñadas contra el virus ancestral de Wuhan.

Como tampoco sabemos qué destino aguardará a las casi 350 vacunas que ahora están en desarrollo o en ensayos preclínicos o clínicos. Muchas de ellas fracasarán; como media, solo uno de cada diez fármacos candidatos acaba superando todas las pruebas para llegar a ver la luz. Al menos una docena de vacunas contra la cóvid ya se han quedado en el camino. Pero las que lleguen hasta el final dentro de meses o años, ¿tendrán alguna utilidad?

Los esfuerzos de científicos, instituciones y gobiernos por responder al horror de la pandemia aportando sus recursos han sido encomiables en todos los casos. Pero uno no puede evitar preguntarse si esta enorme dispersión de esfuerzos, en muchos casos con evidentes tintes nacionalistas, ha tenido algún sentido; y si, dado que no ha sido una sorpresa que llegaran primero a la línea de meta las vacunas que contaban con diez o cien veces más músculo financiero que otras, no habría sido más fructífero en muchos casos enfocar esos otros proyectos más cortos de fondos, y por tanto más lentos, a apuestas con más visión de futuro.

Por ejemplo, una de esas visiones de futuro es la de las vacunas pan-coronavirus, diseñadas para actuar contra cualquier virus de esta familia. El SARS-CoV-2 no ha sido el primero ni el más letal, y no será el último. Realmente habríamos salido enormemente fortalecidos de esta pandemia si lo hiciéramos con una vacuna que pudiera protegernos de futuros coronavirus que todavía no han escapado de sus reservorios animales.

Pero si hay un hueco importante en el campo de las vacunas contra la cóvid que aún falta por rellenar, es sin duda el de las esterilizantes, las que sean capaces de bloquear la infección por completo. Y para este trabajo no parece haber nada más cualificado que las vacunas intranasales.

Administración de una vacuna intranasal contra la gripe. Imagen de Pixnio.

Como es bien sabido, el coronavirus infecta a través de las mucosas respiratorias, sobre todo por vía nasal, más que por la boca. En estos tejidos se produce un tipo especial de anticuerpos llamados IgA que actúan como centinelas apostados a las puertas, mientras que por la sangre y otros tejidos corren los IgM y los IgG, las patrullas móviles; los IgM son la respuesta temprana, y los IgG la vigilancia posterior. Las vacunas intramusculares que hemos recibido son muy buenas produciendo IgM e IgG, pero no tanto produciendo IgA, por lo que dejan opción a que el virus entre en el organismo para combatirlo una vez que nos ha invadido. Una vacuna por vía nasal, capaz de estimular una fuerte respuesta IgA en las vías respiratorias superiores, podría bloquear al enemigo a las puertas. Naturalmente, una buena vacuna nasal también deberá inducir una potente respuesta sistémica de IgG y de células T en las mucosas.

En contra de lo que decía uno por ahí, ni las vacunas que tenemos se han diseñado para no ser nasales, ni una vacuna nasal se diseña para ser nasal. Cualquier vacuna en principio puede administrarse por la nariz, solo con que su formulación se adapte para este fin, incluyendo el vehículo adecuado para que llegue a donde tiene que llegar y haga lo que tiene que hacer. De hecho, al menos dos de las ya conocidas y utilizadas, la rusa Sputnik V («uve») y la de Oxford-AstraZeneca, se están ensayando ahora por vía nasal.

Pero si aún no las tenemos es porque hay razones que hacen esta vía más complicada. La administración intramuscular es la más rápida y fácil de testar, y con la explosión de la pandemia había prisa. Sobre todo cuando una vacuna de acción sistémica asegurada, como la que se pincha, podía lograr ese objetivo urgente de reducir la enfermedad grave y las muertes. En comparación, las vacunas nasales se han investigado y desarrollado mucho menos, porque antes de la COVID-19 no había demasiado incentivo para ello. Aunque en los últimos años pre-pandemia ha sido un campo en auge, que yo sepa aún solo existe una contra la gripe (y alguna más para uso veterinario), pero incluso esta ha funcionado regular.

La primera de esas complicaciones es que estas vacunas deben vencer un obstáculo peliagudo: la mucosa nasal está especializada en proteger las vías respiratorias de la entrada de elementos extraños. De hecho, en inmunología se consideran las barreras físicas (piel, mucosas) como las primeras defensas básicas. Y tras la barrera física está, además, la inmunidad innata. Así que la vacuna nasal debe encontrar la forma de vencer esas resistencias. Por otra parte, medir parámetros inmunitarios como los anticuerpos es más difícil en las mucosas que en la sangre, y pueden estar sujetos a fluctuaciones que es complicado controlar.

Actualmente hay al menos una docena de vacunas nasales en el horno, de varios tipos, incluyendo virus atenuado, proteína recombinante, vectores adenovirales o ARN/ADN. Algunas de ellas ya están en la fase 3 de los ensayos clínicos. Posiblemente la que esté más cerca de la meta sea la vacuna de adenovirus de chimpancé con la proteína Spike del SARS-CoV-2 creada por la Universidad de Washington y licenciada al fabricante indio Bharat Biotech. Esta vacuna, llamada BBV154, se está ensayando en doble dosis para personas aún no vacunadas y como refuerzo a personas ya vacunadas, pero solo con las indias Covaxin de la propia Bharat y Covishield, la marca india de la vacuna de Oxford-AstraZeneca.

Las vacunas nasales (o quizá también orales) que previsiblemente comenzarán a llegar dentro de unos meses podrán utilizarse como refuerzo en las personas ya vacunadas, complementando el nivel de vigilancia de su sistema inmune inducido por las dosis anteriores con una dotación de células B y T y anticuerpos IgA en la mucosa de las vías respiratorias, además de reforzar de nuevo la inmunidad sistémica. Este es el enfoque en algunas de las vacunas en desarrollo. Pero quizá alguna de ellas logre una inmunización potente con solo una o dos dosis, lo que podría aumentar las tasas de vacunación entre las personas que aún no se han vacunado (por motivos de naturaleza distinta a la ideológica, claro). O quizá incluso existan las dos opciones. Alguna de estas vacunas ha sido diseñada para poder hacer frente a múltiples variantes del virus.

Alguna ya se ha quedado por el camino, como la vacuna de la compañía Altimmune y la Universidad de Alabama, que funcionó bien como vacuna nasal esterilizante con una sola dosis en los ensayos preclínicos en ratones, pero que fue abandonada cuando en la fase 1 con humanos no indujo una buena respuesta. Lo cual debería servir de advertencia sobre la presentación triunfalista de los resultados preclínicos en los medios.

Conviene añadir que no toda la comunidad científica coincide en que vayamos a necesitar con seguridad las vacunas esterilizantes. Y el motivo de estas dudas es que nadie sabe qué hará el virus en el futuro. Si no surgieran nuevas variantes más peligrosas y el virus se limitara a circular en sus formas similares a las actuales, chocando contra nuestra inmunidad ya construida por las vacunaciones y las infecciones, y reforzando temporalmente esa inmunidad en el transcurso de estos choques, tal vez las vacunas esterilizantes estarían de más. Si el SARS-CoV-2 se comportara en el futuro como los coronavirus del resfriado entre la población previamente inmunizada, el riesgo general sería bajo.

Tampoco hay ninguna garantía de que pueda lograrse una inmunidad esterilizante; las vacunas no hacen otra cosa que engañar al organismo con una infección simulada para poner en marcha un proceso natural, y la naturaleza no ha conseguido una inmunidad esterilizante contra los coronavirus del resfriado, que resurgen y nos infectan periódicamente sin que hasta ahora nos haya importado demasiado.

Pero si en algún momento surgiera una nueva variante más peligrosa, entonces sí agradeceríamos tener a mano una vacuna esterilizante. Y quizá la tengamos, o quizá no: el problema, lamentan algunos investigadores, es que la fuente se ha secado. Después de todo ese esfuerzo inicial encomiable aunque disperso, en el que todo el dinero era poco, ahora la financiación de los proyectos de vacunas ha decaído. Ya no existe la carrera por ser el primero, ya no luce tanto destinar fondos a ello, y ni siquiera se sabe si habrá mercado para una próxima generación de vacunas. Pero si algo debería habernos enseñado esta pandemia es que invertir en preparación merece la pena, incluso si aquello contra lo cual nos hemos preparado nunca llega. El error de haber desperdiciado la oportunidad de prevenir una posible nueva amenaza no puede enmendarse, y cuesta vidas.

Ómicron no es «leve»: así es como las vacunas reducen su gravedad

El rápido desarrollo y despliegue de las vacunas contra la COVID-19 ha sido el mayor triunfo de la ciencia durante esta pandemia, y la clave de la situación en la que estamos ahora: una amenaza infinitamente menor que la de hace dos años, cuando la Organización Mundial de la Salud comenzaba a calificar el brote como pandemia y nos veíamos obligados a confinarnos ante la avalancha de enfermedad y muerte que saturaba los hospitales.

Afortunadamente la oleada de la variante Ómicron, más infecciosa que las anteriores, no se ha traducido en la catástrofe que podría haber sido. Todos recordamos que, cuando esta variante empezó a expandirse, en los medios se difundió el mensaje de que Ómicron era menos peligrosa, pero esto es algo que realmente aún no se ha confirmado. Aquellos mensajes se basaban en el hecho de que la mortalidad que se estaba observando se había reducido respecto a variantes anteriores, y en resultados experimentales preliminares según los cuales parecía que la replicación de Ómicron en el pulmón era menos eficiente.

Pero lo cierto es que a estas alturas todavía no hay base científica sólida para afirmar que Ómicron sea más leve. Los estudios irán llegando, pero aún no los tenemos. Y en cambio, cada vez parece reconocerse más la idea de que, sea o no Ómicron más leve, probablemente el factor fundamental que ha contenido la gravedad de esta ola es que nosotros somos más fuertes.

Imagen tomada con microscopio electrónico y coloreada del coronavirus SARS-CoV-2. Imagen de NIAID.

Imagen tomada con microscopio electrónico y coloreada del coronavirus SARS-CoV-2. Imagen de NIAID.

Esta semana se ha publicado en Science un estudio que ha analizado la reinfección con Ómicron en personas previamente infectadas en Sudáfrica entre noviembre del 21 y enero del 22. El estudio concluye que con las variantes Beta y Delta no aumentó el riesgo de reinfección —de hecho, se redujo—, pero sí con Ómicron. Durante la expansión de esta variante en Sudáfrica hubo reinfecciones frecuentes en personas que ya se habían infectado en cualquiera de las oleadas previas, algo que antes solo había ocurrido en un pequeñísimo porcentaje.

¿Qué nos dice esto? Nos dice, en primer lugar, algo que ya sabemos y que es bien conocido: que Ómicron tiene mayor capacidad de evasión de la inmunidad creada contra variantes anteriores. Pero es importante entender que esta evasión se refiere solo a la capacidad del virus para infectar; no de provocar enfermedad grave o la muerte.

Dicho de otro modo, la inmunidad convocada por vacunación o infección no puede impedir el contagio con Ómicron (sí reducirlo, en un factor de 5x en las personas con dosis de refuerzo frente a las no vacunadas), pero evita una enfermedad grave. Como decía un informe del Centro para el Control de Enfermedades de EEUU que analizaba la menor gravedad y mortalidad con Ómicron, «este aparente descenso en la gravedad de la enfermedad probablemente está relacionado con múltiples factores, sobre todo el aumento de la cobertura de vacunación y el uso de dosis de refuerzo en los subgrupos recomendados».

Este es el mensaje que últimamente se está consolidando en los medios científicos: que quizá Ómicron sea un poco menos grave, pero no es «leve». La OMS advierte en su web: la idea de que «Ómicron solo causa enfermedad leve» es un mito. «La tasa comparativamente más baja de hospitalizaciones y muertes hasta ahora se debe en gran parte a la vacunación, sobre todo de grupos vulnerables. Sin las vacunas mucha más gente estaría en el hospital». En las últimas semanas se ha advertido en medios y revistas científicas de que en algunos lugares la mortalidad por Ómicron está siendo mayor que con variantes anteriores; el aumento de los contagios con esta variante ha sido tan brutal que su expansión compensa la reducción del riesgo de muerte en la población vacunada, cobrándose más vidas entre los no vacunados que las variantes anteriores entre la población general.

Me ha parecido conveniente volver sobre esto, que ya he comentado anteriormente aquí, porque a estas alturas aún sigo recibiendo preguntas de personas que dicen estar vacunadas con pauta completa (doble dosis), pero que van a evitar la dosis de refuerzo porque, dicen, Ómicron ya no es peligrosa. Es muy importante entender que Ómicron es menos peligrosa en las personas vacunadas, mejor con dosis de refuerzo. Como ya expliqué aquí, la tercera dosis de la vacuna restaura un nivel adecuado de anticuerpos neutralizantes contra Ómicron. Las vacunas además inducen otros mecanismos de protección adicionales que no se miden en niveles de anticuerpos neutralizantes, como la respuesta de células T.

Esta semana Science publica otro estudio que describe un mecanismo adicional mediante el cual las vacunas nos están protegiendo contra Ómicron. Los autores han comprobado que, aunque esta variante escapa en gran medida de los anticuerpos dirigidos contra la región de la proteína Spike (S) del virus que se une al receptor en las células humanas (esto es de lo que se habla cuando se habla de la evasión inmunológica de Ómicron), en cambio las vacunas mantienen los niveles de los anticuerpos que se unen a otras regiones de la proteína S. Estos anticuerpos no neutralizan el virus, pero tienen otra manera de atacarlo.

Recordemos que un anticuerpo es una proteína con forma de «Y» que se une a su antígeno (en este caso, la proteína S) por las dos puntas de las ramas superiores. La rama vertical de la «Y» recibe el nombre de región Fc del anticuerpo. Cuando este se une a su antígeno, la región Fc puede a su vez unirse a ciertas molecúlas en la superficie de algunas células del sistema inmunitario, causando el efecto de apretar un botón: esa unión activa a las células para desplegar su armamento contra el virus. Entre esas células se encuentran las llamadas NK, o Natural Killers («asesinas naturales»), que se encargan de matar las células infectadas.

Los autores han visto que la sangre de las personas vacunadas, sobre todo con las vacunas de ARN (BioNTech-Pfizer y NIAID-Moderna), contiene buenos niveles de estos anticuerpos que se unen a la S de Ómicron sin neutralizar el virus, pero activando las células NK que mantienen la infección a raya.

Y concluyen: «Así, a pesar de la pérdida de neutralización de Ómicron, los anticuerpos específicos contra la proteína Spike generados por la vacuna continúan ejerciendo la función efectora del Fc, lo que sugiere una capacidad de los anticuerpos no neutralizantes para contribuir al control de la enfermedad».

Resumiendo todo lo anterior, las vacunas reducen la gravedad de Ómicron a través de varios mecanismos, no solo los anticuerpos neutralizantes, sino también otros sistemas de la inmunidad adquirida o específica (anticuerpos no neutralizantes y células T) y también de la llamada inmunidad innata (células NK). Todo esto es lo que está reduciendo la gravedad de Ómicron. Para las personas no vacunadas y que todavía no se han infectado, Ómicron podría ser incluso tan grave como la versión original del virus que obligó a cerrar la sociedad. Las personas vacunadas con dos dosis están mucho más protegidas que las no vacunadas, pero la tercera dosis aumenta este nivel de protección.

Dos años de pandemia: ¿qué ha aprendido la ciencia?

Hace dos años por estas fechas, el 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzaba a hablar de «pandemia» en relación al brote de un nuevo coronavirus en Wuhan (China) que ya se había extendido por el mundo de forma descontrolada. La rápida escalada de los acontecimientos, que hoy todos recordamos, llevó a muchos países a adoptar medidas contundentes. El 14 de marzo se declaró en España el Estado de Alarma y el confinamiento general de toda la población, en una situación nunca antes vivida y que quienes hemos vivido nunca olvidaremos.

Hoy quizá ya nos cueste recordarlo, pero todos, el mundo en general y cada uno de nosotros en particular, llegamos tarde, muy tarde. Publiqué mi primer artículo sobre el nuevo virus denominado provisionalmente 2019-nCoV el 24 de enero de 2020. Por entonces el virus había matado a 26 personas en todo el mundo entre un total de un millar de infectados. El Centro de Análisis de Enfermedades Infecciosas Globales del Medical Research Council de Reino Unido advertía de que la cifra de infectados podía tal vez llegar hasta los 4.000.

Pero las señales de alarma ya eran claras. Escribí entonces: «hay motivos para que el 2019-nCoV sea incluso más preocupante que el ébola para la población en general«. El motivo era su sospechada transmisión por el aire, «uno de los rasgos que los expertos suelen atribuir al hipotético virus que podría causar la próxima gran pandemia». «El coronavirus chino se parece bastante al retrato robot del virus que a juicio de los expertos podría causar el próximo gran desastre epidémico«, escribí entonces.

Seis días después, el 30 de enero, la OMS declaraba la «Emergencia de salud pública de importancia internacional», o PHEIC, el máximo grado de alerta en su escala. Pero entonces apenas se hizo nada. No fue hasta aquel 11 de marzo, cuando la OMS utilizó por primera vez la palabra «pandemia», que no es una denominación oficial, cuando los países comenzaron a responder. Y el resto ya lo sabemos.

No podemos saber si, de haberse actuado aquel 30 de enero, cuando debió hacerse, las cosas habrían sido muy diferentes. Posiblemente no, porque en cualquier caso la expansión del virus por el mundo ha sido imparable. Pero incluso la propia OMS ha aprendido que gritar ¡PHEIC! no sirve de nada, mientras que gritar ¡pandemia! sí. Y ya está trabajando para que en el futuro los mensajes se entiendan mejor.

Pero al margen de la respuesta de los países, si de algo podemos sentirnos orgullosos los humanos es de nuestra ciencia. El inmenso e increíble esfuerzo de trabajo y colaboración científica global que se organizó rápidamente tras el reconocimiento de lo que se nos venía encima es algo que no tiene parangón ni precedentes en la historia de la civilización, y que nos ha sorprendido incluso a quienes llevamos toda la vida en ello y conocemos el poder de la ciencia. Hoy toca repasar aquí cuáles han sido los grandes hitos de esta cruenta guerra de la ciencia contra la enfermedad.

Modelo atómico preciso de la estructura externa del SARS-CoV-2. Imagen de Alexey Solodovnikov (Idea, Producer, CG, Editor), Valeria Arkhipova (Scientific Сonsultant) / Wikipedia.

Modelo atómico preciso de la estructura externa del SARS-CoV-2. Imagen de Alexey Solodovnikov (Idea, Producer, CG, Editor), Valeria Arkhipova (Scientific Сonsultant) / Wikipedia.

Primer test de diagnóstico

Mientras el mundo aún prácticamente hacía oídos sordos a lo que estaba ocurriendo en Wuhan, el 17 de enero de 2020 la OMS ya había lanzado los primeros protocolos para la detección genética del virus en muestras de mucosa respiratoria por Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), una técnica rutinaria utilizada en todos los laboratorios de biología molecular del mundo. Aunque aún no se había publicado el genoma completo del virus denominado provisionalmente 2019-nCoV, ya circulaban entre los científicos las primeras secuencias genéticas. El 23 de enero, el mismo día en que Wuhan se cerraba a cal y canto, el equipo de Christian Drosten en el Hospital Charité de la Universidad de Berlín publicaba el primer test experimental de diagnóstico del virus por PCR. En breve el test fue validado con muestras de pacientes, y la OMS repartió 250.000 unidades a laboratorios de todo el mundo.

En febrero comenzarían a aplicarse en Singapur los primeros test serológicos de anticuerpos para detectar una infección ya pasada. Estos test se convertirían en herramientas fundamentales para conocer la penetración del virus en la población. Los primeros test de antígeno, que después llegarían a ser armas esenciales para la vigilancia de la infección al alcance de todos los ciudadanos, no comenzaron a ensayarse hasta el final del verano de 2020, y se aprobaron por primera vez en EEUU a finales de año.

Coronavirus, genoma y nombre

El 3 de febrero un equipo de investigadores del Instituto de Virología de Wuhan publicaba formalmente en Nature el primer estudio revisado que revelaba el genoma del virus y demostraba su identificación como un nuevo coronavirus con un 79,6% de identidad genética con el del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) y un 96,2% de identidad con un coronavirus llamado RaTG13, hallado previamente en murciélagos de la provincia china de Yunán. Se trataba de un genoma de ARN de cadena sencilla (como el de todos los coronavirus) de gran tamaño, de unas 30.000 bases.

Se propuso entonces que el virus se había originado en murciélagos y había saltado a los humanos a través de otra especie intermedia aún no conocida, no directamente de murciélagos a humanos (ya que no existen precedentes de esto), aunque este mensaje no se entendió bien en la opinión pública. El 11 de febrero los taxónomos de virus proponían el nombre de SARS-CoV-2, justo el mismo día en que la OMS denominaba a la enfermedad COVID-19. En febrero surgían otros estudios de identificación y secuenciación del virus.

El mecanismo de infección

Investigadores dirigidos por Jason McLellan, de la Universidad de Texas, desvelaban en Science el 19 de febrero de 2020 el mecanismo que el virus utiliza para infectar mediante la unión de la proteína Spike (S) de su envoltura a un receptor en las células humanas llamado Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ACE2). Los datos revelaban que S se unía a ACE2 con una afinidad entre 10 y 20 veces mayor que la proteína homóloga del virus humano conocido más parecido, el SARS. Lo cual era una mala noticia, ya que apuntaba a una mayor facilidad de infección, como luego se comprobó extensamente. Pero el trabajo de McLellan y sus colaboradores era un paso de gigante de cara a la búsqueda de fármacos y vacunas contra el virus.

Las primeras vacunas van a ensayos

Las vacunas han sido el mayor triunfo de la ciencia contra la COVID-19. Visto en perspectiva, puede parecer casi increíble la rapidez con la que llegaron hasta nosotros, pero solo si se ignora la ciencia que hay detrás. En los años 90 oímos hablar por primera vez de las vacunas de ARN. Por entonces parecía una idea brillante, pero demasiado arriesgada, por los grandes obstáculos técnicos que podían interponerse. El primero de ellos, que el ARN era tan inestable que era enormemente difícil trabajar con él.

Pero con los años, las vacunas de ARN comenzaron a superar hitos y a demostrar su poder, primero en cultivos celulares, después en ensayos preclínicos en animales. Había ya proyectos de llevarlas a la clínica, aunque se enfrentaban a los 10 o 15 años de lentos y caros ensayos clínicos frenados por la burocracia. Pero sucedió que la tecnología estaba madura justo cuando más la necesitábamos, y era tan versátil que permitía diseñar una vacuna en un par de días y producirla en semanas. El 16 de marzo la vacuna de ARN desarrollada por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EEUU en colaboración con la compañía Moderna comenzaba los ensayos clínicos. En mayo lo haría la de Pfizer y BioNtech. Una inmensa financiación y una vía burocrática rápida conseguirían acelerar lo que normalmente tarda años. Por entonces había ya 41 vacunas en desarrollo. Hoy son casi 350.

Macroensayo clínico

Los fármacos contra la COVID-19 han progresado de forma mucho más lenta y errática que las vacunas, lo cual era de esperar, por un motivo esencial: puede decirse que una vacuna se crea, mientras que un fármaco se descubre; la tecnología de diseñar fármacos a medida existe para ciertos casos (como los anticuerpos monoclonales), pero aún es mucho más compleja y está mucho menos madura.

Con la pandemia habían surgido muchas tentativas de tratamiento farmacológico, algunas de ellas de dudosa utilidad, como los derivados de la cloroquina (un fármaco contra la malaria) y la ivermectina (un antiparasitario). Para encauzar y acelerar el proceso, la OMS lanzó el 20 de marzo de 2020 el macroensayo clínico Solidarity, destinado a probar en docenas de países y en miles de pacientes la eficacia de cuatro tratamientos candidatos: el antiviral remdesivir, cloroquina e hidroxicloroquina, lopinavir y ritonavir (fármacos contra el sida) y estos dos en combinación con el interferón beta-1a (un antiviral producido por el propio organismo). Ninguno de ellos demostró una acción potente contra la enfermedad; solo el remdesivir mostró algún posible beneficio que ha sido muy discutido.

Un posible tratamiento

Tanto en la COVID-19 como en otras infecciones virales y en otros síndromes como los autoinmunes, una complicación frecuente es una respuesta hiperinflamatoria generalizada del organismo que lucha contra el virus, y que puede ser más peligrosa que el propio virus. Por ello, desde el principio se pensó en los antiinflamatorios como posibles fármacos que podían atajar estos síntomas. El 16 de junio se anunciaba que un corticoide común y barato, la dexametasona, era el primer medicamento que mostraba una clara reducción de la mortalidad, de una tercera parte en los enfermos con respirador y de una quinta parte en los que recibían oxígeno.

Aunque no se haya dado con la bala mágica contra la COVID-19, no deberíamos caer en el error de pensar que no existen tratamientos farmacológicos. A lo largo de la pandemia han ido surgiendo distintos medicamentos, incluyendo los antiinflamatorios como la dexametasona, antivirales como el molnupiravir o el nirmatrelvir/ritonavir, o varios anticuerpos monoclonales, que han puesto a disposición de los clínicos un panel de opciones que ha servido para mejorar el curso de la enfermedad en innumerables pacientes, y que probablemente haya salvado muchas vidas.

Las vacunas funcionan

En noviembre del primer año de pandemia, a la conclusión de las rondas de ensayos clínicos, recibimos la tan esperada noticia de que las vacunas funcionaban: Pfizer y BioNtech anunciaban una eficacia superior al 90%, y el 16 de noviembre Moderna aportaba una cifra del 94%. El 8 de diciembre AstraZeneca y la Universidad de Oxford informaban de una eficacia del 70% con su vacuna de vector adenoviral.

Ese mismo mes comenzarían las primeras vacunaciones, que a lo largo de 2021 se extenderían por todo el mundo, aunque de forma desigual. En un primer momento fueron hasta 13 formulaciones distintas las que se distribuyeron en distintos países, incluyendo las de ARN, pero también otras de virus inactivado (las chinas Sinovac y Sinopharm), o de vectores adenovirales (AstraZeneca/Oxford, Janssen, la rusa Gamaleya-Sputnik o la china CanSino). Otras, como las de proteína recombinante, incluyendo la de Novavax, están ya en línea de salida. A esta misma clase pertenece la española de Hipra.

Actualmente existen 195 vacunas en estudios preclínicos y 148 en ensayos clínicos. Hasta ahora los resultados han mostrado la superioridad de las vacunas de ARN para los fines urgentes de reducir la enfermedad grave y la muerte, y han sugerido también que para quienes recibieron una primera dosis de otras vacunas, la vacunación heteróloga con refuerzo de ARN es la solución más conveniente. Las vacunas se han revelado como las armas más eficaces para contener la pandemia. Aunque las disponibles hasta ahora no impiden el contagio propio ni la transmisión a otras personas, los estudios han mostrado de forma consistente que sí los reducen, como también la infección asintomática. A finales de enero de 2022 se alcanzaron los 10.000 millones de vacunas administradas.

De Alfa a Ómicron

Durante aquel primer año de pandemia, los miles de secuencias del virus que los laboratorios de todo el mundo estaban subiendo a las bases de datos online mostraban la natural capacidad del virus para mutar, aunque a tasas mucho menores que las de otros virus como las gripes. La primera variante que llamó la atención de los científicos surgió en momentos muy tempranos de la pandemia: en abril de 2020 la mayoría de las secuencias ya mostraban una mutación llamada D614G respecto a la forma ancestral del virus. Esta mutación se relacionó con una mayor infectividad y con un síntoma prevalente de anosmia o pérdida del olfato.

Fue en diciembre cuando las variantes del virus empezaron a formar parte del conocimiento común, cuando la llamada B.1.1.7 o británica, renombrada por la OMS como Alfa, empezó a extenderse por el mundo. En realidad circulan muchos miles de variantes del virus, que los virólogos han organizado en grandes linajes. Para facilitar la comprensión del público y la comunicación, la OMS adoptó una nomenclatura para las variantes mayoritarias siguiendo el alfabeto griego. Hasta hoy, cinco de ellas han sido calificadas como preocupantes: Alfa, Beta, Gamma, Delta y Ómicron en sus dos subvariantes. Esta sucesión de formas diferentes ha provocado alarma y hasta un cierto pánico, sobre todo porque los medios se adelantaban a la ciencia publicando meras hipótesis, opiniones o datos preliminares sin evidencia sólida, lo que ha creado mucha confusión. Aunque nuevas variantes como Ómicron muestran una cierta evasión de la acción vacunal, los estudios han mostrado que las dosis de refuerzo consiguen niveles de protección más que aceptables, y continúan protegiendo de los síntomas graves y de la mortalidad.

Las mascarillas funcionan, pero…

Uno de los mayores campos de batalla durante la pandemia ha sido el uso de las mascarillas, hasta el punto de que en muchos países se ha convertido en un debate político. Al comienzo de la pandemia, los estudios con virus respiratorios ya conocidos antes no aportaban evidencias de calidad suficiente que mostraran una clara protección, lo que llevó a muchas autoridades, incluyendo la OMS, el Centro de Control de Enfermedades de EEUU (CDC) y numerosos gobiernos a abstenerse de imponer o incluso recomendar su uso general.

A lo largo de la pandemia los estudios fueron inclinándose hacia la utilidad de las mascarillas, pero con un espectro muy amplio de resultados, sobre todo entre los estudios experimentales —de laboratorio— y los observacionales o las modelizaciones epidemiológicas —en el mundo real o simulado—. Los primeros generalmente encontraban un efecto de protección potente, mientras que en el resto los resultados eran muy variables, desde un efecto considerable hasta casi ninguno en absoluto. En septiembre de 2021 el primer gran ensayo clínico confirmó la efectividad de las mascarillas, pero con un tamaño de efecto relativamente pequeño, o al menos mucho menor que el que la población en general les supone. Recientemente un preprint sobre casi 600.000 niños en Cataluña no ha encontrado efectividad del uso de las mascarillas en los colegios, un resultado que está en línea con otros estudios previos. Pese a todo, las mascarillas se han convertido en la única restricción práctica que aún perdura en muchos países.

Ideas equivocadas sobre el contagio

Después de dos años de pandemia, ciertas evidencias sí han llegado a calar en la población. Se discutió mucho el papel de los aerosoles en los contagios, que fue cuestionado incluso por la OMS cuando ya existía un claro consenso científico al respecto. Hoy ya es del conocimiento general que el virus se transmite por el aire, que por lo tanto la ventilación y la filtración son las medidas más importantes para prevenir los contagios, y que en interiores mal ventilados no existen distancias de seguridad. Sin embargo, estas evidencias no han conducido a una regulación estricta de la calidad del aire y de las medidas necesarias para asegurarla.

También ha sido muy largo el camino para extender la idea de que las desinfecciones son generalmente inútiles, ya que el virus no ha mostrado un patrón consistente de transmisión indirecta por superficies u objetos. Durante toda la pandemia numerosos expertos han alertado de que el uso innecesario de productos desinfectantes, incluyendo geles de manos, favorece la proliferación de superbacterias resistentes a antimicrobianos, una pandemia silenciosa que crece en todo el mundo y que ya está causando más de un millón de muertes al año.

Incógnitas pendientes: el origen del virus y la cóvid larga

Entre las principales cuestiones que aún necesitan más investigación destacan el origen del virus y la cóvid larga o persistente. Respecto a lo primero, hay un consenso científico respecto al origen natural del virus, su probable origen ancestral en murciélagos —en los cuales se han encontrado recientemente coronavirus muy similares— y una zoonosis probablemente producida en la naturaleza, aunque no se descarta un accidente de laboratorio. El origen del foco inicial en un mercado de Wuhan fue muy discutido, pero esta hipótesis ganó fuerza a raíz de estudios posteriores. Es posible que nunca llegue a conocerse el origen del virus, como no se conoce el de la inmensa mayoría de los patógenos.

Con respecto a las secuelas a largo plazo que la enfermedad deja en muchas personas, también este es un campo en el que aún hay grandes incertidumbres, dada la enorme variedad de síntomas y las diferencias en las manifestaciones clínicas. Aún no se conocen sus causas ni hay tratamientos específicos, aunque la vacunación es el medio a nuestro alcance con más posibilidades de reducir el riesgo de síntomas persistentes.

¿Cómo puede la tercera dosis disparar los anticuerpos anti-Ómicron sin ser una vacuna contra Ómicron?

Soy consciente de que esto de hoy solo interesará a los muy cafeteros, en palabras del recordado José María Calleja. Es decir, a los muy interesados en inmunología, que no es el común de la población. Pero si los inmunólogos no hacemos divulgación en inmunología, entonces otros la harán por nosotros, como está ocurriendo; y luego pasa que los bulos se difunden hasta en el prime time televisivo. De todos modos, voy a intentar explicarlo fácil.

En dos artículos anteriores (uno y dos) he contado ya que las personas vacunadas con doble dosis tienen poca o incluso nula cantidad de anticuerpos netralizantes contra la variante Ómicron del SARS-CoV-2 (quien agradezca una explicación de conceptos básicos podrá encontrarla en esos artículos), con independencia de que los niveles de anticuerpos contra variantes anteriores se mantengan o desciendan con el tiempo tras la vacunación (esto último es lo normal, dado que las células que los producen acaban muriendo, aunque queda una población de células B de memoria preparada para volver a producirlos). Aclaré que esto no significa que ya no estemos protegidos contra los síntomas de la enfermedad, dado que sí tenemos células T contra el virus, incluyendo Ómicron.

Que a las vacunas actuales de ARN les cueste estimular la producción de anticuerpos contra Ómicron sería lógico y esperable: estas vacunas funcionan introduciendo en el cuerpo el ARN necesario para que las propias células del organismo fabriquen el antígeno, la proteína S (Spike) del virus SARS-CoV-2. Pero esta proteína S es la del virus original de Wuhan (llamado ancestral). La proteína S de Ómicron es bastante diferente a la ancestral, ya que acumula más de 30 mutaciones.

Por poner una analogía para que se entienda mejor. Imaginemos que un delincuente comete varios delitos. La policía ya está avisada por las reiteradas fechorías del individuo (primera y segunda dosis de la vacuna) y tiene fotos de la cara del delincuente (proteína S ancestral). Pero entonces el tipo se hace una cirugía estética y se cambia el rostro (proteína S mutada de Ómicron). Así, cuando la policía le busca basándose en las fotos que tiene, sería lógico pensar que no podría reconocerle.

Ilustración de linfocitos. Imagen de NASA.

Ilustración de linfocitos. Imagen de NASA.

Pero ocurre, y esto es algo que ya se ha comprobado en numerosos estudios, que la tercera dosis de la vacuna está disparando la producción de anticuerpos contra Ómicron; a un nivel más bajo que contra otras variantes, pero suficiente. Es decir, que la policía es capaz de reconocer al delincuente incluso con las fotos antiguas que ya no representan fielmente su rostro. ¿Cómo es posible?

Si alguien se ha hecho esta pregunta, enhorabuena, porque es una muy buena pregunta. Tanto que el resumen de la respuesta es este: en realidad, aún no se sabe con certeza. El hecho es que ocurre, de eso no hay duda. Pero la inmunología es una ciencia compleja y nunca se había visto en una situación como esta pandemia, que está validando mucho de lo que ya se sabía, pero también está planteando nuevas incógnitas.

Al hablar de esta respuesta a la tercera dosis ya conté que uno de los estudios más recientes ha descubierto que la tercera parte de las células B de memoria que quedan en el organismo tras la segunda dosis de la vacuna producen anticuerpos contra Ómicron, y que por tanto probablemente son ellas las responsables de esa producción de anticuerpos tras la tercera dosis. Así que una respuesta corta es: la tercera dosis produce anticuerpos contra Ómicron porque estimula las células B de memoria contra Ómicron.

Pero claro, esto en realidad no es una respuesta, sino desplazar el problema: ¿por qué existen células B de memoria contra Ómicron, si no se ha vacunado con Ómicron?

Siguiendo con el ejemplo, es como si algunas de las fotos que tiene la policía mostraran la cara nueva del delincuente tras la cirugía. Pero ¿de dónde han salido esas fotos, si las cámaras que captaron el rostro del tipo lo hicieron antes de que se operara?

Una posibilidad: los ordenadores de la policía han procesado las fotos del delincuente y han obtenido imágenes de mayor calidad, a partir de las cuales han obtenido posibles variaciones de su rostro. Y aún mejor si ya existen casos anteriores en que ha ocurrido lo mismo, y de los cuales los ordenadores pueden aprender para hacer predicciones del nuevo aspecto del delincuente.

Ocurre que, cuando un patógeno invade el organismo, sus antígenos estimulan la formación de los llamados centros germinales, una especie de bases de entrenamiento de células B que se forman en los ganglios linfáticos y en el bazo. En los centros germinales, las células B mutan para producir distintos tipos de anticuerpos contra los antígenos que las han estimulado. Como si fuera una especie de concurso, solo las células B que logran producir los mejores anticuerpos, los que se unen con más fuerza al antígeno, resultan seleccionadas.

Las células B ganadoras que emergen de estos centros germinales son de larga vida, y tienen un doble destino. Por una parte, producen células B de memoria, esas que hemos dicho que quedan preparadas para una nueva infección. Por otra parte, también emigran a la médula ósea, donde se quedan produciendo un nivel bajo y constante de anticuerpos durante toda la vida. Estos son los responsables de que algunas infecciones solo puedan cogerse una vez y algunas vacunas nos protejan para toda la vida (no es lo más habitual y no ocurre en el caso de la COVID-19; es posible que algún día tengamos una vacuna esterilizante contra este virus, pero no va a ser fácil, dado que no lo es para ningún virus de entrada por vía respiratoria).

Pero además de seleccionarse en los centros germinales las células B cuyos anticuerpos se unen mejor al antígeno original (la proteína S ancestral), también ocurre que se seleccionan células que cubren una mayor gama de porciones (técnicamente, epítopos) de ese antígeno original. O sea, se expande el repertorio de anticuerpos (en el ejemplo, las imágenes con variaciones en el rostro). Y cuando eso ocurre, puede suceder que aparezcan nuevos anticuerpos que reconozcan epítopos de la proteína S que no han cambiado en la variante Ómicron respecto al virus original de Wuhan; por ejemplo, el delincuente se ha cambiado la nariz, pero todavía se le puede reconocer por los ojos.

Hablábamos de casos anteriores que puedan servir para hacer predicciones sobre el nuevo aspecto del delincuente. Traducido a inmunología: existen ciertas evidencias de que la memoria inmunológica presente en muchas personas contra otros coronavirus del resfriado puede estar ayudando también en la respuesta contra este coronavirus.

En Nature el inmunólogo Mark Slifka, de la Oregon Health & Science University, propone otra hipótesis más que puede aumentar el repertorio de anticuerpos: la primera dosis de la vacuna produce sobre todo anticuerpos contra los epítopos más expuestos de la proteína S, los más accesibles. Cuando llega una nueva dosis, esas zonas de S quedan recubiertas por los anticuerpos ya existentes, y por lo tanto bloqueadas, invisibles para el sistema inmune. Entonces quedan expuestas las zonas del antígeno menos accesibles, y por lo tanto son estas las que atraen la atención de las células B y sus anticuerpos. Entre estas zonas menos accesibles pueden encontrarse algunas que estén presentes tanto en la S de Wuhan como en la de Ómicron. Y por tanto, esas zonas estimulan la producción de una nueva remesa de anticuerpos que también reconocen Ómicron y que antes eran minoritarios.

En resumen, lo que podría estar ocurriendo es algo parecido a esto: la tercera dosis de la vacuna estimula la formación de centros germinales. Estos centros germinales reúnen células B capaces de producir anticuerpos contra distintos epítopos de la proteína S, incluyendo aquellos que no han cambiado en Ómicron respecto al virus original. La presencia del antígeno en la vacuna induce la formación de anticuerpos de alta calidad (aquellos que se unen mejor al antígeno) contra todos los epítopos del antígeno, incluyendo esos que no han variado. Pero además, la mayor exposición de zonas de S que antes estaban más ocultas selecciona preferentemente los anticuerpos que las reconocen.

A todo esto se ha unido ahora otro dato curioso. Según comenta Nature, acaban de colgarse en internet cuatro preprints (estudios aún sin revisar ni publicar) que muestran los primeros resultados en animales con vacunas de ARN diseñadas contra la proteína S de Ómicron. Recordemos que las vacunas de ARN son las que más fácilmente pueden adaptarse a nuevas variantes, ya que basta con cambiar la secuencia de ese ARN en la misma plataforma que ya se estaba utilizando antes. Tanto Pfizer como Moderna ya han producido nuevas vacunas contra la S de Ómicron, que actualmente están en pruebas.

El resumen de los cuatro estudios es que las vacunas de ARN contra Ómicron no actúan mejor contra esta variante que las que ya se están utilizando ahora. Uno de los estudios, con macacos, muestra que dos dosis de la vacuna original de Moderna y una tercera dosis contra Ómicron produce la misma respuesta contra todas las variantes, incluyendo Ómicron, que si la tercera dosis es de la misma vacuna que las dos anteriores. En ambos casos se produce la misma estimulación de células B de memoria, y en ambos casos los monos quedan igualmente protegidos contra Ómicron.

Otros dos estudios con ratones han encontrado los mismos resultados. Y en el caso de que la primera dosis sea de la nueva vacuna contra Ómicron, lo que se observa es una fuerte respuesta de anticuerpos contra esta variante, pero en cambio no tan buena contra otras variantes. En el último estudio, para el cual los autores han producido una vacuna especial de ARN que puede multiplicarse en el organismo (las que tenemos ahora no hacen esto), se ha visto también que una sola dosis contra Ómicron protege mejor contra esta variante que una sola dosis contra el virus ancestral, pero que en cambio un refuerzo con la vacuna anti-Ómicron no protege mejor que un refuerzo anti-ancestral en los animales que previamente han sido vacunados contra el virus ancestral.

Todos estos son resultados preliminares en pequeños estudios con animales, así que no debemos tomarlos como datos definitivos, que deberán esperar a los ensayos de las nuevas vacunas de Pfizer y Moderna en humanos. Pero todos los nuevos estudios siguen apuntando e insistiendo en la misma dirección: que la estrategia de vacunación actual funciona, es la correcta y es la mejor con las herramientas que tenemos hasta ahora.

Actualización: solo unas horas después de publicar este artículo, ha aparecido un estudio en Nature que confirma cómo las vacunas están actuando a través de estos mecanismos. Investigadores de la Universidad Washington en San Luis, Misuri, muestran que las vacunas de ARN inducen la formación de centros germinales durante al menos seis meses post-vacuna (Pfizer), que esto resulta en la detección de células B de memoria y células B en la médula ósea, ambas capaces de producir anticuerpos contra S, y que la afinidad de esos anticuerpos hacia S ha aumentado seis meses después de la vacunación. Los resultados no se refieren a Ómicron, pero sí dibujan un mecanismo de acción que sostiene todo lo contado aquí.