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Según un próximo estudio, Madrid podría estar cerca de la inmunidad grupal (pero otros expertos no están de acuerdo)

La pandemia de la enfermedad del coronavirus (cóvid, COronaVIrus Disease) ha llevado a muchas personas a familiarizarse con conceptos científicos que habrían preferido seguir ignorando, ya que evidentemente no es esta la manera que ninguno quisiéramos de aprender ciencia. Pero también es evidente que muchos de los recién llegados a sus primeros pasos en alfabetización científica aún no comprenden, porque quizá nadie se lo ha explicado y quizá ellos tampoco han buscado esta explicación, que la ciencia no solo no lo sabe todo, sino que avanza por ensayo y error, equivocándose y corrigiéndose.

La falta de conocimiento sobre esta naturaleza de la ciencia se ha manifestado infinidad de veces a lo largo de estos meses, con las diatribas hacia Fernando Simón por responder “no sé” –una expresión que para los científicos es, más que habitual, el principio motor de su trabajo– o con las críticas a los científicos por las frecuentes dudas y equivocaciones / rectificaciones sobre los pormenores del virus y su enfermedad, algo que está en la propia esencia de la ciencia.

Así, si algo debería quedar claro para quienes tratan de seguir la información científica sobre la evolución de la pandemia, es que esto no son unas elecciones; no es un proceso humano cuyas reglas las marcamos nosotros, sino un fenómeno natural cuyas reglas tienen que desentrañarse. Y que por lo tanto, cuando algo se divulga en los medios como sabido, es necesario preguntarse: ¿cómo de sabido es?

No todo lo que dicen los científicos alcanza el mismo nivel de certidumbre: en una escala de menos a más, lo que menos credibilidad tiene es la voz del experto, ya que puede tratarse de una simple opinión informada, pero opinión al fin y al cabo. Y a partir de ahí, el grado de confianza crece a lo largo de la escala: informe o documento de trabajo — estudio científico — estudio científico publicado — varios estudios científicos publicados — metaestudio — varios metaestudios — consenso científico.

Por ejemplo, un concepto al que popularmente se le ha supuesto un mayor nivel de certeza del que realmente tiene es el de la inmunidad grupal, o mal llamada inmunidad de rebaño (por traducción literal del inglés “herd”; aunque inicialmente se describió en ratones, “herd” se aplica también a una multitud humana, mientras que en castellano el término “rebaño” solo se utiliza para los humanos en sentido peyorativo).

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Muchos han aprendido que existe un porcentaje de inmunidad en la población, ya sea por vacunación o por haber pasado la infección, que protege a la comunidad en su conjunto. Esto es cierto. Pero hay dos errores comunes relativos a la inmunidad grupal. El primero es pensar que cada uno de nosotros, individuos, estaremos protegidos contra el contagio una vez que se alcance ese listón. No es así; cuando se llega a la inmunidad grupal, el virus continúa extendiéndose, y aún infectará a a una buena parte adicional de la población. La inmunidad grupal no es un concepto clínico, sino epidemiológico; solo significa que a partir de entonces la curva de contagios descenderá en lugar de ascender.

El segundo error es pensar que se conoce cuál es el porcentaje necesario para alcanzar inmunidad grupal al coronavirus SARS-CoV-2. En los medios se ha repetido una cifra que ha calado: 60%. Este número no lo ha inventado alguien mirando el vuelo de los vencejos, sino que se obtiene de una sencilla fórmula cuya única variable es la tasa de reproducción general básica del virus en una población que se enfrenta a él por primera vez; lo que se llama R0.

Para el virus SARS-CoV-2 se ha estimado un R0 de entre 2,5 y 3. Esto significa que, en la población general al comienzo del brote, cada contagiado infecta a entre 2,5 y 3 personas. La fórmula para calcular el porcentaje necesario para la inmunidad grupal es:

Umbral de Inmunidad Grupal = 1 − 1/R0

Es decir, que para un R0 de 2,5, el resultado es claro: 0,6, o un 60%.

Solo que la fórmula no sirve. Ni siquiera la R0 sirve. Debemos tener en cuenta que la epidemiología, como ciencia que es, funciona a base de predicciones. Pero las predicciones no necesariamente aciertan; deben contrastarse con los resultados reales para saber si el modelo es correcto o si –ensayo y error– debe rectificarse y mejorarse. Y a pesar de que las grandes epidemias no son algo en absoluto desconocido para la ciencia moderna, lo que sí es nuevo es el nivel de atención científica que se está dedicando a esta pandemia. Y los estudios están revelando que ciertas predicciones se basaban en modelos incompletos o mejorables.

Para empezar, la R0. Este numerito ha llegado a difundirse tanto en los medios que los expertos han tenido que salir a derribarlo del pedestal: primero, el “0” de la R0 se refiere al tiempo cero de la infección. Es obvio que ese momento ya lo dejamos atrás hace meses, por lo que no tiene sentido seguir hablando de R0; para momentos posteriores se habla de Rt, siendo t el tiempo de la infección en una población. Pero los expertos están también aclarando que en realidad la Rt puede variar enormemente de unos lugares a otros, de unas poblaciones a otras, de unas situaciones a otras, por lo que hablar de una Rt general para la pandemia puede tener valor científico, pero su valor predictivo práctico es nulo. Hay que tener en cuenta que conceptos como la Rt y la R0 se definieron en estudios experimentales con infecciones en animales en un laboratorio; los epidemiólogos llevan meses insistiendo en que una infección natural en las complejas poblaciones humanas es algo completamente diferente.

Uno de los factores que tira por los suelos las estimaciones de un Rt y, en consecuencia, los cálculos del porcentaje de inmunidad poblacional, es algo que los expertos están discutiendo intensamente en los medios científicos: la heterogeneidad de susceptibilidad en la población. Es decir, que no todos somos igualmente susceptibles a la infección por el virus, algo que lleva observándose consistentemente a lo largo de la pandemia: los niños son mucho menos susceptibles que los adultos (en torno a la mitad, según algunos estudios), y hay parejas o familias en las que solo uno de sus miembros resulta contagiado, a pesar de que todos han convivido sin aislarse.

La heterogeneidad de susceptibilidad es clave a la hora de entender cómo va a progresar la pandemia en los próximos meses y años, porque es razonable pensar que la primera oleada ha infectado sobre todo a las personas más susceptibles; dos personas pueden haber estado expuestas en idénticas condiciones a un mismo foco de contagio, y sin embargo solo una de ellas ha contraído el virus. Esto no es necesariamente una resistencia, ya que quizá se trate solo de que la otra persona necesita una exposición más prolongada o una mayor dosis del virus para infectarse. Pero si caen primero los más susceptibles, está claro que en posteriores oleadas y rebrotes el ritmo de propagación descenderá.

Y por lo tanto, esto influirá también en la inmunidad grupal, ya que si con el tiempo las personas que van quedando sin infectar son las menos susceptibles, entonces el porcentaje necesario para alcanzar esa inmunidad grupal será menor de ese 60%, incluso mucho menor. Por ejemplo, un reciente estudio en la revista Science que incluía la heterogeneidad en sus modelos llegaba a una estimación del 43% para la inmunidad grupal. Sin embargo, los autores advertían: “Nuestra estimación debería interpretarse como una ilustración de cómo la heterogeneidad de la población afecta a la inmunidad grupal, más que como un valor exacto o siquiera una buena estimación”.

Pero podría ser aún menor. Otro estudio aún sin publicar, dirigido por la matemática epidemióloga de la Universidad de Strathclyde (Reino Unido) Gabriela Gomes, ha tomado el valor de R0 de entre 2,5 y 3, según lo publicado, pero ha introducido un coeficiente de variación de heterogeneidad de entre 0 y 4. En su valor más alto, con una heterogeneidad de 4, el umbral de la inmunidad grupal desciende a menos del 10%. Sin embargo, Gomes y sus colaboradores advierten: en realidad, aún no se sabe cuán variable es la población humana a la susceptibilidad al coronavirus.

Para su estudio, los autores tomaban como ejemplo la evolución de la epidemia en Italia y Austria. Pero en un reportaje en la revista de ciencia popular Quanta Magazine, Gomes cuenta que actualmente su equipo está actualizando su preprint (estudio aún no publicado) con datos de España, Portugal, Bélgica e Inglaterra. Y esto es lo que comenta Gomes a la revista: “Estamos llegando a la conclusión de que las regiones más afectadas, como Madrid, podrían estar cerca de llegar a la inmunidad grupal”. Recordemos que Madrid supera el 11% de seroprevalencia, según el estudio ENE-COVID del Instituto de Salud Carlos III.

Para conocer datos más concretos, tendremos que esperar a la actualización del estudio. Y para que este alcance un nivel de credibilidad adecuado, tendremos que esperar a que se publique después de la necesaria revisión por pares. Pero incluso en este caso, toda la explicación anterior debería servir para que se comprenda bien que este es un terreno en el que aún no hay absolutamente ninguna certeza. En el mismo reportaje de Quanta, otros expertos discrepan de las conclusiones de Gomes. Jeffrey Shaman, de la Universidad de Columbia, dice que el bajo umbral sugerido por Gomes “no es consistente con otros virus respiratorios. No es consistente con la gripe. ¿Por qué iba a comportarse [la inmunidad grupal] de forma diferente con un virus respiratorio y con otro?”.

De hecho, tanto es lo que aún no se sabe sobre esta cuestión que el director de la revista Science, H. Holden Thorp, decía en su blog que entre los responsables de la publicación se discutió mucho si era conveniente publicar el estudio que rebajaba la inmunidad grupal del 60 al 43%, ya que pensaron que la divulgación de este dato a través de los medios y al público en general podría llevar a muchas personas a interpretarlo erróneamente como una certeza, y a que se despreciaran las medidas de seguridad en la falsa creencia de que estamos más cerca de la inmunidad grupal. Por el momento, y mientras la ciencia continúa con su proceso natural de ensayo y error, lo único que va a protegernos del contagio es lo que ya sabemos: mascarillas, distancia, higiene de manos…

Un artículo culpa de la gravedad de la COVID-19 en la Ciudad de México a… la colonización española

Sé que un tema como el que hoy traigo aquí provocará un tipo de discusión muy ajeno a la ciencia, más motivado por las inclinaciones ideológicas de cada cual. Los fervorosos nacionalistas (acepción 1 de la RAE) se sentirán indignados y atacados, y lanzarán venablos contra la persona responsable del artículo que vengo a contar. Por el contrario, los fervorosos nacionalistas (acepción 2 de la RAE) aplaudirán y ensalzarán lo expuesto. También quizá lo hagan aquellos más cautivados por la creciente ola de repulsa contra todo lo que en el pasado de la humanidad no se regía por los estándares éticos hoy aceptables.

Tanto los nacionalismos de un bando y otro como las discusiones entre quienes los abanderan no me interesan lo más mínimo. Me limito a traer la cuestión aquí por un motivo: dado que el artículo en cuestión solo se ha publicado en inglés, posiblemente haya pasado inadvertido para otros expertos que sin duda podrían aportar más visiones académicas o científicas (es decir, informadas) sobre el particular, ya sea para refrendar o cuestionar lo propuesto.

Esta es la historia: todos hemos oído, sobre todo quienes alguna vez hemos viajado a México, que su capital se asienta en el antiguo territorio del que llegó a ser el núcleo de los aztecas, una ciudad llamada Tenochtitlán, asentada sobre el lago salado de Texcoco y surcada por canales al estilo de Venecia. Se dice que aquella ciudad acuática era magnífica, no solo por sus espléndidas construcciones, sino también porque su abundancia de agua dulce, aun con las inevitables enfermedades que ello conllevaba, aseguraba un suministro constante para beber e irrigar los cultivos, además de mantener la ciudad como un vergel. Los sistemas de diques preservaban la ciudad de inundaciones debidas a las crecidas, y los puentes de quita y pon la protegían además contra incursiones hostiles.

Sobre la magnificencia de Tenochtitlán hay referencias históricas. Suele citarse la obra del cronista de la colonización de México Bernal Díaz del Castillo, quien describió extensamente la ciudad con palabras elogiosas.

Recreación de Tenochtitlán. Imagen de Ckn8u / Wikipedia.

Recreación de Tenochtitlán. Imagen de Ckn8u / Wikipedia.

En esto llegaron, o llegamos, los españoles. Y ocurrió lo que cuenta en su artículo publicado en The Conversation la experta en políticas sociales Elena Delavega, de origen mexicano y profesora de la Universidad de Memphis, en EEUU. Bajo el epígrafe “Incompetencia española”, Delavega escribe:

Esa buena gestión urbana terminó con la conquista española en 1521. Tenochtitlán fue destruida, sus palacios y calzadas convertidos en escombros en el fondo del lago.

Los españoles no entendieron la ecología acuática del área, ni comprendieron o respetaron la ingeniería azteca. Para reconstruir su capital, drenaron el lago.

Esta estrategia condujo tanto a sequías como a un inadecuado suministro de agua durante la mayor parte del año. La estación lluviosa, sin embargo, traía tremendas inundaciones. Se dice que en 1629 la peor inundación en la historia registrada de la Ciudad de México duró cinco años y mató a más de 30.000 personas por ahogamiento y enfermedades. Se cuenta que las iglesias celebraban misa en los tejados.

La estación lluviosa convertía partes de la ciudad en pozos negros, favoreciendo enfermedades asociadas al agua como el cólera, la malaria y la meningitis. Las enfermedades gastrointestinales también abundaban, porque los residentes usaban los ríos de la Ciudad de México para desechar la basura y las aguas fecales. Los cuerpos humanos y animales flotaban en las aguas estancadas, emitiendo un terrible hedor.

Ya en el siglo XX, prosigue Delavega, las autoridades mexicanas decidieron soterrar los numerosos ríos que aún cruzaban la capital para contener los brotes de enfermedades infecciosas. Y así se llegó a la ciudad actual, que la autora describe como “un hoyo polvoriento, una megalópolis contaminada donde cuesta respirar y la colada tendida a secar se vuelve rígida por la tarde”, donde “los residentes regularmente llevan mascarillas durante las frecuentes emergencias por la calidad del aire”.

“Ahora la mala polución del aire de la Ciudad de México, que contribuye a los altos índices de enfermedades respiratorias y cardiovasculares, está haciendo a la población de 21 millones de personas del área metropolitana más vulnerable al coronavirus”. Delavega aclara que “el brote del coronavirus no fue causado por el aire contaminado”, pero añade que “la mala calidad del aire de la ciudad, junto con la masificación y otros factores relacionados con la pobreza, crea las condiciones para que la COVID-19 enferme gravemente y mate a más personas”. “Al tratar de eliminar las enfermedades del agua, la capital mexicana terminó ayudando a que un virus aéreo encuentre más huéspedes. Es una ironía de la historia que los aztecas seguramente lamentarían”, concluye Delavega.

La autora no se equivoca al afirmar que la contaminación de las ciudades puede agravar las consecuencias de la pandemia de cóvid en muchos lugares. A los efectos nocivos de la contaminación ambiental urbana, que en los últimos años han subido puestos en la lista de preocupaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de las autoridades sanitarias, se suman los datos que apuntan a una posible influencia de este factor en la patología del virus SARS-CoV-2. Existen estudios que han correlacionado la polución del aire con mayores tasas de gravedad y letalidad de la cóvid, en el norte de Italia, en EEUU e incluso en varias regiones europeas incluyendo España.

Sin embargo y una vez más, insistamos: una correlación no demuestra una causalidad. Y aunque la idea de que la contaminación ambiental pueda agravar los efectos de la cóvid resulte razonable, también las hipótesis razonables hay que demostrarlas. En los estudios citados hay ciertas lagunas, ya que existen posibles variables de confusión que no se han descartado en todos los casos: diferencias entre unas y otras regiones estudiadas en lo que concierne a distribución de edades, patologías previas, acceso a recursos sanitarios o niveles de pobreza.

Pero incluso aunque el vínculo entre contaminación y gravedad de la cóvid quede finalmente demostrado… Pues, hombre, decir que unos tipos del siglo XVI no entendieron la “ecología acuática del área”, en fin… Tampoco entendían la mecánica cuántica ni el funcionamiento de los ribosomas en la traducción del ADN.

Remontarse medio milenio atrás para culpar a otros (casi siempre a los mismos) de males actuales es muy cómodo. Y muy popular; el artículo de Delavega ha hecho titulares en varias newsletters de The Conversation que he recibido en mi buzón. Pero si comenzamos a repasar todos los casos en que los colonialistas llegaron a cualquier sitio, machacaron a las poblaciones indígenas, destruyeron sus asentamientos, construyeron otros nuevos y aquello acabó derivando en ciudades contaminadas donde hoy la cóvid se ensaña con sus residentes… Hay unos cuantos sobre los que quizá no resultaría tan cómodo escribir desde la Universidad de Memphis, una urbe de más de un millón de habitantes situada en el territorio de donde fueron expulsados los nativos chickasaw.

Así es como un test de anticuerpos de COVID-19 fiable al 98% puede dar más de una cuarta parte de falsos positivos

En esta pandemia, pocas son las voces que públicamente se han acordado de lanzar alguna palabra de agradecimiento y de ánimo a los únicos que nos sacarán de esto, y que también han trabajado sin descanso durante jornadas interminables, semanas de confinamiento y meses de epidemia: los científicos.

Desde antes incluso de que la cóvid comenzara a extenderse por el mundo, infectólogos, virólogos, microbiólogos, epidemiólogos, inmunólogos, farmacólogos, bioinformáticos y otros especialistas dejaron lo que estaban haciendo hasta entonces para dedicarse en cuerpo y alma al SARS-CoV-2 y sus misterios. Pero cuando el brote se convirtió en un problema global, incluso innumerables investigadores en áreas no relacionadas pusieron sus conocimientos al servicio del problema que nos ha tocado vivir: entre otros que ahora probablemente me dejo fuera, neurobiólogos, matemáticos, científicos computacionales, físicos, psicólogos, sociólogos, economistas académicos y otros científicos sociales. Los dos cofundadores españoles de una red internacional de científicos que prestan su apoyo desinteresado a numerosos proyectos de investigación contra la pandemia son expertos en conducta animal; nada que ver con los virus.

Vaya esta introducción para resaltar que, cuando hasta ahora hemos visto, y cuando a partir de ahora veamos, un nuevo avance contra el virus o su enfermedad, nada de ello será producto de un “eureka” que a alguien le sobrevino ayer por la noche durante un sueño de borrachera, sino de meses de trabajo, trabajo, trabajo y trabajo de científicos, durante noches, fines de semana y festivos, no solo sin recibir ningún tipo de aplauso de nadie, sino además a menudo siendo el objeto de ese gran mantra del cuñadismo universal según el cual los científicos “no tienen ni idea”.

Uno de esos productos del intenso y callado trabajo en la sombra de muchos científicos lo hemos conocido en estos días: el CSIC ha desarrollado un test serológico para detectar anticuerpos contra el SARS-CoV-2, que podrá adaptarse tanto para un ensayo de laboratorio más preciso –lo que se conoce como un ELISA o EIA, una prueba que comenzó a utilizarse en los años 70 y se popularizó en los 80 por su aplicación al VIH/sida– o en los test directos al consumidor que la prensa ha dado en llamar test rápidos, esos que vienen en cartuchos de plástico como los de embarazo.

Es una magnífica noticia, tanto para el mundo en general, que ahora dispondrá de una alternativa más y de calidad para el diagnóstico serológico, como para la ciencia española. Pero creo que merece la pena puntualizar aquí un aspecto de la información tal y como se ha difundido. El CSIC ha explicado que el test tiene al menos “un 98% de fiabilidad”, y esto es estupendo, ya que supera a algunos de los test disponibles que se han venido utilizando en ciertos países.

Pero en algunos medios se ha dicho que la fiabilidad del test es casi del 100%. Y esto no es cierto. Si se dijera (dato que me invento como ejemplo) que al 98% de las personas les gusta el chocolate, podríamos decir que casi al 100% de las personas les gusta el chocolate. Pero en el caso que nos ocupa, no puede decirse que la fiabilidad del test es casi del 100%, ya que entre el 98% y el 100% hay una diferencia mucho mayor de lo que podría parecer; como paso a explicar, un test fiable al 98% puede dar más de una cuarta parte de falsos positivos.

Imagen de pixabay.

Imagen de pixabay.

Los test como estos se rigen por dos parámetros: especificidad y sensibilidad. La primera consiste en que detecte lo que debe detectar y no otra cosa; es decir, que no dé falsos positivos. La segunda significa que detecte lo que debe detectar siempre que esto esté presente; es decir, que no dé falsos negativos.

El test ideal deberá tener una especificidad y una sensibilidad superiores al 99%, lo más próximas que sea posible al 100%. Y el motivo por el que esto es tan importante es algo que diversos expertos se han preocupado de explicar a lo largo de esta pandemia. Por ejemplo, tomo el esquema de esta explicación de lo expuesto por el biólogo matemático Christian Yates, autor del libro The Maths of Life and Death.

Hasta donde sé, el CSIC no ha explicado concretamente si el 98% de la fiabilidad de su test se aplica tanto a la especificidad como a la sensibilidad. Pero supongamos que es así (entiéndase bien que esto no trata de valorar el test del CSIC de otro modo que como el magnífico logro que es; trata sobre ese “casi 100%” que algunos medios se han tomado la libertad de interpretar por su cuenta). La clave de lo que sigue es que la inmensa mayoría de la población no ha sido infectada por el virus SARS-CoV-2, y son los falsos positivos (detección de otros anticuerpos diferentes, por ejemplo frente a otros coronavirus) en esta gran población que no ha pasado la enfermedad los que crean el problema.

Según el estudio de seroprevalencia en España ENE-COVID del Instituto de Salud Carlos III, que acaba de hacer pública su tercera oleada (y, por cierto, cuyo buen hacer ha merecido la publicación de su estudio en la revista The Lancet, el máximo nivel de la ciencia médica en el mundo), en España existe aproximadamente un 5% de población que ha pasado la infección por el SARS-CoV-2.

Tomemos este dato como punto de partida, es decir, como reflejo de la realidad (sin contar con que este propio testado viene afectado por el error que vamos a describir). Así, suponiendo una población de 10.000 personas, tendríamos 500 que han pasado la infección, y 9.500 que no lo habrían hecho. Pero veamos que nos diría un test: si a todas ellas les aplicáramos una prueba serológica con un 98% de especificidad y sensibilidad, obtendríamos un test positivo en 490 de los 500 (98%) que han pasado la infección; los 10 restantes darían un falso negativo. En cuanto a los 9.500 que no han pasado la infección, obtendríamos un test negativo en 9.310 casos; para los 190 restantes obtendríamos un falso positivo.

Es decir, que de un total de 490 + 190 = 680 test positivos, ¿qué proporción realmente serían positivos de verdad, es decir, que han pasado la enfermedad y han seroconvertido (tienen anticuerpos)? Respuesta: el 72%. O, al revés, ¿cuántos serían falsos positivos? Respuesta: el 28%. Es decir, que más de una de cada cuatro personas diagnosticadas como seroconvertidas en realidad jamás habría tenido el virus. Si la fiabilidad del test mejorara hasta al menos un 99%, el porcentaje de falsos positivos se reduciría al 16%; en este caso, solo un 1% de mejora supone una gran diferencia.

Naturalmente, un segundo test ayudaría a disminuir este voluminoso error, pero siempre que el segundo test fuera independiente y distinto; si el error estuviera en un falso positivo porque el antígeno del test detectara anticuerpos contra otros coronavirus distintos del SARS-CoV-2, el mismo error se arrastraría en un segundo test.

Este es uno de los varios motivos por los que numerosos expertos han venido criticando la nefasta idea de crear los llamados “pasaportes de inmunidad”, un papel que certifique a una persona como inmune al virus. Por supuesto, la primera objeción es que la inmunidad al virus aún no se conoce: no se sabe si las personas seroconvertidas tienen anticuerpos capaces de neutralizar el virus, cuánto ni por cuánto tiempo, ni si las personas con anticuerpos no neutralizantes podrían estar inmunizadas, cuánto ni por cuánto tiempo, ni si otros mecanismos inmunitarios no dependientes de anticuerpos podrían ofrecer inmunidad, cuánto y por cuánto tiempo; todavía no existe un correlato de protección inmunitaria para el SARS-CoV-2, un estándar que permita afirmar quiénes están inmunizados y quiénes no.

Pero es que, además, una de cada cuatro personas portadoras de ese papel en realidad sería tan susceptible a contraer la enfermedad como cualquier otra, y por lo tanto también una potencial fuente de contagio para los demás, sobre todo si su falsa creencia de ser inmune la llevara a abandonar las precauciones debidas para contener la infección, como la distancia social o el uso de mascarillas.

La mortalidad por COVID-19 en España podría llegar a ser la cuarta mayor del mundo, según un estudio

“Echando la vista atrás a esta pandemia que hemos sufrido…”. Este mensaje, fraseado con estas u otras palabras, lleva semanas propagándose a través de numerosos medios y en boca o pluma de infinidad de comunicadores. Se habla en pasado. Se tratan las cifras (reales, supuestas o inventadas) como si fueran las definitivas y cerradas; como si se hablara de un terremoto o un atentado terrorista. Se valora la gestión de la pandemia, no solo según criterios que ignoran la ciencia, sino además dando por hecho que lo ocurrido hasta ahora es todo lo que va a ocurrir, salvando algún fleco de poca importancia (rebrotes aislados) que pueda caer por el borde de una carpeta, por lo demás, ya cerrada.

Esto es más alarmante que la alarma del estado de alarma: la epidemia crece a marchas forzadas en muchos países de un mundo globalizado. España tuvo un inicio explosivo del brote y entonces muchos elogiaron la respuesta de Portugal, que “se había librado” del virus. Ahora Portugal tiene entre cuatro y cinco veces más nuevos casos por 100.000 habitantes que España. En EEUU y Latinoamérica, donde la expansión aún era escasa cuando aquí estábamos en pleno crecimiento, ahora la epidemia es rampante. En marzo los extranjeros se marchaban de España creyendo que en sus países estarían a salvo; muchos de esos países ahora están en la fase más virulenta.

Como conté aquí, un investigador de la Clínica Mayo de EEUU que dirige ensayos de tratamientos contra la cóvid ha dicho que, una vez superada la primera oleada del virus, probablemente aún quede por delante un número de muertes similar al que ya se ha producido. Que esto cale: según un experto, si hasta ahora la pandemia ha dejado en un país x muertes, al final de la pandemia habrá 2x.

Una pandemia es un proceso largo y en constante evolución. Su ciclo completo se mide en años, no en meses. Los países que lograron inicialmente contener la infección tienen ahora más porcentaje de población susceptible que aquellos que tuvieron un comienzo más explosivo, y por lo tanto es probable que sufran más contagios en el futuro mientras no existan vacunas capaces de detener la propagación.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

La histeria nuestra de cada semana ha sido, en esta última, la de los controles en el aeropuerto de Barajas. Pero la única manera de contener la entrada de un virus por el aeropuerto es cerrar el aeropuerto: parece que, pese a toda la información difundida en los pasados meses, aún no acaba de entenderse que una gran proporción de los contagios proceden de infectados que nunca desarrollan síntomas o que aún no los han desarrollado. No tienen fiebre. Los controles de temperatura son inútiles.

Pensar en hacer un test por PCR a cada viajero que llega no solo es de risa, sino además un agravio contra los ciudadanos del país que no viajan en avión. Exigir que los propios pasajeros lleguen con sus propios resultados bajo el brazo es lo que les faltaba a aquellos que apenas han podido llegar a pagarse el billete de avión. Y la posibilidad de falsificar un informe es infinitamente más atractiva que la de hacerse un test real.

Y no: aunque perder virulencia es una posibilidad en la evolución de los virus, hasta ahora no hay ninguna evidencia científica de que esto haya sucedido. De hecho, los virólogos dicen que con las medidas de confinamiento hemos congelado la evolución natural del virus. Y que solo existe una única cepa del SARS-CoV-2.

De lo anterior hay una conclusión inmediata, y es algo también repetido: que no debe bajarse la guardia. Aunque aún no hay pruebas científicas sólidas e inequívocas de que el verano pueda reducir la expansión de la pandemia, a estas teclas hay un inmunólogo que ha defendido que los estudios virológicos no tienen en cuenta la inmunidad estacional, y que si esta podría explicar aquello que se escapa sobre la estacionalidad de otras enfermedades infecciosas, también podría ser un factor no considerado en las predicciones del comportamiento de la epidemia en verano. Pero si este fuera el caso, después del verano llegará el otoño.

Sin embargo, hay otra conclusión menos inmediata, y es que no puede permitirse que ciertos intereses ideológicos, de un bando o del otro, construyan un relato basado en datos parciales, manipulados o falsos. La verdad está en los estudios científicos revisados por pares y publicados. Un segundo nivel menos fiable está en los estudios científicos divulgados antes de su revisión por pares o preprints, que han proliferado por la urgencia de la pandemia (aunque muchos han malignizado estos estudios, también los datos hablan: se han retractado más estudios publicados sobre la cóvid que preprints); aún no han sido revisados, pero se hacen con el propósito de ir a revisión, por lo que tampoco son comparables a un reportaje o unos gráficos del Economist o del Wall Street Journal. Estos podrán llevar detrás un trabajo serio y solvente, nadie lo duda. Pero no son estudios científicos. Los estudios científicos se publican en las revistas científicas.

Lo que se cuenta en este blog, salvo cuando se indica lo contrario, son los estudios científicos. Y guste o duela, esta es la verdad: como conté aquí, un amplio y riguroso estudio internacional firmado por 58 expertos, y que ha comparado los datos de 11 países europeos en esta primera fase de la pandemia, revela que la gestión en España (sin distinguir entre todas las administraciones implicadas) ha sido mediocre; ni excelente, como algunos defienden, ni desastrosa, como aseguran otros.

Una amiga me preguntaba si no temía que me miraran mal este verano por ser español, si viajo al extranjero. No entendí la pregunta. Cuando me lo explicó, temí que ella se hubiera dejado seducir por cierta narrativa ideológica de consumo interno que achaca a España la peor respuesta a la pandemia en todo el mundo. Sorpresa: fuera de España, nadie con credenciales científicas ha dicho esto. En general, los reportajes publicados en revistas como Science o Nature sobre la gestión de la pandemia en el mundo apenas prestan atención al caso de España. Como mucho, se limitan a mencionarlo equiparándolo a otro caso que sí se ha analizado más en profundidad, el de Italia; países que reaccionaron tarde y donde el crecimiento inicial del brote fue muy rápido. La pregunta de mi amiga me recordó a la crítica que un antiguo amigo argentino hacía de sus propios compatriotas, quienes, según él, solían preguntar en sus países de acogida qué pensaban allí de los argentinos, como si todo el mundo tuviera que pensar en los argentinos.

También es falso que la mortalidad de la epidemia en España sea la mayor del mundo, como ha llegado a escucharse y hasta a publicarse. Los datos científicos no dicen esto. En el estudio citado más arriba que comparaba varios países europeos, España figura en quinto lugar de 11 en cuanto a letalidad del virus entre el total de infectados. Curiosamente, Alemania, un país con tasas de contagio hasta ahora mucho menores que las nuestras, en cambio tiene un porcentaje de mortalidad casi dos décimas superior. Un preprint de la Universidad de Stanford sitúa a España en el puesto 23 del mundo en cuanto a mortalidad del virus. Un informe (no estudio publicado) de la Universidad de Oxford coloca a España en el noveno puesto de mortalidad entre los enfermos (en este caso, no el total de infectados). Otro informe del Center for Global Development y la Universidad de Estocolmo sitúa la mortalidad en España a la par con la de otros países europeos.

Mapa que muestra los nuevos casos de COVID-19 acumulados en cada país por cada 100.000 habitantes en los últimos 14 días. Imagen de eCDC.

Mapa que muestra los nuevos casos de COVID-19 acumulados en cada país por cada 100.000 habitantes en los últimos 14 días. Imagen de eCDC.

Pero hay otra novedad para alarmarse, y es que España sí corre un riesgo real de convertirse, a lo largo de todo el ciclo de la pandemia, en uno de los países del mundo con mayor mortalidad por la cóvid. Esta es la conclusión de un estudio de la Universidad Autónoma de Barcelona, el Centro de Estudios Demográficos de Cataluña y la Universidad del Sur de Dinamarca, publicado en la revista PNAS. Teniendo en cuenta que las personas de mayor edad son las más vulnerables a sucumbir al virus, los autores han evaluado el riesgo de mortalidad en cada país según dos variables, la estructura de edad de la población y la frecuencia con que generaciones distintas conviven en el mismo hogar.

El resultado: después de Grecia, Italia y Portugal, España es el cuarto país del mundo (empatada con Rumanía) con mayor riesgo de mortalidad por cóvid. En concreto, y suponiendo un 10% de la población contagiada y su posterior transmisión dentro de los hogares, el estudio calcula para España unas 220 muertes por 100.000 habitantes; para el total de 47.000.000 de habitantes, más de 100.000 muertos.

Los autores explican que Asia y África tienen mucha convivencia entre generaciones, pero poblaciones predominantemente jóvenes, mientras que la mayoría de los países occidentales tienen poblaciones envejecidas, pero poca convivencia intergeneracional. El sur de Europa combina ambos factores de riesgo: poblaciones envejecidas y mucha convivencia intergeneracional. Los autores estiman que proteger a las personas mayores de la infección sería más eficaz en países como Francia, donde con más frecuencia estas conviven entre sí, pero los países mediterráneos se enfrentan a un doble reto, porque los ancianos están más expuestos al contagio por miembros más jóvenes de su familia que conviven con ellos.

Al menos, no todo son malas noticias. Otro estudio reciente publicado en The Lancet Global Health por investigadores de la London School of Hygiene & Tropical Medicine y otras instituciones de Reino Unido, China y EEUU ha valorado el porcentaje de población en riesgo grave de cóvid en cada país, pero en este caso atendiendo al criterio de la edad y a la presencia en la población de otras dolencias previas que aumentan la vulnerabilidad al virus, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, respiratorias o renales.

Según estos criterios, no salimos tan mal parados. En general, Europa y Norteamérica superan netamente a África, Asia y Oceanía en cuanto a porcentaje de población de riesgo. Pero dentro de Europa, España ocupa el puesto 34 de 39 en población de riesgo; solo Suiza, Noruega, Francia, Irlanda e Islandia tienen menos proporción de población con alto riesgo de sufrir cóvid grave que España. Incluso con nuestra población envejecida, nuestros altos niveles de salud, que nos sitúan entre los países más sanos del mundo, consiguen compensar en buena medida el riesgo del virus.

Acierten más o menos las previsiones de estos modelos, la conclusión que no debe perderse de vista es que aún queda mucha pandemia por delante, y que sería conveniente acostumbrarnos a hablar en presente y a mirar hacia el futuro, porque esto es algo de lo que no vamos a librarnos fácilmente. Desde que a los inicialmente más escépticos los datos nos quitaron la razón y nos convencieron de que esto era mucho más grave de lo que creíamos, vengo contando aquí una visión en la que han coincidido muchos epidemiólogos: tarde o temprano, hagamos lo que hagamos, y sin vacunas eficaces mediante, este virus podría llegar a infectar a una gran mayoría de la población mundial. Lo cual, como contaré mañana, no debería incitarnos a tirar la toalla/mascarilla y olvidarnos de las medidas de seguridad, sino todo lo contrario: a aceptar que ahora son parte de nuestra vida.

España, ¿el mejor sistema sanitario del mundo? ¿Solo un mito o hay algo de cierto?

Hace unos días veía la luz un nuevo libro escrito por Ezekiel Emanuel, un nombre rimbombante que no dirá nada a la mayoría, pero que ya era un prestigioso oncólogo de Harvard antes de virar hacia los asuntos públicos y convertirse, entre otras cosas, en uno de los cerebros del llamado Obamacare, la reforma del sistema sanitario de EEUU impulsada por Barack Obama.

El libro de Emanuel se autoexplica en su título: Which Country Has the World’s Best Health Care?, o ¿qué país tiene la mejor sanidad? Corrección: en realidad, y aunque el título exprese una aparente vocación internacional, en realidad su enfoque está más dirigido a la propia nación del autor; analizando los mejores sistemas sanitarios del mundo, Emanuel pretende establecer eso que por ahí llaman un benchmarking para descubrir las fortalezas y carencias de la sanidad estadounidense, que en estos días se encuentra en entredicho por el explosivo crecimiento de la pandemia de COVID-19 en aquel país (aunque el libro no es un ejercicio de oportunismo, ya que se escribió antes de la pandemia).

Así, Emanuel valora 22 aspectos que incluyen la cobertura sanitaria, los recursos humanos, los precios de los medicamentos, las listas de espera, la libertad de los pacientes para elegir, los cuidados crónicos, los pagos o la financiación, entre otros. Y todo ello, comparando el sistema de EEUU con otros diez considerados de los mejores del mundo; a saber, Alemania, Francia, Suiza, Noruega, Holanda, Reino Unido, Australia, Canadá, Taiwán y China. Y por cierto, EEUU no sale muy bien parado de la comparación.

Imagen de https://fshoq.com / CC.

Imagen de https://fshoq.com / CC.

Pero, un momento: ¿y España? Porque todos hemos oído innumerables veces a distintos personajes afirmar que nuestro país tiene la mejor sanidad del mundo. Durante esta pandemia también ha sido uno de los mensajes más escuchados. Siendo así, ¿por qué entonces Emanuel no nos sitúa como el modelo en el que fijarse? ¿Alguien haría un ránking de los diez mejores científicos de la historia ignorando a Einstein, o de los diez mejores tenistas actuales dejando fuera a Nadal?

Así que a uno le ha picado la curiosidad por saber qué es lo que realmente dicen los estudios y opinan los expertos sobre la calidad del sistema sanitario español en comparación con otros, y si esa autoproclama de ser el mejor del mundo tiene algún fundamento o es simplemente un exceso de orgullo patrio.

Para ello, vayamos a las fuentes. Encontramos que una de las más citadas es Commonwealth Fund, una fundación privada de EEUU dedicada a la promoción de la salud pública y la sanidad. Esta organización mantiene desde hace años —su última edición se ha publicado también este mes— un estudio de perfiles de los sistemas de salud de una veintena de países, con el objeto de facilitar la comparación en el desempeño y la eficacia de unos y otros.

Y sorpresa, en esta veintena tampoco entra España: Australia, Brasil, Canadá, China, Dinamarca, Reino Unido, Francia, Alemania, India, Israel, Italia, Japón, Holanda, Nueva Zelanda, Noruega, Singapur, Suecia, Suiza, Taiwán y EEUU. El Commonwealth Fund no dice expresamente que los sistemas sanitarios de estos 20 países sean necesariamente todos ellos mejores que los del resto de países; más bien son casos representativos de varios continentes para establecer los baremos de excelencia. Pero volvemos a lo de Einstein y Nadal: si fuésemos los mejores, mucha manía habría que tenernos para dejarnos fuera.

Pero que no cunda el pánico: otra de las referencias más citadas es el ránking que la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró en el año 2000. Y aquí sí aparecemos en un puesto muy destacado: el séptimo de 191 países, solo por debajo de Francia, Italia, San Marino, Andorra, Malta y Singapur.

Sin embargo, hay una pega: el ránking de la OMS fue muy criticado por numerosos expertos que objetaron los parámetros valorados y los criterios utilizados. Por ejemplo, un 50% de la nota venía determinado por la esperanza de vida de los ciudadanos del país, que en nuestro caso es muy alta. Si se deja fuera este factor y se considera únicamente el criterio de respuesta, que solo aporta un 25% a la nota final y que incluye parámetros como la calidad y rapidez del servicio sanitario, bajamos a un muy modesto puesto 34. La controversia que suscitó el informe de la OMS hizo que esta organización abandonara su empeño comparativo. Después de aquel intento la organización ha continuado publicando su World Health Report, pero sin incluir un ránking de países.

Aún podemos encontrar otros ránkings. US News & World Report, una compañía estadounidense de medios de comunicación, publica cada año un ránking de los mejores países según distintos aspectos, en colaboración con la consultora BAV Group y la Universidad de Pensilvania. Los ránkings de esta organización tienen bastante repercusión; por ejemplo, el de las universidades estadounidenses es uno de los más citados. Este 2020, US News ha publicado una nueva edición de su ránking. Y en lo que se refiere a los sistemas de sanidad pública más desarrollados, España no consigue ni siquiera entrar en el top 10 (y por cierto, en calidad de vida aparecemos en el puesto 18).

Pero las cosas aún pueden empeorar, y mucho. Health Consumer Powerhouse es un observatorio sueco de políticas especializado precisamente en la comparación de los sistemas sanitarios de los distintos países europeos. Es la razón de su existencia, por lo que se les debe suponer la condición de expertos. El Euro Health Consumer Index (EHCI) publicado por esta entidad evalúa 35 naciones europeas según 46 indicadores que cubren un amplio espectro de parámetros del sistema sanitario, incluyendo derechos e información a los pacientes, acceso a la sanidad, resultados de los tratamientos, cobertura y alcance de los servicios, prevención o uso de fármacos. Y en su última edición hasta ahora, la de 2018, España obtiene un resultado bastante desolador: un puesto 19 de 35 países europeos. Ni siquiera entre las diez mejores de Europa.

En concreto, el informe del EHCI apunta que “España e Italia proveen servicios sanitarios donde la excelencia médica puede encontrarse en muchos lugares. La verdadera excelencia en la sanidad del sur de Europa parece depender demasiado de la capacidad de los consumidores de costearse una sanidad privada como suplemento a la pública. Asimismo, España e Italia tienen grandes variaciones regionales”. El documento añade que en general los indicadores españoles han mejorado en esta última edición, situándonos a la par con Islandia y Portugal.

Algo más favorable para nuestro país resultó un estudio publicado en 2018 en la revista The Lancet por el Global Burden of Disease (GBD), un proyecto de colaboración de más de 3.600 investigadores de 145 países liderado por el Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington. Su índice de Acceso y Calidad de la Sanidad (HAQ, en inglés) sitúa a España en el puesto 19, pero en este caso de entre 195 países del mundo.

Entonces, con todo lo anterior, ¿de dónde nace el mito de que tenemos el mejor sistema sanitario del mundo? Una primera aproximación quizá pueda dárnosla otro índice, el de Bloomberg. Esta compañía financiera y de medios económicos publica un ránking de los sistemas sanitarios más eficientes, es decir, aquellos que obtienen mejores resultados de su nivel de inversión. Y según este criterio, España obtiene un brillante tercer puesto, solo por detrás de Hong Kong y Singapur. El primero es una parte de China y el segundo es una ciudad-estado con una superficie solo algo mayor que la de Madrid ciudad, por lo que de acuerdo a Bloomberg no sería disparatado decir que España es el gran país del mundo que mejor rendimiento obtiene de su inversión en sanidad.

Pero para saber por qué Bloomberg considera que nuestros resultados son tan magníficos, debemos fijarnos en cuáles son los criterios que utiliza. Y aquí, una vez más, el globo vuelve a pincharse, porque un 60% de la nota depende de la esperanza de vida, que según lo mencionado más arriba respecto al ránking de la OMS es un dato que nos deja en muy buen lugar; suele tomarse como un indicador del éxito de un sistema sanitario, pero es evidente que no indaga en los detalles de los servicios prestados, como también lo es que existen otros factores que influyen poderosamente en la esperanza de vida.

De hecho, podemos llegar a la conclusión de que es probablemente nuestra alta esperanza de vida la que ha originado el mito sobre el mejor sistema sanitario del mundo. Además de su ránking sobre la eficiencia de los sistemas sanitarios, Bloomberg publica otro índice de los países más saludables. En 2019, España superó a Italia para colocarse en el puesto número uno del mundo, gracias a nuestra esperanza de vida, la mayor de Europa, a lo que el índice de Bloomberg une otros factores de salud y de acceso a recursos como el agua potable. En cuanto a nuestra larga vida, los expertos señalan un factor de peso: la dieta.

En resumen, si de algo no cabe duda, de acuerdo a los datos actuales refrendados por varias instituciones, es de que somos uno de los países donde más se vive, lo cual puede traducirse en que somos un país cuyos niveles de salud de la población nos sitúan entre los más sanos del mundo. Pero no, no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, o al menos ningún informe o estudio dice tal cosa. Por mucho que la campaña institucional del gobierno #ThisIsTheRealSpain afirme que “según el informe anual The Global Competitiveness Report del Foro Económico Mundial, España es el país del mundo con mejor sanidad, junto con Hong Kong, Japón y Singapur”, no es más que un farol; el citado informe no habla en absoluto de la calidad de los sistemas sanitarios, sino que se limita a utilizar los datos del GBD referidos exlusivamente a la esperanza de vida.

Vivimos mucho, sí, y posiblemente gracias en parte a nuestro sistema sanitario, a pesar de que no sea el mejor del mundo, y ni siquiera uno de los mejores. Lo cual tampoco está tan mal.

Cara y cruz del tratamiento de la COVID-19: cruz, la cloroquina (II)

Ayer comenzamos a contar la historia de la cloroquina/hidroxicloroquina, un fármaco clásico y barato cuyo perfil previo sugería que podía ser la gran promesa contra la COVID-19 causada por el virus SARS-CoV-2. Decíamos que un estudio publicado el 20 de marzo, dirigido por el francés Didier Raoult y que pretendía mostrar efectos beneficiosos de la hidroxicloroquina en los pacientes de cóvid, recibió un aluvión de objeciones y críticas por parte de la comunidad científica. Pero que ello no impidió que los medios, con más hambre de novedades con las que llenar titulares que criterio para valorarlas, convirtieran la cloroquina en la gran esperanza de la pandemia; sobre todo cuando Donald Trump hizo de este fármaco su apuesta personal.

En lo que respecta a Raoult, un mes antes de la publicación de su trabajo el investigador había publicado una carta en la misma revista en la que después aparecería su estudio; revista, por cierto, dirigida por uno de los autores del posterior ensayo, Jean-Marc Rolain, afiliado a la misma institución que Raoult. En dicha carta, Raoult, Rolain y un tercer coautor ya avanzaban poco menos que la cloroquina iba a ser la revolución contra la cóvid: calificaban el uso de este fármaco contra el nuevo virus como “un ejemplo espectacular de posible reposicionamiento de fármacos”, subrayaban que ellos ya habían propuesto el uso antiviral de la cloroquina 20 años antes, y vaticinaban que gracias a este compuesto “la enfermedad asociada al nuevo coronavirus se habrá convertido en una de las enfermedades respiratorias más simples y baratas de tratar”.

Todo esto, de por sí, no menoscaba los resultados del estudio posterior. Pero, en ciencia, esa actitud del siempre-he-tenido-razón-os-lo-dije-y-ahora-os-lo-voy-a-demostrar-una-vez-que-mi-experimento-que-aún-no-he-hecho-lo-confirme… Digamos que raramente suele llevar a un final feliz.

Pero incluso con las críticas de los científicos, y ante la urgencia de la pandemia, las autoridades reaccionaron agarrándose al clavo ardiendo del estudio de Raoult: el 26 de marzo, India prohibió la exportación de sus reservas del medicamento; el 28, la Administración de Fármacos de EEUU (FDA) aprobó su uso de emergencia contra la cóvid. En China se estaba empleando en multitud de estudios, y pronto en el resto del mundo la hidroxicloroquina se abría camino hacia innumerables programas de ensayos clínicos, incluyendo el megaensayo Solidarity de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Imagen de PublicDomainPictures.net.

Imagen de PublicDomainPictures.net.

Sin embargo, también pronto se comprobó que los resultados de la cloroquina eran, cuando menos, dudosos. A finales de marzo, investigadores chinos publicaban el primer ensayo controlado y aleatorizado con 30 pacientes. El resultado: ninguna diferencia apreciable entre cloroquina y control. También en China, un estudio aún sin publicar (preprint) encontraba que la cloroquina sí parecía disminuir ligeramente el tiempo de recuperación en un ensayo aleatorizado con 62 pacientes, sin referencia alguna a efectos sobre la mortalidad. En Francia, otro pequeño estudio (entonces en preprint, hoy ya publicado) en 11 pacientes replicaba el tratamiento de Raoult sin encontrar beneficio alguno. Además, en este y en otro preprint de la Universidad de Nueva York comenzaba a advertirse sobre arritmias cardíacas en los pacientes tratados, lo que podía aumentar el riesgo de mortalidad.

Ante la falta de nuevas pruebas a favor de la cloroquina, un equipo internacional de investigadores publicaba un detallado preprint de 10 páginas reanalizando estadísticamente los datos del estudio de Raoult y cuestionando sus conclusiones. Al mismo tiempo, un ensayo en Brasil se interrumpió cuando los pacientes empezaron a mostrar arritmias potencialmente fatales, sin haberse detectado hasta entonces ningún beneficio de la cloroquina. Médicos en la primera línea de la lucha contra la cóvid comenzaban a preocuparse de que el fármaco pudiera hacer más daño que bien a sus pacientes. Algunos hospitales en distintos países dejaron de administrar cloroquina a sus enfermos.

El 3 de abril la sociedad científica coeditora de la revista en la que Raoult había publicado su estudio emitió una nota admitiendo que el trabajo del francés no satisfacía “los estándares esperados”. Poco después se unió también la editorial de la revista, Elsevier, anunciando que el estudio estaba bajo investigación. Otro preprint fue retirado por sus autores a la espera de una revisión más detallada.

Al mismo tiempo, los resultados negativos se multiplicaban. Un estudio en Nueva York sobre 1.438 pacientes que recibieron cloroquina, con o sin azitromicina, no descubrió ninguna mejora respecto al grupo de control. También en EEUU, un estudio retrospectivo con 368 pacientes no encontró beneficio alguno de la cloroquina, y sí un aumento de la mortalidad. Ante la preocupación por la toxicidad de la cloroquina, un amplísimo estudio de 34 instituciones de todo el mundo con datos de cientos de miles de personas (no pacientes de cóvid) que tomaban cloroquina, en combinación o no con antibióticos, concluía que el fármaco era bien tolerado a corto plazo, pero que aumentaba la mortalidad cardiaca si se combinaba con azitromicina.

En este panorama que ya se decantaba mayoritariamente hacia el abandono de la cloroquina, surgió un inesperado giro de guion que no hizo sino aumentar la confusión del público. En la revista The Lancet, una de las más prestigiosas del mundo en medicina, un estudio retrospectivo con datos de 96.000 pacientes no encontraba beneficio alguno del fármaco y sí un aumento de la mortalidad. Pero de inmediato, otros investigadores que analizaron el estudio vieron que algo no cuadraba: los datos eran demasiado precisos como para ser reales, incluyendo los de muchos países del mundo donde no existe tal precisión en los registros. En algún país, incluso el número de casos presentados era superior al recuento oficial de las autoridades.

Se reveló entonces que los datos analizados por los autores procedían de una empresa propiedad de uno de ellos llamada Surgisphere, la cual fue requerida a facilitar los registros completos para su reanálisis. La compañía no facilitó los datos ni los abrió a una auditoría externa, lo que llevó al resto de los autores a retractarse del estudio, que fue finalmente retirado por The Lancet.

Y aquí es donde llegó la confusión: incluso un telediario de la todopoderosa Televisión Española dijo que, retirado el estudio, la cloroquina volvía a ser beneficiosa. Lo cual es un grave error y una peligrosa desinformación (recordemos a la pareja estadounidense que se autoenvenenó con un producto para acuarios que contenía cloroquina). La retirada de un estudio científico no hace cierta la conclusión contraria a la que defiende el estudio; lo único que hace es invalidar ese estudio, ni más ni menos. Si se retracta un estudio sobre la mortalidad asociada a los conductores borrachos, no significa que conducir borracho favorezca la supervivencia. Y en el caso de la cloroquina, la gran mayoría de las investigaciones no han encontrado beneficios, con independencia del estudio que se retiró por la imposibilidad de comprobar la procedencia de los datos.

Las pruebas negativas han seguido llegando. El gran ensayo clínico Recovery de la Universidad de Oxford con el apoyo del gobierno británico, que como el Solidarity de la OMS pone a prueba distintos tratamientos (entre ellos, la dexametasona que comentábamos ayer), ha suspendido su rama de la cloroquina al no encontrar ningún efecto positivo en 1.542 pacientes.

Y ya con un suficiente volumen de estudios acumulados, comienzan a llegar los metaestudios, estudios que reúnen otros previos y analizan sus datos en conjunto. Uno de ellos, publicado a finales de mayo en Annals of Internal Medicine y que repasa 24 estudios, concluye que las pruebas sobre los efectos de la cloroquina son “conflictivas e insuficientes”. Este es un formulismo aséptico habitual en el lenguaje de esta clase de estudios para señalar que no se ha encontrado nada. En un artículo en The Conversation, el director del metaestudio, Michael White, de la Universidad de Connecticut, lo ponía más claro: “Se está haciendo cada vez menos probable que el uso de la hidroxicloroquina vaya a resultar en algún beneficio para la mortalidad, y más probable que resulte en un efecto neutral o dañino para la supervivencia”.

Con todo ello, son ya muchos los expertos que están recomendando abandonar los ensayos con cloroquina y centrarse en fármacos con mayor potencial o que sí han mostrado algún efecto significativo, aunque sea débil. El 15 de junio, la FDA de EEUU ha revocado su autorización de emergencia del uso de cloroquina contra la cóvid. El 17, la OMS también ha cancelado la rama de cloroquina de su ensayo Solidarity al no encontrar efectos beneficiosos, refiriéndose además a la base de datos Cochrane (la regla de oro de los metaestudios clínicos) que recoge a día de hoy 54 ensayos y cuyas conclusiones no apoyan el uso del fármaco. A las autoridades les preocupa no solo la posible toxicidad de este compuesto en ausencia de ningún beneficio, sino también que incluso puede reducir la eficacia del remdesivir, un medicamento que sí parece haber demostrado una cierta actividad contra la cóvid, aunque sea limitada.

Otros dos estudios, uno en EEUU y otro en Barcelona (cuyos resultados aún no se han publicado), muestran que la cloroquina tampoco ha servido para prevenir la infección por el virus de la cóvid. Sin embargo, algunos investigadores aún albergan alguna esperanza de que el fármaco pueda llegar a mostrar alguna actividad como medicación preventiva, administrado antes o inmediatamente después de la exposición al coronavirus. Otros, en cambio, cuestionan que la toxicidad de la cloroquina vaya a verse compensada por ningún posible beneficio incierto.

Por su parte, Raoult ha continuado encastillado en su hipótesis, con un nuevo estudio retrospectivo en el que ha evaluado a 1.061 pacientes, anunciando la espectacular curación del 98% de los enfermos sin ninguna toxicidad cardíaca; una vez más, sin ningún tipo de grupo de control válido con el que comparar.

Ahora bien, ¿por qué Raoult parece obtener lo que nadie más en el mundo obtiene? La respuesta es sencilla: Raoult no incluye controles, y la mayoría de sus pacientes son leves; en su primer estudio, el 85% de ellos ni siquiera tenían fiebre. No olvidemos que la inmensa mayoría de los infectados por el virus SARS-CoV-2 se curan solos. Aunque suene a perogrullada, cuando se dice que la dexametasona es el único tratamiento que hasta ahora ha demostrado la capacidad de salvar vidas, es porque ningún otro tratamiento hasta ahora ha demostrado la capacidad de salvar vidas; los respiradores y otros elementos consiguen que el paciente siga vivo hasta que su propio cuerpo se libre del virus, pero es su propio cuerpo el que se libra del virus.

Si estuviéramos hablando de una enfermedad de gran letalidad, como un cáncer, incluso sin controles un 98% de curaciones indicaría que estamos ante algo muy importante. Pero tratándose de un virus al que sobreviven entre 990 y 995 de cada 1.000 infectados (según las últimas estimaciones de letalidad), la explicación más probable de ese 98% de curaciones anunciado por Raoult es que sus pacientes, como la mayoría de los infectados por el coronavirus, se curan solos, con o sin cloroquina. Si él quisiera demostrar lo contrario, el modo sería incluir controles y mostrar una diferencia entre ambos grupos. Pero no lo ha hecho.

Cuando Trump y el presidente brasileño, Jair Bolsonaro, se convirtieron en paladines de la cloroquina, se llegó a la disparatada situación de que la defensa de este fármaco se convirtió en una cuestión política. Hoy muchos seguidores de la tendencia política representada por Trump y Bolsonaro continúan promoviendo una cruzada a favor de la cloroquina, fundamentada en presuntas fuentes y datos que circulan por internet, ajenos a los estudios científicos válidos y creíbles. Muchos han aupado a Raoult a esa figura tan habitual entre los círculos conspiranoides, la del genio iluminado y perseguido por el establishment. El propio médico ha favorecido esta imagen, al retirarse del comité científico asesor del gobierno francés alegando que los demás “no tenían ni idea”.

Si Raoult decidirá regresar a su antigua encarnación de prestigioso infectólogo, o si navegará en una deriva a lo Luc Montagnier, ya lo veremos. Es probable que en los próximos meses continuemos viendo nuevos estudios publicados sobre la cloroquina, ya que había cientos de ensayos clínicos en marcha cuando el globo comenzó a desinflarse, y esos resultados deben conocerse. Pero es más bien improbable que algo vaya a cambiar, ya que con cientos de estudios ya publicados, la cloroquina ha tenido la oportunidad más que sobrada de demostrar su utilidad contra la cóvid, y no lo ha hecho. Y con el globo ya pinchado, quien continúe administrando cloroquina ya difícilmente puede seguir justificándose en el beneficio para sus pacientes.

Cara y cruz del tratamiento de la COVID-19: cruz, la cloroquina (I)

Si ayer veíamos cómo la dexametasona se ha convertido ahora en una posible esperanza para algunos de los casos más graves de COVID-19 (cóvid), hoy toca hablar del que ha sido el gran globo pinchado: la cloroquina/hidroxicloroquina, dos compuestos relacionados de los que se ha hablado tanto durante esta pandemia que muchas personas ya no saben a qué atenerse.

Para aquellos a quienes les baste el resumen, aquí va: no existen datos fiables de que la cloroquina aporte ningún beneficio contra la cóvid. La gran mayoría de los expertos insisten en que este es un caso cerrado, que los esfuerzos deben centrarse en otros fármacos, y que la cloroquina debe abandonar definitivamente los estudios destinados a encontrar tratamientos contra la enfermedad del coronavirus SARS-CoV-2 para regresar al lugar donde siempre ha estado, la prevención y el tratamiento de la malaria, y la mitigación de ciertas enfermedades autoinmunes como el lupus y la artritis reumatoide.

La de la cloroquina es una vieja historia. Su abuela es la corteza de un árbol que los indígenas de Perú tomaban contra unas fiebres que llegarían a conocerse como malaria. En el siglo XIX se aisló el principio activo de la corteza, la quinina. Hoy conocemos la quinina sobre todo como el compuesto que da su sabor amargo a la tónica, y el responsable de que los gin-tonics se vean de un precioso color azul celeste brillante bajo la luz negra que ponen en algunos locales nocturnos, ya que la quinina es fluorescente a la luz ultravioleta A (UVA).

En 1934 se descubrió un compuesto parecido a la quinina, la cloroquina, con menos efectos secundarios que aquella. Con el tiempo se convirtió en el fármaco de elección contra la malaria, enfermedad humana causada por cinco especies de un protozoo parásito unicelular llamado Plasmodium. Sin embargo, la más letal de ellas y la más típica de África, P. falciparum, pronto comenzó a desarrollar resistencias a la cloroquina. Hoy la malaria del falciparum se previene y se trata con otros fármacos alternativos, pero la cloroquina, bajo marcas como Resochin de Bayer o en forma genérica, sigue utilizándose en ciertas partes del mundo.

Resochin (cloroquina). Imagen de Bayer / Mattes / Wikipedia.

Resochin (cloroquina). Imagen de Bayer / Mattes / Wikipedia.

El principal modo de acción de la cloroquina se basa en interferir con el funcionamiento de unas vesículas interiores a la célula llamadas vacuolas y lisosomas, que actúan como fábricas, almacenes, vertederos o medios de transporte intracelular. Recordemos que el plasmodio de la malaria no es un virus, sino una célula básicamente igual a las nuestras. Es por ello que la cloroquina debe administrarse bajo estricto control médico y con enorme precaución, ya que es tóxica también para nuestras células, las cuales dependen del tráfico de vesículas tanto como las del parásito.

Esta interferencia con el tráfico vesicular es también la que convierte a la cloroquina en un antiviral, ya que los virus utilizan vesículas de nuestras propias células para invadir y reproducirse. Con el paso del tiempo, las investigaciones descubrieron que la cloroquina podía mostrar actividad contra ciertos tipos de virus, como flavivirus, retrovirus y… coronavirus. En 2010 se observó además que la cloroquina facilitaba la entrada del metal cinc en la célula, y que este a su vez bloqueaba la enzima que poseen ciertos virus para procesar su material genético, llamada ARN polimerasa dependiente de ARN. Entre los virus sensibles a este efecto adicional de la cloroquina se encuentran arterivirus y… coronavirus.

Por último, la cloroquina también muestra ciertos efectos inmunosupresores leves, lo que condujo a su uso contra ciertas patologías autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus. Y como vimos ayer, algunas infecciones virales producen una sobreactuación inmunitaria que pone en riesgo la vida y que puede tratarse con inmunosupresores como la dexametasona. Entre las infecciones virales en las que esto se ha observado se encuentran las de… coronavirus. Y más concretamente, la del coronavirus SARS-CoV-2, causante de la cóvid.

Con todo lo anterior, ¿cómo no iba a probarse la cloroquina como uno de los posibles tratamientos contra la cóvid? La cloroquina aparecía como un caballo ganador antes incluso de pisar la pista: todos los indicios estaban a favor de que este medicamento clásico, además de barato y disponible en todo el mundo, podía convertirse en la gran promesa contra la pandemia. Por si fuera poco, ya el 4 de febrero, cuando el nuevo coronavirus aún no tenía ni su nombre definitivo y parecía un lejano problema de China, un estudio realizado en aquel país y publicado en la revista Cell Research, del grupo Nature, mostró que la cloroquina era capaz de inhibir el virus in vitro. Más tarde se confirmaron estos resultados con hidroxicloroquina, un derivado con menos efectos secundarios que comenzó a perfilarse como la mejor opción.

Poco después, las autoridades chinas declararon que la cloroquina había mostrado eficacia en ensayos clínicos no aleatorizados, lo que impulsó la puesta en marcha de nuevos estudios en China. El 16 de marzo tres investigadores chinos publicaban en la revista Bioscience Trends una breve carta en la que informaban de resultados favorables del uso de cloroquina en un centenar de pacientes, pero sin detallar los datos.

El globo comenzó a inflarse aquel mismo 16 de marzo, cuando el médico infectólogo francés Didier Raoult, de la Universidad de Marsella, publicó en internet un vídeo y un Power Point en los que anunciaba los resultados positivos de la hidroxicloroquina (sobre todo en combinación con el antibiótico azitromicina) en un ensayo con 20 pacientes. El estudio de Raoult y sus colaboradores se publicaría formalmente el 20 de marzo en la revista International Journal of Antimicrobial Agents (IJAA).

Y fue entonces cuando el camino de la (hidroxi)cloroquina se ramificó en dos vías distintas. Por un lado, la del público en general: la gran publicidad dada en los medios al estudio de Raoult, un prestigioso especialista europeo que había curado la cóvid, explotó en locura global cuando el presidente de EEUU, Donald Trump, avaló públicamente su uso. La gente se lanzó en todo el mundo a vaciar las farmacias de cloroquina. En EEUU, un hombre murió y su esposa fue hospitalizada de gravedad cuando ambos tomaron un producto sanitario para acuarios que contenía cloroquina.

Pero en la comunidad científica la reacción fue muy diferente: una avalancha de críticas. Un estudio con solo 20 pacientes. No aleatorizado. Sin placebo y donde se aportaron como controles a pacientes de otros hospitales; o sea, sin controles. Datos incompletos o dudosos.

Mañana continuaremos repasando el auge y caída de la cloroquina después del estudio de Raoult.

(Continuará)

Cara y cruz del tratamiento de la COVID-19: la cara, dexametasona

Que un fármaco haya mostrado por primera vez claramente en un ensayo clínico la capacidad de salvar la vida de algunos enfermos de cóvid es una magnífica noticia que el mundo entero estaba aguardando. Que ese fármaco sea la dexametasona es para mí una doble satisfacción personal, pero además es sin duda una suerte para la humanidad, como ahora explicaré. En el lado de las pegas, y como veremos, es solo un primer paso: no va a ser la panacea, y debemos tener en cuenta que en España tal vez no ayude a rebajar las tasas de mortalidad por debajo de las actuales, porque ya se venía utilizando ampliamente, así que en nuestro país su efecto ya está descontado.

Esta es la historia. El pasado marzo la Universidad de Oxford, con el apoyo del gobierno británico y otras instituciones, puso en marcha un gran ensayo clínico denominado RECOVERY, destinado a probar en paralelo un puñado de tratamientos contra la cóvid. El objetivo del estudio era alcanzar un mínimo de 2.000 pacientes tratados para cada una de las terapias y 4.000 en un grupo de control, para alcanzar una suficiente fiabilidad estadística.

El pasado 8 de junio, el primero de esos tratamientos alcanzó el hito previsto. Los investigadores detuvieron esa rama del ensayo para analizar los resultados, que han resultado muy esperanzadores: la mortalidad de los pacientes conectados a respiradores en el grupo de control era del 41%; el fármaco probado la reducía un tercio, en un factor de 0,65, lo cual equivale a salvar la vida a unas 13 personas de cada 100, o una de cada ocho. El grupo que recibía oxígeno sin respiradores, cuya mortalidad básica era del 25% también se benefició, aunque menos: una de cada 25 muertes puede evitarse. Por el contrario, no se observaron mejoras en los pacientes graves cuya patología no requiere respiradores ni oxígeno, de los cuales fallece un 13%.

Con estos datos, los investigadores se encontraron en sus manos con los primeros resultados de un fármaco que en un ensayo clínico ha demostrado el poder de salvar vidas de enfermos de cóvid. Recordemos que el remdesivir, un antiviral que también en un ensayo clínico ha mostrado la capacidad de reducir el tiempo de hospitalización, en cambio no ha arrojado datos estadísticamente significativos sobre una reducción de la mortalidad. Ante la importancia del hallazgo, los científicos de Oxford han difundido la noticia públicamente en un comunicado, a la espera de la publicación detallada de sus resultados en una revista científica, lo que permitirá a otros investigadores analizar y valorar los datos.

He aquí el fármaco en cuestión: dexametasona, un corticoide antiinflamatorio clásico que se viene utilizando desde los años 60. Y esta es la buena noticia para la humanidad: mientras que el remdesivir es un antiviral complejo, caro, inyectable y propiedad de una compañía, en cambio la dexametasona es un fármaco barato, que puede tomarse en pastillas, que existe en versión genérica, que puede comprarse en cualquier farmacia y que se produce a toneladas (quizá estoy exagerando) en todo el mundo.

Dexametasona en viales. Imagen de melvil / Wikipedia.

Ahora bien, los datos ya muestran que tampoco va a ser la panacea, el remedio milagroso que libre al mundo de la amenaza de la cóvid. Para entender por qué puede beneficiar a unos pacientes y no a otros, hay que explicar contra qué actúa.

En este blog he repasado detalladamente (aquí, aquí y aquí) uno de los efectos perniciosos de la enfermedad del coronavirus SARS-CoV-2, y que esta infección comparte con otras anteriormente conocidas: una sobreactivación inflamatoria del sistema inmune del enfermo que llega a ser más perjudicial que el propio virus; no lo mata la infección, sino su propia respuesta contra la infección.

Esta denominada tormenta de citoquinas, o más propiamente Síndrome de Liberación de Citoquinas (CRS, en inglés), es algo que se viene observando desde el comienzo de esta pandemia, en pacientes que tienen disparados sus niveles de ciertos marcadores de inflamación y que en muchos casos se correlacionan con el agravamiento y la muerte. Dado que el CRS ya se conocía de otras infecciones, incluyendo las gripes, desde el principio los clínicos han alertado de la necesidad de explorar esta vía como tratamiento contra la nueva cóvid.

Sin embargo, aún no parecen haberse publicado datos suficientemente extensos sobre qué porcentaje de enfermos de cóvid sufren este síndrome. Se ha hablado de entre un 10% y un 30%. Algunos estudios han llegado a encontrar marcadores de inflamación alterados en todos los pacientes analizados, aunque esto tampoco implica que este sea el proceso del cual vaya a depender críticamente la evolución de su enfermedad. Por ello, aún no se sabe a qué proporción del total de afectados de cóvid podría ayudar un tratamiento dirigido a mitigar la tormenta de citoquinas, pero sí que al menos algunos enfermos se beneficiarán de ello.

Y esto es exactamente lo que hace la dexametasona: antiinflamar. Para este fin se viene empleando desde hace décadas contra diversos cuadros hiperinmunes, incluyendo enfermedades autoinmunes o incluso alergias graves. Como ya expliqué aquí, actualmente se están ensayando diversos fármacos destinados a aplacar la tormenta de citoquinas. Algunos de ellos, como el tocilizumab, han mostrado posibles beneficios en estudios preliminares. Pero como el remdesivir, se trata de un fármaco caro y poco accesible.

La diferencia básica entre el tocilizumab u otros inhibidores de la tormenta de citoquinas (que aún tendrán mucho que decir) y la dexametasona es que los primeros actúan específicamente sobre ciertos componentes muy concretos del sistema inmune, como un francotirador; por el contrario, la dexametasona y otros corticoides son como lanzallamas. Es por esto que organismos como la Organización Mundial de la Salud o el Centro para el Control de Enfermedades de EEUU no recomendaban los corticoides contra la cóvid, ya que los antiinflamatorios generales para un paciente que está luchando contra una infección parecen como quitarle el salvavidas a alguien que se está ahogando.

Pero decía al comienzo que España quizá no reduzca sustancialmente sus tasas de mortalidad gracias a este hallazgo, y es que aquí la dexametasona ya se ha venido empleando regularmente en enfermos graves de cóvid, a diferencia de otros países como Reino Unido. De hecho, en nuestro país está en marcha también un ensayo clínico con este medicamento, dirigido por Carlos Ferrando, del Hospital Clínic de Barcelona. Según informa la revista Science, Ferrando está ahora analizando los datos: “Parece que tenemos una señal de que estos corticoides reducen la mortalidad, pero tenemos que terminar el análisis”, ha dicho. Con todo, y aunque los pacientes en España ya hayan estado beneficiándose de los efectos de la dexametasona, la publicación de los resultados de los ensayos ayudará a los clínicos a orientar mejor sus tratamientos hacia aquellos enfermos más susceptibles de mejorar con este fármaco.

Por último, y ya en el aspecto más personal, decía también al comienzo que estos resultados son una doble satisfacción. Primero, una parte de mi tesis sobre la activación de los mecanismos inmunitarios celulares por dos de sus mediadores más importantes, la interleukina-2 (IL-2) y la IL-4, estuvo dedicada a estudiar la inhibición de esos mecanismos activadores por la dexametasona; así que encontrar ahora que un compuesto cuyos efectos inmunosupresores uno contribuyó a investigar puede salvar vidas durante esta pandemia es más que gratificante.

Segundo, y este ya es un enfoque más general: quienes nos hemos dedicado o se dedican a la inmunología hemos defendido que, aparte de la inevitable búsqueda de antivirales, una clave esencial de la lucha contra las infecciones puede estar no en intentar matar los patógenos, sino en tratar de ayudar al cuerpo a combatirlos.

El hecho de que ciertos antivirales como el remdesivir se anuncien como “de amplio espectro” resulta algo irónico, cuando realmente aún no han mostrado beneficios claros contra ninguna enfermedad. En cambio, nuestro sistema inmune es una maravilla de la evolución que a diario, sin que nos demos la menor cuenta, está combatiendo contra innumerables patógenos capaces de matarnos. No tenemos antivirales de amplio espectro y nos estamos quedando sin antibióticos. Pero tenemos un sistema inmune con un poder increíble, tanto que a veces se sobrepasa. En nuestra capacidad de encontrar el modo de domarlo cuando hace falta, ayudándole a hacer frente a las continuas amenazas a las que estamos expuestos, reside, pensamos algunos, el futuro de la lucha contra las enfermedades infecciosas.

Así es como realmente lo ha hecho España en esta primera oleada de la pandemia, según la ciencia

Un hermano mío, aficionado a la política, me contaba que había estado escuchando en la misma mañana dos emisoras de radio de trincheras opuestas, y que su sensación fue que hablaban de dos países distintos. En una de ellas solo se hablaba del 8-M, mientras que en la otra el único tema era el de las residencias de ancianos en la Comunidad de Madrid.

Durante esta pandemia del coronavirus SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, vivimos una inflamación extrema del enfrentamiento entre esos dos bandos. Cada uno está tratando de escribir su propia historia sobre lo que está ocurriendo, y corremos un serio riesgo de que los relatos que acaben perdurando se limiten a transmitir juicios de valor ideológicos prescindiendo de los hechos. Los juicios de valor son libres, pero los hechos no lo son. Los hechos son el territorio de la ciencia. Y los hechos cuentan una historia objetiva.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

La historia objetiva que vengo a contar hoy es esta: un estudio publicado en Nature por 58 científicos del Imperial College London (ICL) y las universidades de Oxford, Sussex y Brown (EEUU) ha utilizado el modelo epidemiológico predictivo desarrollado por el ICL para estimar cuál ha sido el resultado de las intervenciones no farmacológicas adoptadas contra la COVID-19 en 11 países europeos. Es decir, los confinamientos, las cuarentenas, los cierres de centros educativos, etcétera.

El modelo llega a la conclusión de que en todos los países las medidas adoptadas han logrado controlar la epidemia, reduciendo la tasa de reproducción del virus (número de personas a las que contagia cada infectado) por debajo de 1 (desde un valor inicial estimado de 3,8), y evitando en los 11 países analizados un total de 3.100.000 muertes.

El estudio analiza la situación país por país. La primera estimación que arroja el modelo es el porcentaje de población infectada en cada país. Aquí somos los segundos, con un 5,5% (un dato que cuadra con el del estudio de seroprevalencia del Instituto de Salud Carlos III), solo por debajo de Bélgica (8%) y por delante de Reino Unido (5,1%), Italia (4,6%), Suecia (3,7%), Francia (3,4%), Suiza (1,9%), Dinamarca (1,0%), Alemania (0,85%), Austria (0,76%) y Noruega (0,46%).

Estimación del porcentaje de población infectada por el SARS-CoV-2 por países a 4 de mayo. Imagen de Flaxman et el., Nature 2020.

Estimación del porcentaje de población infectada por el SARS-CoV-2 por países a 4 de mayo. Imagen de Flaxman et el., Nature 2020.

El estudio detalla las medidas adoptadas en cada país y cuándo se tomaron, lo que podría relacionarse con la extensión de la infección en cada caso. Como se ve en el gráfico, Suiza y Alemania comenzaron aislando los casos de COVID-19, lo que aparentemente les dio muy buenos resultados. En cambio, Austria llegó mucho más tarde a esta medida, y sin embargo ha mantenido un nivel de contagios muy bajo. España fue el segundo país en decretar el confinamiento después de Italia, y también el segundo en cerrar las escuelas junto con Dinamarca y Noruega, pero en cambio nos retrasamos en la prohibición de actos públicos y fuimos los últimos en el aislamiento de casos.

Calendario de las medidas adoptadas en marzo de 2020 por 11 países europeos contra la pandemia del SARS-CoV-2. Imagen de Flaxman et al., Nature 2020.

Calendario de las medidas adoptadas en marzo de 2020 por 11 países europeos contra la pandemia del SARS-CoV-2. Imagen de Flaxman et al., Nature 2020.

Otra estimación clave del modelo es el número de muertes que las medidas adoptadas han evitado en cada país. Frente a cierta demagogia extendida, la noticia fresca es que no matan los gobiernos: ni el de España, ni el de la Comunidad de Madrid, ni ningún otro; mata el virus. En todos los países, las medidas implantadas para frenar la pandemia han salvado vidas.

Otra cuestión es cuántas muertes se han evitado en cada caso, y aquí también hay diferencias entre países, según se muestra en esta tabla (véase que en todos los casos, incluyendo a España, la cifra de muertes estimadas por el modelo se corresponde bastante bien con las observadas: los autores reconocen que probablemente hay una subestimación del número de muertes, pero que afecta a todos los países por igual):

Muertes observadas, estimadas y evitadas estimadas por el SARS-CoV-2 en 11 países europeos a 4 de mayo. Imagen de Flaxman et al., Nature 2020.

Muertes observadas, estimadas y evitadas estimadas por el SARS-CoV-2 en 11 países europeos a 4 de mayo. Imagen de Flaxman et al., Nature 2020.

Según el estudio, las medidas adoptadas en España han salvado 450.000 vidas. Esto nos sitúa en un discreto quinto puesto en número de muertes evitadas, por debajo de Francia, Italia, Alemania y Reino Unido, y por delante de Bélgica, Austria, Suiza, Dinamarca, Suecia y Noruega.

Pero, lógicamente, para ser justos, esta cifra debería situarse en el contexto del número de muertes ocurridas en cada país, lo que nos daría una idea de la eficiencia de las medidas en unos países y en otros. Los autores no hacen este cálculo, ya que no se trata de un coeficiente riguroso, pero podemos hacerlo nosotros para responder a la pregunta: ¿cuántas vidas más se han salvado de las que se han perdido?

El resultado es que en España se han evitado 18 veces más muertes de las ocurridas, lo cual nos sitúa en una posición más baja, los octavos de 11, por detrás de Austria (con un impresionante resultado de 108 veces más vidas salvadas que perdidas), Alemania (82), Dinamarca (69), Noruega (58), Suiza (35), Francia (27) e Italia (22), y por delante de Reino Unido (16), Bélgica (14) y Suecia (9).

Por último, otro dato interesante del estudio es la letalidad del virus en distintos países en términos de Infection Fatality Rate, o mortalidad entre los infectados, con o sin síntomas. No hay grandes diferencias entre países: Francia, Italia y Alemania tienen tasas de mortalidad ligeramente mayores que el resto, con España en el quinto puesto.

  • Francia: 1,26%
  • Italia: 1,24%
  • Alemania: 1,23%
  • Bélgica: 1,10%
  • España: 1,08%
  • Reino Unido: 1,04%
  • Austria: 1,04%
  • Suecia: 1,03%
  • Suiza: 1,02%
  • Dinamarca: 1,02%
  • Noruega: 0,91%

En resumen, y dejando aparte sesgos ideológicos y demagogias, las cifras hablan. Con todo lo anterior, no parece descabellado concluir que la gestión de España en esta primera fase de la pandemia no ha sido ni tan brillante como unos defienden, ni tan desastrosa como otros pretenden. Por supuesto, es de suponer que una adopción más temprana de las medidas habría evitado más muertes. Pero como decía en una entrevista la viróloga Marga del Val, coordinadora de la plataforma del CSIC contra la pandemia Salud Global, si se nos hubiera querido confinar una semana antes de lo que se hizo, no habríamos hecho ni caso.

Si algo nos muestra el estudio, es que la dinámica de una epidemia es algo extremadamente complejo con multitud de incógnitas. El calendario y la intensidad de las medidas adoptadas no bastan para explicar por completo las diferencias entre unos países y otros, como tampoco es fácil entender por qué provincias poco pobladas como Soria, Cuenca, Segovia o Albacete tienen porcentajes de población infectada mayores que Madrid o Barcelona. Y aunque hubiera sido lo más sensato cancelar las manifestaciones del 8-M, la idea de que tuvieron una repercusión importante en la propagación de la epidemia es contraria a la ciencia, como ya he explicado aquí (y no, esto no lo cambia el informe de un forense médico psicoterapeuta especializado en trastornos afectivos y sin conocimientos de epidemiología ni justificación alguna de sus especulaciones sobre estudios científicos).

Pero si hay algo que ahora deberíamos recordar, es que aún no estamos al final. En un reportaje en Nature Biotechnology, el investigador Michael Joyner, director del programa de la Clínica Mayo en EEUU que busca tratar a los enfermos de COVID-19 con anticuerpos del plasma de personas recuperadas, decía: “Es necesario que la gente entienda que, una vez pasada la primera oleada, probablemente solo estemos aún a la mitad de las muertes”. Y de acuerdo al último informe del ICL, según el cual España es uno de los únicos tres países de entre 53, junto con Francia y Reino Unido, en los que la reducción de la movilidad ha sido suficiente para contener la epidemia, “un aumento del 20% en la movilidad actual en España podría llevar a un rápido crecimiento de la epidemia”.

Novedades sobre el coronavirus: entra sobre todo por la nariz, y los objetos son un riesgo menor

La urgencia de una pandemia es incompatible con los tiempos reposados que necesita la ciencia para avanzar sobre seguro, para saber que cada paso se está dando sobre terreno firme. Según una frase clásica, la ciencia avanza a hombros de gigantes, pero si esos gigantes son de cartón, el resultado será un morrazo contra el suelo.

Es por esto que muchos de los nuevos datos científicos sobre el coronavirus SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, deben tomarse como preliminares, no como definitivos. Lo cual inevitablemente implica que algunos mensajes procedentes de la investigación científica sobre el virus y su enfermedad pueden cambiar durante estos meses, como de hecho ha ocurrido y seguirá ocurriendo. Cualquiera que diga que la ciencia ofrece verdades absolutas la está confundiendo con otra cosa.

La cosa se agrava por el hecho de que numerosos resultados de estudios que se están difundiendo a través de los medios aún no han sido revisados ni publicados, sino que se cuelgan en repositorios de prepublicaciones o preprints. Tampoco se trata en absoluto de demonizar a los preprints, que a cambio están potenciando durante esta pandemia una vía de difusión rápida de estudios en abierto; y de hecho, la mayoría de los trabajos sobre el coronavirus que se han retirado por considerarse defectuosos o erróneos habían aparecido publicados en revistas con todas las bendiciones de la revisión por pares (un ejemplo lo tenemos en el culebrón de la cloroquina, del que hablaremos otro día).

Así que, preprints o estudios publicados, las conclusiones de estos que vengo a resumir hoy y en los próximos días, siempre bajo este encabezado de advertencia, deben tomarse como provisionales, no como definitivas, y aún pueden ser cuestionadas o desmentidas por estudios posteriores, mayores o más detallados. Pero sin perder de vista esta provisionalidad, ofrecen nuevos datos interesantes que merece la pena difundir.

Mascarilla bajo la nariz. Imagen de pixnio.

Mascarilla bajo la nariz. Imagen de pixnio.

Las superficies y objetos son una vía minoritaria de infección

Existe una posibilidad real de transmisión del virus a través de superficies y objetos, y en algún caso parece confirmada esta vía de contagio. Por ejemplo, un estudio publicado el mes pasado en The Lancet analizaba la vía de introducción del coronavirus desde China a Alemania a través de una mujer china que viajó a la sede de su empresa en Múnich sin saber que llevaba el virus, y que inició una cadena de contagios cuyo resultado fue de 16 personas infectadas a lo largo de cuatro generaciones de transmisión. Rastreando cómo se produjeron los contagios, los investigadores concluyeron que uno de ellos tuvo lugar cuando una persona le pasó a otra el salero en el comedor de la empresa.

Pero dicho esto, en general los estudios están apuntando a que el riesgo de transmisión a través de objetos y superficie es minoritario, y que la principal vía de transmisión continúan siendo las gotitas exhaladas por las vías respiratorias al toser, estornudar, cantar o hablar.

Por ello y como conté aquí hace unos días, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja por precaución la desinfección de superficies de contacto frecuente en lugares cerrados como hogares, oficinas, colegios, gimnasios y restaurantes, pero aclara que donde esto es sin duda más necesario es en entornos donde se cuida a enfermos: “No hay pruebas para equiparar el riesgo de transmisión por fómites [objetos contaminados] del virus de la COVID-19 en entornos hospitalarios con el de ningún otro ambiente fuera de los hospitales”, decía la OMS en su guía “Limpieza y desinfección de superficies ambientales en el contexto de la COVID-19“.

Un nuevo preprint (por tanto, aún sin publicar) viene a insistir en la conclusión de que la transmisión del virus a través de superficies y objetos es muy probablemente algo muy minoritario. Investigadores de la Universidad de Bonn (Alemania) han tomado muestras de superficies de 21 hogares en cuarentena, en los que existía al menos una persona con infección confirmada del SARS-CoV-2. Estas muestras se tomaron de objetos que se tocan con frecuencia (pomos de puertas, mandos a distancia…), del aire (en busca de los famosos y temidos aerosoles) y de las aguas residuales (lavabos, duchas e inodoros).

La principal conclusión es que solo se detectó material genético del virus en 4 de 119 muestras de objetos, algo más de un 3%. Estos objetos contaminados fueron dos pomos metálicos de puertas, un mando a distancia y la tapa de madera de un fogón o estufa (el estudio no aclara más sobre esto). Dicho al contrario, 115 objetos que se tocan con frecuencia, casi el 97% de los analizados, en hogares donde hay personas infectadas, no tenían el menor rastro de material genético del virus. Pero aún hay más: en ninguno de los casos positivos se logró recuperar virus capaz de infectar, así que probablemente se trataba de restos de virus rotos sin ningún peligro.

Por otra parte, en ninguna de las muestras tomadas del aire de los 21 hogares con personas contagiadas se detectó el menor rastro del material genético del virus. Únicamente se obtuvo una mayor presencia en las aguas residuales, en 10 de 66 muestras, o un 15%; curiosamente, más en los sifones de duchas y lavabos que en los inodoros. Pero una vez más, tampoco en estos casos se logró recuperar virus activo con capacidad de infectar. “El ambiente doméstico no parece suponer predominantemente un alto riesgo para la transmisión del SARS-CoV-2”, concluyen los autores.

Como conclusión, y siempre con todas las debidas reservas que los propios autores se encargan de recalcar, si ni siquiera en los hogares donde hay personas con infección confirmada parece existir un gran riesgo en los objetos, esto debería mitigar una cierta obsesión por la desinfección compulsiva que parece haberse instalado en ciertas personas y hogares. Frente al “cualquier precaución es poca”, toda precaución debe ser razonable.

El virus entra sobre todo por la nariz

En línea con lo anterior, un nuevo estudio descubre que la infección por el coronavirus se produce probablemente sobre todo a través de la nariz. En este caso no se trata de un preprint, sino de un estudio publicado en la revista Cell, la más importante del mundo en biología, lo cual aporta una garantía añadida.

Investigadores de la Universidad de Carolina del Norte han estudiado la susceptibilidad de distintos tipos de células a lo largo de las vías respiratorias a la infección por el SARS-CoV-2, desde la nariz hasta los alveolos pulmonares. La conclusión es que las células más infectables son las de la cavidad nasal, y esta infectabilidad va descendiendo a lo largo de la tráquea, los bronquios y los bronquiolos hasta llegar a los alveolos; esto se corresponde además con el nivel de expresión en cada uno de estos tipos celulares del receptor que utiliza el virus, llamado ACE2.

¿Qué significa este resultado? Es bien sabido que los pacientes que mueren por COVID-19 desarrollan infección pulmonar, que a menudo se relaciona con la causa de la muerte. Los autores se plantearon dos posibilidades: o bien la infección prende directamente en los pulmones (como podría ocurrir si aspiramos el virus a través de la boca), o el sitio inicial de la infección es la nariz y desde ahí puede descender a los pulmones.

Los resultados, obtenidos de un detallado estudio experimental en cultivos celulares, apoyan la segunda hipótesis: el virus infecta primero la cavidad nasal, se multiplica allí, y después desciende a los pulmones con los fluidos. El estudio no puede descartar la posibilidad de que en algún caso la infección pueda arrancar directamente en los pulmones, pero sí indica que la nariz es la vía preferente de entrada para la infección.

Como conclusión, los autores destacan que sus resultados “son un argumento para el uso generalizado de mascarillas”. Pero si el virus entra sobre todo por la nariz, otra conclusión que podemos extraer fácilmente es que lo que vemos en la imagen de más arriba, que tantas y tantas veces hemos visto por ahí, es la perfecta manera de llevar una mascarilla sin que sirva absolutamente para nada.