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Claves para entender el caso de Carla, la niña con un corazón incompatible

Una de las noticias de esta semana ha sido el alta médica de Carla, la niña que el mes pasado recibió un corazón con un grupo sanguíneo incompatible con el suyo. No hay historia de amor como la que se mantiene con la propia progenie, así que San Valentín habrá tenido este año un significado auténticamente feliz para esa familia. Pero ante todo quiero subrayar lo que suele olvidarse en tales casos: Carla vive por mediación del magnífico equipo médico que la ha atendido en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, pero Carla vive gracias a que otros padres tuvieron el coraje de donar el órgano de su propio bebé fallecido, en medio del desconsuelo más terrible que personalmente puedo imaginar. Es poco probable que leáis esto, pero gracias. Y ánimo.

Carla. Imagen del Hospital Gregorio Marañón / Comunidad de Madrid.

Carla. Imagen del Hospital Gregorio Marañón / Comunidad de Madrid.

Y ya. A quien le baste con la noticia del feliz desenlace de la hipoplasia del ventrículo izquierdo de una niña que hace solo un par de décadas no habría sobrevivido, lo que sigue le sobra. Pero para esos inquietos que desean saber más, qué tiene de especial el trasplante de Carla, cómo se ha conseguido y si “España marca un hito en la historia de los trasplantes”, como se ha dicho en algún medio, aquí va una serie de preguntas y respuestas.

¿Qué tiene que ver el grupo sanguíneo en un trasplante?

Es sabido que todo trasplante necesita que el órgano sea compatible con el receptor. Cuando se habla de esta compatibilidad, generalmente se refiere a lo que se llama MHC o HLA. Lo primero significa Complejo Mayor de Histocompatibilidad, y lo segundo Antígeno Leucocitario Humano. Son la misma cosa, pero MHC se usa también para los animales, mientras que el nombre de HLA se reserva solo para los humanos. El MHC/HLA es un tipo de moléculas esenciales para la respuesta inmunitaria. Gracias a ellas podemos reaccionar contra los antígenos extraños y potencialmente peligrosos, como los de bacterias o virus; pero a cambio, su desventaja es que también reconocemos como extraños los MHC/HLA de otras personas. Por eso en los trasplantes se busca la compatibilidad, y por eso es más probable que esta se encuentre dentro de la misma familia, donde se comparten algunos de los mismos genes.

Sin embargo, otro factor adicional de compatibilidad es el grupo sanguíneo. Hay más de 30 clasificaciones de grupos sanguíneos, pero el más importante es el sistema AB0 (por cierto que originalmente es ABO, es decir, con una O mayúscula, aunque en España y otros países la O se sustituye por el cero, 0, mientras que en Rusia los grupos se llaman I, II, III y IV). Como sabemos, las personas del grupo A llevan en sus glóbulos rojos el antígeno A, las del grupo B el B, las del AB los dos y las del 0 ninguno de ellos. Dado que nuestro cuerpo reacciona contra lo extraño, las personas del grupo A tienen anticuerpos contra el B, las del B contra el A, las del AB contra ninguno y las del 0 contra ambos. Por este motivo las personas del grupo 0 son donantes universales, ya que su sangre está libre de esos antígenos que otros podrían rechazar, mientras que las del AB son receptores universales, dado que carecen de anticuerpos capaces de rechazar esos antígenos de la sangre de otros.

Lo mismo se aplica a los trasplantes: un órgano del grupo 0 sirve para cualquier persona, mientras que un paciente del grupo AB puede recibir un órgano de cualquier donante; por supuesto, siempre que exista compatibilidad MHC/HLA. Esto implica que las personas del grupo 0 son las que tienen más dificultad para encontrar un donante.

Los anticuerpos contra los antígenos de los grupos sanguíneos reciben el nombre particular de isohemaglutininas; iso, porque reaccionan contra antígenos de la misma especie, y aglutininas, porque su efecto es aglutinar los glóbulos rojos que llevan esos antígenos de otro grupo sanguíneo distinto al propio. Esta aglutinación es precisamente la que llevó a la identificación de los distintos grupos hace más de un siglo, ya que en el laboratorio se observaba cómo la sangre formaba grumos por efecto de estos anticuerpos. Una transfusión incompatible formaría estos grumos en nuestras venas y arterias, lo que sería letal.

¿Por qué se ha podido trasplantar a Carla?

Con las isohemaglutininas ocurre algo bastante extraño, y es que las personas estamos inmunizadas, digamos vacunadas de forma natural, contra los antígenos sanguíneos que no llevamos y con los que por tanto nunca hemos tenido contacto. Hasta donde sé, no hay una hipótesis lo suficientemente contrastada para explicar esto. Lo que suele suponerse es que algunos antígenos ajenos a nosotros pero que llegan a nuestro interior, como los de virus, bacterias o alimentos, tienen una forma parecida a los de los grupos sanguíneos, y que por tanto son reconocidos por las isohemaglutininas, actuando así como una vacunación espontánea. Personalmente la hipótesis me parece un poco traída por los pelos, pero lo cierto es que no hay otra mejor.

Pero dado que esta vacunación natural se produce durante los primeros años de vida, los recién nacidos aún apenas llevan isohemaglutininas contra los grupos sanguíneos ajenos, por lo que en principio pueden tolerar el trasplante de un órgano procedente de un donante con un grupo incompatible con el suyo. Por este motivo se dice que los bebés tienen un “privilegio inmunológico”. Esta posibilidad se sugirió por primera vez en los años 60 y se empezó a estudiar clínicamente en los 80.

Es más, en 2004 se descubrió que cuando a un bebé se le trasplanta un órgano de un grupo incompatible con el suyo, su sistema inmunitario desarrolla tolerancia hacia esos antígenos extraños, sin que se sepa con total certeza cuál es el mecanismo que lo causa; y que por tanto, exponiendo a los bebés del grupo 0 a los antígenos A y B es posible prolongar ese período en el cual pueden aceptar un órgano de un grupo incompatible.

¿Es la primera vez que se hace?

No. Los primeros trasplantes en bebés de órganos con grupos AB0 incompatibles se hicieron en 1996 en el Hospital Infantil de Toronto (Canadá) a cargo de la cardiocirujana pediátrica Lori West. Los resultados se publicaron en 2001 con un rotundo éxito, sin fallecimientos debidos a la incompatibilidad. La introducción de este procedimiento consiguió reducir en Canadá la mortalidad infantil en las listas de espera de trasplantes de un 58% a un 7%. En países como Reino Unido el trasplante cardíaco AB0 incompatible en bebés ya es estándar, pero el de Carla ha sido el primero en España.

¿Se podría aplicar a los adultos? ¿Y a otros órganos?

En los adultos es más complicado debido a que ya poseen esa vacunación natural contra los antígenos diferentes a los de su propio grupo sanguíneo. Pero en algunos casos se está aplicando, sobre todo a los trasplantes de riñón en adultos eliminando antes las isohemaglutininas y conteniendo el rechazo con la medicación. Es muy probable que en los próximos años veamos aumentar las tasas de éxito de estos trasplantes, lo que reduciría una de las barreras de las listas de espera.

La reducción al absurdo de las terapias milagrosas: yema de huevo

Hay una explicación para que timos como las bayas de goji y otros similares hayan llegado a calar en nuestra sociedad. Rectifico: probablemente haya varias razones; se me ocurren algunas más, como la sed de novedad, la necesidad social de apuntarse a las tendencias, el orientalismo, la rentabilidad que cualquier nuevo producto milagroso aporta a los medios que viven de divulgarlos (como webs y revistas de estilo de vida) y, por supuesto, la falta de criterio científico general. Y habrá otras que ahora no me vienen a la neurona. Pero me interesa destacar una que vengo a traerles, y que les explico seguidamente.

Bayas de goji. Imagen de Wikipedia / Myrabella.

Bayas de goji. Imagen de Wikipedia / Myrabella.

Pensemos, por ejemplo, en la aspirina. La aspirina, exactamente tal como hoy la conocemos, fue introducida en el mercado por la compañía Bayer en 1899. Lleva más de un siglo vendiéndose, hoy también bajo otras marcas y como medicamento genérico. Es probable que nunca desaparezca, y hay una razón sencilla y evidente: porque funciona. Podríamos citar otros muchos ejemplos; la penicilina se conoce desde 1928 y, aunque la extensión de cepas resistentes obliga al desarrollo de nuevos antibióticos, nadie podrá dudar de que también funciona.

Ahora, desplacemos el foco de los fármacos a los remedios naturales. En el folclore de todas las culturas tradicionales se aprecian los beneficios y perjuicios relativos que el consumo de ciertos remedios naturales puede aportarnos, y es lógico que tales beneficios y perjuicios existan: tanto nosotros como cualquier otra especie de la Tierra no somos más que sacos químicos, y cuando ponemos en contacto la química de otro organismo con la nuestra pueden ocurrir cosas; incluyendo que nos mate, si es el veneno de una serpiente de cascabel, o que nos ayude a mejorar el tránsito intestinal, si es la ciruela.

Pero los beneficios de los remedios naturales tienen un límite. Por supuesto, también lo tienen los fármacos. De hecho, aclaro que esta distinción entre fármacos y remedios naturales se refiere principalmente a que para los primeros se exige un proceso de revisión, validación y aprobación científica, mientras que no para los segundos. En cambio, la distintión no se aplica necesariamente a su origen: tanto la aspirina (ácido acetilsalicílico) como la penicilina son productos naturales.

Sin embargo, mientras que los fármacos no prometen milagros ni se esperan de ellos, los remedios naturales que triunfan y se convierten en la tendencia del momento sí suelen presentarse como cuasimilagrosos. Pero por supuesto, todo el mundo sabe que al romero, la manzanilla o la melisa, plantas medicinales de nuestra cultura, ya no se les puede sacar más partido; no es posible atribuirles ninguna propiedad mágica porque son sobradamente conocidos. Así que ¿de qué chistera podemos extraer la próxima gran panacea?

Imagen de Wikipedia / FDA / Michael J. Ermarth.

Imagen de Wikipedia / FDA / Michael J. Ermarth.

Muy fácil: del Oriente. De otra cultura diferente a la nuestra donde, por supuesto, ese remedio milagroso estará respaldado, sin que los pobres ignorantes occidentales lo supiéramos, por milenios y milenios de curaciones fabulosas y longevidades centenarias entre sus consumidores tradicionales. Y ahí es donde aparecen las bayas de goji.

Curiosamente, y como bien explicó ya hace muchos años mi buen vecino de blog César-Javier Palacios, finalmente resultó que las bayas de goji no venían del Himalaya, y que ni siquiera son autóctonas de China; aunque en la breve historia humana en este planeta el Lycium barbarum (su nombre científico) nos haya llegado desde allí, su origen evolutivo está en un taxón vegetal de la cuenca mediterránea. Pero esto es lo de menos. A donde quiero llegar es a que hoy en día los productos milagrosos, para venderse como tal, tienen que proceder de regiones exóticas donde hasta el momento de su gran descubrimiento mundial hayan permanecido ocultos solo para disfrute de algunos pocos sabios locales.

Como no podía ser de otra manera, finalmente el mito de las bayas de goji se pinchó. No es que hoy no sigan promocionándose, vendiéndose, encomiándose, cacareándose y ensalzándose; por supuesto que sí, dado que quienes invirtieron en bayas de goji tienen que rentabilizar su inversión. Pero cualquiera que desee enterarse ya puede saber que en realidad las bayas de goji no poseen ningún ingrediente mágico que no posean otras muchas frutas y verduras, y que por lo tanto no añaden a estas ninguna propiedad beneficiosa extra (ver, por ejemplo, este comentario de la Universidad de Granada o este del Servicio Nacional de Salud de Reino Unido, o esta conclusión de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria).

Es probable que dentro de una década las bayas de goji se recuerden como una moda de principios del XXI, como en su día lo fueron la pulsera Power Balance o la magnética Rayma. Es el sino de los remedios milagrosos: vienen, se quedan un rato y después desaparecen, una vez que la realidad acaba desmontando el mito (o a veces, una vez que la justicia acaba desmontando el tinglado). Mientras, la aspirina y la penicilina se quedan.

Pero lógicamente, incluso el Oriente tiene sus límites. Por mucho que China sea infinitamente más grande que Piquillo, y miren que de Piquillo nos vienen miles de millones de toneladas de pimientos. No me cabe duda de que aún se descubrirán muchas más plantas portentosas cuyo secreto aún hoy sus escasos conocedores, un puñado de viejecitos chinos de 150 años, continúan custodiando férreamente. Pero entretanto nos llega otra panacea oriental, a los vendedores de crecepelos no les queda otra que tirar de algo que quede a mano.

Y aquí es donde llegamos a la reducción al absurdo: gracias a una amable comunicante que me lo ha contado por correo electrónico (como ya he explicado aquí, no suelo seguir estas cosas), he sabido que una compañía se dedica a comercializar un prodigio salutífero cuyo principio activo es nada menos que… la yema de huevo.

Imagen de Max Pixel.

Imagen de Max Pixel.

Eso es; cuando no hay venta exótica que echarnos a la cuenta corriente, algún comerciante tiene que descubrir de repente las taumatúrgicas propiedades de algo que hemos estado comiendo toda la vida. Pero incluso si hasta ahora no éramos conscientes del bien que nos hacía, ¿por qué debería comprar unos sobres de yema de huevo en polvo en lugar de zamparme unos ricos huevos fritos?, tal vez se pregunten ustedes.

¿Será porque los sobres en cuestión llevan algún ingrediente modificado a partir de la yema de huevo que le confiere su poder mágico? Pero por desgracia para los vendedores de poción mágica, esta opción ya no está disponible. Hace 50 años era así; en la época de la modernidad, cuando algo solo era bueno si salía de un reactor industrial de síntesis, los vendedores de aceite de serpiente publicitaban sus prodigios alegando que solo ellos conocían la fórmula secreta. En cambio, hoy no hay fórmula que valga: en la era de la post-posmodernidad, lo que triunfa es todo lo que pueda llevar la etiqueta “natural”, sobre todo para quienes compran este tipo de productos. Así pues, ya no es posible presumir de fórmula secreta. A falta de este recurso, los vendedores de yema de huevo citan vaguedades tales como ciertos procesos patentados por ellos en virtud de los cuales sus presuntas propiedades, ¡abracadabra!, aparecen.

Termino con un detalle que enlaza con mi reciente carta a un creyente en terapias milagrosas. A propósito de aquella carta, hubo quien me achacó una aparente tolerancia con el amimefuncionismo. Debo explicar que no puedo explicar por qué era así en aquel caso concreto, el que motivó mi carta y cuyos detalles personales por supuesto omití. Aunque mi carta se publicó también en la versión impresa de 20 Minutos, en realidad originalmente no fue concebida como una carta abierta al estilo de las que suelen publicarse en los medios, sino como una carta real a una persona concreta en una situación concreta. Por supuesto que nunca alentaría al amimefuncionismo como actitud general, y que suscribo plenamente la denuncia de la explotación de esta actitud por parte de los vendedores de ojos de murciélago.

Pero, y espero explicarme mejor ahora, si alguien que sigue su terapia médica se siente más vivo, más fuerte y más capaz de enfrentarse a su enfermedad después de ejecutar un ritual diario de, por ejemplo, escuchar la 40ª de Mozart al atardecer mirando el vuelo de las bandadas de estorninos mientras se bebe un vaso de zarzaparrilla, desde luego que tampoco voy a objetárselo. Y añado: pero ni siquiera en este caso merece la pena, de verdad, gastarse ni un céntimo en comprar yema de huevo que no venga dentro de su cáscara y de su clara. Porque incluso lo absurdo también tiene un límite.

Esto es lo que hace un científico cuando se encuentra larvas de mosca bajo la piel

Como otras muchas personas, Piotr Naskrecki se fue de vacaciones al Caribe. Como muchas de ellas, regresó a casa con más de lo que llevó. Pero como algunas de ellas, aquello que se trajo de más no fue solo un bonito recuerdo o alguna artesanía local, sino un souvenir infinitamente menos grato: una colección de larvas de mosca que habían anidado bajo su piel.

Dermatobia hominis, hembra adulta. Imagen de Wikipedia / J. Eibl, U.S. Department of Agriculture.

Dermatobia hominis, hembra adulta. Imagen de Wikipedia / J. Eibl, U.S. Department of Agriculture.

La Dermatobia hominis, que vive en la América tropical y que según la Wikipedia por allí llaman “rezno” o “tórsalo”, es una mosca. Sí, es una mosca grande, del tamaño de un abejorro, e incluso su aspecto es parecido. Puede intimidar a primera vista, pero es del todo inofensiva. No pica ni muerde; de hecho, no se alimenta, y ni siquiera tiene boca. En su fase adulta solo vive unos tres o cuatro días, que dedica exclusivamente a tratar de apañarse una First Date para copular. Es básicamente una máquina reproductiva.

El problema son las larvas. Las maravillas de la evolución biológica han llevado a este insecto a especializarse en enterrar sus huevos en la carne humana (aclaro que no es el único, ni parasita solo a los humanos). Y lo hace de una manera increíblemente astuta. Si un insecto nos hincara en la piel un aguijón para poner los huevos, muy probablemente nos daríamos cuenta y lo aplastaríamos de un manotazo. Así que el tórsalo ha encontrado otra estrategia: subcontratárselo a otro que de todos modos vaya a pegarnos un picotazo.

Larva de Dermatobia hominis en fase temprana. Imagen de Wikipedia / Colombo973.

Larva de Dermatobia hominis en fase temprana. Imagen de Wikipedia / Colombo973.

La mosca no pone sus huevos en la piel humana, sino en la chepa de un mosquito o una garrapata. Cuando alguno de estos molestos chupasangres decide abrirnos un bar en la piel, el calor de nuestro cuerpo hace que los huevos caigan y eclosionen, y entonces las larvas entran para acodarse y anclarse a la barra. Nunca mejor dicho, ya que para evitar que las echen del bar, se fijan a través de una especie de coronas de púas. Allí viven durante un par de meses, hasta que por fin salen al exterior, caen al suelo y duermen una resaca de dos o tres semanas en forma de crisálida o pupa para finalmente despertar como moscas adultas. Y entonces, a buscar el amor de su (breve) vida.

Todo este drama biológico fue el que se ventiló en la piel de Naskrecki en 2014. Al regresar de sus vacaciones en Belice, donde como fotógrafo estuvo capturando las bellezas naturales del trópico, se dio cuenta de que se había traído una de ellas consigo. Lo que le dio la pista fue la presencia en su piel de picaduras de mosquito que no parecían cicatrizar. Por repugnante que resulte estar incubando larvas de mosca, al menos no suele ser doloroso: otra maravilla de la evolución es que las larvas, como otros insectos parásitos, probablemente producen sus propios analgésicos para intentar pasar inadvertidas y completar su ciclo.

Como cualquier otro haría, Naskrecki compró un kit de succión de veneno para extraerse las larvas de la piel. Este es uno de los remedios más recomendados, junto con aplicar vaselina en la herida para asfixiar a las larvas. En algunos lugares también ponen carne sobre la piel como cebo para que la larva salga a probar.

Larva de Dermatobia hominis. Imagen de Wikipedia / Geoff Gallice.

Larva de Dermatobia hominis. Imagen de Wikipedia / Geoff Gallice.

Pero Naskrecki, además de fotógrafo y viajero, es un científico, entomólogo de la Universidad de Harvard. Así que hizo lo que solo algún científico haría: dejarse dos larvas para permitirlas que completaran su ciclo y filmar y documentar todo el proceso. Además, y como narra Naskrecki en el vídeo que relata toda la experiencia (y que por desgracia no puedo pegarles aquí porque el autor lo ha restringido), pensó: “al ser un hombre, esta era mi única oportunidad de producir otro ser que viviera y respirara a partir de mi carne y de mi sangre”. Ya, ya, la analogía con un embarazo es siniestra, pero también algo nerdie.

Les animo a que se pasen por Vimeo a ver el vídeo, pero les prevengo: lo que se dice bonito, solo lo será para quienes lo contemplen como un documental de naturaleza en el que se disfruta de ver cómo van creciendo los cachorrillos. El propio Naskrecki advierte en el vídeo: “una vez visto, ya no se puede desverlo“.

Y como Naskrecki no me permite mostrarles el vídeo aquí, en lugar de la Human Botfly, como la llaman en inglés, les traigo la Human Fly, una canción de 1978 de los Cramps, aquel fantástico grupo garage que inventó el psychobilly y que tocaba con dos guitarras y sin bajo.

Carta a un creyente en una terapia milagrosa

De vez en cuando, cada cierto tiempo, recibo un correo de una persona que está atravesando el peor trance de su vida: una enfermedad incurable en su propio cuerpo o en el de alguien de su círculo íntimo. No sé cómo me han encontrado, ni si escriben a todo periodista de ciencia que han podido localizar; no importa, no se lo pregunto. Pero no puedo no responder. No puedo desentenderme.

Pero tampoco puedo hacer lo que me piden: divulgar una presunta terapia milagrosa creada por algún personaje improbable. Nunca son los propios creadores de estos milagros quienes me escriben; solo en alguna rara ocasión he recibido comunicación de alguien con claros intereses directos, como ciertas asociaciones estrambóticas. A estos no les presto la menor atención. Pero al resto solo les mueve una esperanza que no me siento con derecho a apagar. Y no puedo aportar ningún consuelo: no existe un solo caso histórico confirmado y documentado, ni ciencia, ni lógica, que puedan sostener su esperanza.

Imagen de Pixabay.

Imagen de Pixabay.

Hace unos días recibí uno de estos correos, y me ha parecido que puede ser útil traer aquí mi respuesta, por si a alguien le sirve. Porque peor que no tener esperanza es perderla.

Hola, Xxxxx,

Gracias por tu mensaje y por tu interés. Ante todo quiero transmitirte mi aliento y mis deseos de mejora y recuperación para ti o la persona cercana a ti que esté sufriendo las enfermedades que citas. Espero que de una manera u otra encontréis alivio y fuerzas para afrontar esa lucha. Imagino que todos tenemos algún caso cercano de una persona muy querida que padece una enfermedad aún incurable, y sabemos lo que se sufre, y entendemos que en casos así se busque cualquier cualquier resquicio de ayuda, por remoto que parezca.

Pero me temo que el resto de este mensaje no te va a gustar. Con cierta frecuencia recibo correos como el tuyo, en el que personas bienintencionadas como tú me piden ayuda para divulgar algún nuevo tratamiento revolucionario aplicado por tal persona contra tal enfermedad. Y siempre suelen ser historias similares: la persona que ha descubierto el presunto tratamiento es alguien con escasa o nula formación específica, que no pertenece a la comunidad científica, y que pese a todo ha conseguido acertar allí donde todos los demás antes han fallado. Y que normalmente ha descubierto una panacea, ya que se trata de algo muy sencillo para tratar enfermedades muy graves, a menudo varias enfermedades distintas. Como ves, el caso que me cuentas calca el perfil.

El problema, Xxxxx, es que todo esto siempre es demasiado bonito para ser cierto. Según he comprobado, no hay un solo estudio científico publicado firmado por X, que por lo que he visto es [profesión no relacionada con la ciencia ni la medicina]. Para demostrar la eficacia de un tratamiento hay que emprender un ensayo clínico estandarizado y aprobado por las autoridades sanitarias, con un amplio grupo de pacientes en condiciones controladas, y que después los resultados de ese ensayo sean analizados y validados por otros expertos para finalmente publicarse y convertirse en ciencia real.

Si esto llega a producirse, no te quepa duda de que lo divulgaré con mucho gusto. Pero hasta entonces es anécdota, no ciencia. Me dirás que hay infinidad de testimonios de que su idea funciona. No lo dudo, siempre los hay. Pero hay otros motivos que pueden explicar esto, como la remisión espontánea, los ciclos de la enfermedad, el sesgo de confirmación, el efecto placebo… En ciencia llamamos a esto el “amimefuncionismo”. Si a ti te funciona, adelante, pero al menos aún, esto no es ciencia. Y aunque no tengo motivos para dudar de la buena fe de X, tampoco tengo motivos para lo contrario, y no te imaginas la inmensa cantidad de casos parecidos en los que luego se han revelado intenciones no tan loables.

Lo cierto es que no existe un solo caso, hasta donde sé, en que se haya producido algo como lo que me cuentas, que un diletante (solo es una descripción, sin ánimo peyorativo) haya encontrado la piedra filosofal de un problema donde han fallado miles de médicos e investigadores profesionales especializados con impresionantes credenciales e intensa dedicación. Es curioso, porque nadie creería jamás la historia de que un aficionado ha construido una nave para viajar a la velocidad de la luz, y sin embargo en biomedicina circulan historias así continuamente. Repito, sin que hasta ahora ninguno de esos casos haya conducido a nada útil y real. Repito también, si se demuestra que este es el primer caso, desde luego que lo contaré. Pero previo paso por el filtro del reconocimiento científico de los expertos.

Por último, quería hacerte un comentario a propósito de lo que mencionas sobre la “big pharma”. Hice mi tesis en un departamento público cofinanciado por una farmacéutica, pero yo cobraba una beca pública. En otro momento trabajé para una biotecnológica, pero esa ha sido toda mi vinculación, y desde hace décadas no tengo ninguna relación profesional con la industria, así que puedo hablar con total neutralidad.

No cabe duda de que algunas compañías han cometido malas prácticas e incluso delitos, los cuales deben achacarse a esas compañías concretas y no al sector en general. La mala fama que tiene esta industria entre ciertos colectivos se reduce en el fondo a la absurda acusación de tener ánimo de lucro, algo aplicable a cualquier otra empresa del mundo, hasta al bar de la esquina. Las farmacéuticas no son ONG, y es comprensible que no inviertan en tratamientos no rentables.

A quienes sí podemos y debemos exigir esa inversión a fondo perdido en investigación sobre enfermedades minoritarias es a las entidades públicas, que manejan nuestro dinero. Yo estoy encantado de apoyar esa investigación con mis impuestos. De hecho, quisiera que mi declaración de Hacienda tuviera más casillas donde poner o no poner una equis, para que mi dinero fuera a fines como este y no a otros que me parecen perfectamente prescindibles.

Mucha suerte y un cordial saludo,
Javier

Diez ideas para entender la clonación (6-10)

Les traigo hoy la segunda parte de las diez ideas para entender qué es y para qué sirve la clonación, con el fin de evitar esa desinformación que, como les decía ayer, solo lleva al lado oscuro… Empiezo con algo que contradice lo que quizá hayan escuchado muchas veces:

6. Dolly no fue el primer animal clonado, ni el primer mamífero, y ni siquiera la primera oveja.

Como les conté ayer, entre finales del siglo XIX y principios del XX se clonaron erizos de mar y tritones, y en 1938 el alemán Hans Spemann propuso por primera vez (hay quienes lo sugirieron incluso antes, como el francés Yves Delage) la Transferencia Nuclear de Células Somáticas (SCNT en inglés), lo que hoy conocemos como el “método Dolly”. Spemann nunca lo puso en práctica, y fueron los estadounidenses Robert Briggs y Thomas King quienes primero lo aplicaron con éxito en 1952 para obtener ranas clónicas.

Suele decirse que Briggs y King no conocían las ideas de Spemann, lo que resulta difícil de creer teniendo en cuenta que Spemann había ganado un Nobel. En efecto no hay ninguna referencia al alemán en el estudio de los americanos. Pero hay que tener en cuenta que, como expliqué ayer, Spemann era un científico trabajando para el Tercer Reich, por lo que no habría sido adecuado citarle.

Aún había una diferencia entre el experimento de Briggs y King y el “método Dolly”: para clonar la oveja en 1996 se utilizó el núcleo de una célula adulta (ayer expliqué brevemente el proceso), pero los dos estadounidenses tuvieron que emplear una célula embrionaria porque no lograron que funcionara con células adultas. Sin embargo, este obstáculo fue superado en 1958 por el inglés John Gurdon, que consiguió clonar ranas a partir de células adultas del intestino de un renacuajo.

El salto a los mamíferos llegó en 1975, cuando el también inglés Derek Bromhall obtuvo embriones clónicos de conejo. Dada la mayor dificultad de trabajar con células de mamíferos, Bromhall lo hizo solo con células embrionarias, y se detuvo en el paso de los embriones sin llegar a intentar producir conejos clónicos. En su día el trabajo de Bromhall fue muy divulgado, motivo por el cual el director de cine Franklin J. Schaffner solicitó la asesoría científica del británico para su película Los niños del Brasil, en la que se contaba la ficticia historia de la creación de clones de Hitler (y de la que hablé recientemente en otro medio).

La película ayudó a espolear el debate sobre la clonación humana, que tomó fuerza cuando en 1981 un investigador en Ginebra publicó la clonación de ratones, un experimento que hoy muchos consideran fraudulento. Pero poco después el danés Steen Willadsen obtuvo ovejas clónicas a partir de células embrionarias. Las de Willadsen, y no Dolly, fueron las primeras ovejas y los primeros mamíferos clonados.

Curiosamente, los experimentos del danés no fueron recibidos con tanto bombo y platillo como Dolly en la década posterior. Incluso se lee por ahí que Willadsen no llegó más allá de los embriones, a pesar de que su estudio de 1986 dice: “tres de los cuatro blastocistos [embriones] transferidos a ovejas receptoras durante la temporada de cría 1983-84 se desarrollaron hasta ovejas completas”. Seguramente le faltó algo de marketing y relaciones públicas. Además de bautizarlas con nombres pegadizos.

No, no es Dolly. Primeras ovejas clonadas en 1984 por el danés Steen Willadsen. Imagen de Willadsen, Nature 1986.

No, no es Dolly. Primeras ovejas clonadas en 1984 por el danés Steen Willadsen. Imagen de Willadsen, Nature 1986.

Antes de Dolly aún hubo un paso más, el que en 1987 lograron Neal First, Randal Prather y Willard Eyestone clonando dos terneros a partir de células embrionarias. Y por fin, en 1996 llegó Dolly, creada por Ian Wilmut y Keith Campbell en el Instituto Roslin de Edimburgo. La novedad que aportó Dolly fue que por primera vez se empleó el núcleo de una célula adulta cultivada. Es decir, que Dolly fue el primer mamífero clonado a partir de una célula adulta, en concreto de la glándula mamaria. Lo cual inspiró a los científicos para bautizarla en honor a los grandes pechos de la cantante Dolly Parton; esto sí es marketing, aunque la broma no fue bien recibida por todo el mundo.

Después de Dolly llegaría la clonación en otras especies, incluyendo los primeros monos clónicos creados con células embrionarias y los primeros embriones de monos clonados con células adultas. El nuevo estudio chino que comenté ayer ha conseguido los primeros monos clonados con células adultas. Entiendo que lo de células adultas, células embrionarias y embriones puede parecer un trabalenguas, pero quédense con este mensaje: todo lo contado hasta aquí se refiere a la clonación llamada reproductiva. El fin que se busca en humanos, la clonación terapéutica (que ahora explicaré), requiere poder utilizar células adultas. Esto lo logró por primera vez en 2013 el investigador ruso en EEUU Shoukrat Mitalipov.

7. Hay dos tipos de clonación, reproductiva y terapéutica.

La clonación reproductiva consiste en obtener un organismo clónico de otro. El interés en humanos es otro, la clonación terapéutica. Consiste en utilizar el núcleo de la célula adulta de una persona, por ejemplo de la piel, para producir un embrión clónico de esa persona. El embrión no se utiliza entonces para crear un bebé, sino para obtener células madre embrionarias con las cuales puedan fabricarse tejidos y órganos de reemplazo que puedan trasplantarse al paciente con un 100% de compatibilidad, ya que son sus propias células.

8. La clonación en animales es una valiosa herramienta de investigación.

Experimentos como el de Dolly y otros que he mencionado no se hacen por diversión o por un “mira lo que sé hacer”, sino que son parte de algo mucho mayor, un paso en el camino hacia un objetivo: disponer de modelos animales con los que investigar nuevos tratamientos para enfermedades hoy incurables. Aunque la clonación, como ya expliqué, no es ingeniería genética, combinándola con métodos de modificación del ADN (lo que se conoce como edición genómica) pueden crearse animales idénticos excepto en un gen, por ejemplo el causante de una enfermedad.

Actualmente esto se logra con cepas puras de animales, por ejemplo de ratones, ratas o moscas, obtenidas mediante cruces endogámicos hasta que todos los individuos son genéticamente muy parecidos. Esta semejanza genética es necesaria para experimentar sobre un fondo genético conocido y uniforme, sin variables desconocidas que puedan afectar a los resultados, y con animales de control muy similares a los del ensayo. Los investigadores llevan décadas empleando estos modelos para simular enfermedades humanas, desde la diabetes al cáncer pasando por las neurodegenerativas, y estos experimentos han aportado inmensos avances a la medicina. La posibilidad de crear animales clónicos, idénticos excepto en los genes responsables de ciertas enfermedades, permitirá evitar pasos en falso y reducir los controles necesarios, lo que acelerará las investigaciones.

Algunas áreas de investigación se bastan con cultivos celulares, como era el caso de mi campo durante mi época de investigador, los procesos moleculares en células inmunitarias. Pero para estudiar la respuesta inmune in vivo o la neurodegeneración en el cerebro, o para las investigaciones farmacológicas, los animales son irremplazables. Oigan lo que oigan por ahí, es extremadamente improbable que en el futuro un sistema in vitro o in silico (informatizado) pueda sustituir por completo a un sistema vivo. Hoy las autoridades y los propios centros de investigación manejan normativas muy estrictas de bienestar animal que tratan de evitar todo sufrimiento innecesario, pero si queremos medicina, la experimentación animal continúa siendo imprescindible y probablemente siempre lo será.

Quienes se oponen a la experimentación con animales tienen todo el derecho a sostener sus convicciones, pero no tienen derecho a privar al resto de la población de los beneficios que estos ensayos aportan a la medicina. Tampoco parecería sensato que tuvieran que acogerse a la opción personal de la objeción de conciencia, renunciando a todo tratamiento médico obtenido por experimentación animal, lo que más o menos equivale a decir todo tratamiento médico. Y a falta de esta renuncia, el argumento pierde toda fuerza.

9. En humanos, la clonación terapéutica puede ser una herramienta curativa insustituible.

La clonación terapéutica en humanos es una de las líneas más prometedoras de la medicina regenerativa personalizada, aquella en la que podrán crearse órganos y tejidos a demanda para un paciente concreto con sus propias células; serán como los repuestos “de la casa”.

Este procedimiento provoca rechazo por parte de ciertos grupos religiosos, ya que supone destruir un embrión viable para obtener sus células sueltas y cultivarlas. Pero la creación de embriones que no se llevan a término no es ni mucho menos una novedad: los centros de fertilidad congelan embriones que en muchos casos se desechan sin encontrar ningún fin beneficioso. Negar la posibilidad de que un embrión creado sirva para dar la vida a un paciente incurable por otras vías no parece demasiado compatible con los principios básicos del humanismo.

Extracción del ADN de un cigoto humano para introducirle después el de una célula somática. Imagen de Cell / Tachibana et al.

Extracción del ADN de un cigoto humano para introducirle después el de una célula somática. Imagen de Cell / Tachibana et al.

Existe una posible alternativa sin objeciones éticas, y es la reprogramación de células adultas; por ejemplo, tomar una célula de la piel y obligarla a que se desdiferencie, a que rejuvenezca para que pueda producir células cardíacas o hepáticas. Se está avanzando mucho en esta línea, y ya se han anunciado procedimientos que consiguen células reprogramadas muy similares a las embrionarias. En la práctica, unos métodos tendrán que medirse con otros no solo por su eficacia, sino también por su coste, para que la medicina regenerativa personalizada no sea algo reservado solo para los más pudientes.

10. Nadie en la comunidad científica está intentando crear bebés clónicos.

A lo largo de los últimos años, varios presuntos investigadores han anunciado la supuesta clonación de bebés humanos. En todos los casos se trataba de personajes pintorescos que no formaban parte de la comunidad científica, que no han publicado sus resultados ni los han puesto a disposición de otros investigadores. La clonación humana con fines reproductivos ha sido rechazada abiertamente por la comunidad científica en bloque, y no existe ningún indicio de que ningún investigador reconocido esté trabajando en esta línea.

Insisto en que esto se refiere a la comunidad científica. En China, una potencia científica creciente, muchas investigaciones aún son opacas hasta el momento en que se publican. Y esto por no hablar de casos como el de Corea del Norte, que están fuera no ya de la comunidad científica, sino casi de este planeta.

La gripe se contagia solo con la respiración, sin tos ni estornudos

Nunca es de agradecer que a uno le estornuden o le tosan encima. Y si después de la agresión aérea notamos una cierta humedad en el área afectada por el disparo, la cosa se torna francamente repugnante. Pero al menos a partir de ahora podrán estar más tranquilos, o más preocupados, según se mire: más tranquilos, porque ese estornudo tan grosero del vecino con el que acaban de cruzarse no necesariamente va a contagiarles su gripe; más preocupados porque, de hecho, basta con que les haya respirado cerca para que se la hayan llevado puesta a casa.

Imagen de James Gathany / Wikipedia.

Imagen de James Gathany / Wikipedia.

Uno de los mayores enigmas científicos sobre la gripe es por qué la sufrimos sobre todo en invierno. En el hemisferio sur les ocurre lo mismo que a nosotros, la padecen en sus meses invernales. En los países tropicales tampoco se libran de esta enfermedad, pero a diferencia de nosotros, ellos no tienen un pico anual en una temporada concreta, sino una transmisión más repartida a lo largo del año.

Tradicionalmente se decía que el invierno favorece el contagio de gripe porque los humanos nos apelotonamos en los espacios cerrados, pero este argumento ha perdido sentido en sociedades donde pasamos la mayor parte de nuestro tiempo en interiores y en los mismos lugares tanto en verano como en invierno, con calefacción o aire acondicionado, así que hacía falta otra explicación más plausible. Como ya conté aquí hace un par de años, ciertos estudios muestran que el frío y la sequedad ambiental, condiciones típicas del invierno, favorecen la transmisión de la gripe. Es decir, que en contra de lo que normalmente se cree, es más fácil que nos contagiemos en la calle, y no en el lugar de trabajo.

Sin embargo, los porqués aún no están del todo resueltos. Se habla tanto de factores del propio virus como de las vías respiratorias: a bajas temperaturas el virus es más estable, pero también parece que en frío y en experimentos con cobayas, los animales producen virus durante 40 horas más, lo que se atribuye a que en estas condiciones el moco es más espeso y permanece durante más tiempo.

En cuanto a la humedad, también se especula con razones relativas al cenagoso mundo del moco, pero se apunta otra posibilidad que parece tener sentido: dado que el virus se transporta por el aire en diminutas gotas llamadas aerosoles, cuando el aire es seco estas gotitas son más pequeñas y pueden recorrer mayores distancias, mientras que en tiempo húmedo recogen más agua del ambiente, crecen demasiado y tienden a caer.

Este contagio a través del aire es lo que ha estudiado ahora un equipo de investigadores de la Universidad de Maryland, según publica la revista PNAS. Los científicos se preguntaron con cuánta facilidad podía transmitirse el virus de la gripe a través de la simple respiración, en comparación con lo que normalmente entendemos como papeletas de premio seguro, la tos y el estornudo.

Para ello reunieron a 142 voluntarios, griposos confirmados, y les recogieron 218 muestras de moco con bastoncillos, junto a otras 218 muestras de aire exhalado en la respiración, tos y estornudo, durante los tres primeros días de síntomas. A continuación analizaron la presencia de virus activo y de ARN del virus (su genoma) en todas las muestras.

Como era de esperar, el material más peligroso resulta ser el moco: 150 muestras, el 89% del total, llevaban el virus. En cambio, solo 52 muestras (el 39%) de los aerosoles eran infecciosos. Pero lo curioso en este último caso es que los investigadores han detectado el virus en el 48% de las muestras de aerosoles sin tos, es decir, solo de la respiración. “Los estornudos son raros, y ni el estornudo ni la tos son necesarios para la generación de un aerosol infeccioso”, concluyen los autores. Pese a todo, admiten la posibilidad de que los estornudos contribuyan a la contaminación de superficies con el virus.

Los resultados están en consonancia con otros estudios anteriores en animales. En el de las cobayas mencionado más arriba, los autores notaban que no había toses ni estornudos, y que los animalitos simplemente se contagiaban la gripe unos a otros a través de los aerosoles que expulsaban al aire y que circulaban entre las jaulas. Por muy tentador que resulte interpretar la tos y el estornudo como mecanismos evolutivos conseguidos por el virus de la gripe para transmitirse más fácilmente, parece que no es así, sino que simplemente tosemos y estornudamos porque tenemos las vías respiratorias irritadas, sin que esto le aporte al virus ninguna ventaja.

Finalmente, el hecho de que el virus se transmita fácilmente solo con respirar es un motivo más para que todo afectado por la gripe se quede unos días en casa cuando aparece la enfermedad. Los autores del nuevo estudio descubren también que la presencia del virus en los aerosoles desciende en los tres primeros días desde que comienzan los síntomas, aunque no así en el moco. Pero cuando llevamos el virus a cuestas, nuestros movimientos no son una decisión personal que nos afecte únicamente a nosotros, sino que podemos contagiar a otros. Así que no pensemos en la epidemia de gripe de cada año solo como algo de lo que podemos ser víctimas, sino también como algo de lo que podemos ser responsables.

¿Una vacuna para dominarlos a todos (los virus de la gripe)?

Si leyeron mi artículo de ayer, se habrán quedado con la firme impresión de que es imposible fabricar una vacuna única, un comodín que, como el anillo de Tolkien, pueda dominar a todos los virus de la gripe con independencia de si son orcos o enanos. Pero no, no lo es. Posible, sí; fácil, no. Ya tenemos una en pruebas que podría llegar a su brazo preferido en unos años.

Como les contaba ayer, el problema con la inmunización contra la gripe es que las vacunas van dirigidas contra unos pinchos con forma de arbolito en la superficie del virus, formados por dos proteínas llamadas hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N), que tienen una pasmosa facilidad para cambiar de forma.

Ilustración del virus de la gripe disponiéndose a infectar una célula a la que se une a través de su proteína hemaglutinina. Imagen de CSIRO / Wikipedia.

Ilustración del virus de la gripe disponiéndose a infectar una célula a la que se une a través de su proteína hemaglutinina. Imagen de CSIRO / Wikipedia.

La acción de las vacunas se basa en crear una memoria inmunológica que prepare la respuesta contra futuros ataques del mismo enemigo. Estimulando el sistema inmunitario con un virus muerto (ya he contado aquí que –y por qué– soy partidario de calificar a los virus como seres vivos, pero si no están de acuerdo, cambien “muerto” por “inactivado”) o con esas proteínas sueltas, creamos esa memoria que después repelerá un ataque real con fiereza. Si no creamos antes esa memoria, el organismo también reaccionará contra el invasor, pero padeciendo la enfermedad que este le provoca.

Así, y dado que el perfil grabado por la vacuna en la memoria inmunológica viene determinado por H y N, cuando estas cambian es como si el organismo se enfrentara a un virus casi completamente nuevo, aunque todo lo que haya por debajo de esos pinchos variables sea básicamente lo mismo que antes.

La pregunta entonces es: ¿no sería posible dirigir la vacuna contra algo que no cambie tanto en el virus de la gripe? La respuesta es que sí, sí lo es, pero encontrar la estrategia perfecta es complicado. Numerosos equipos de investigación en todo el mundo están trabajando en la creación de una vacuna universal contra la gripe, que pueda protegernos de una vez y para siempre (o al menos, para un buen número de años) no solo contra la estacional de cada año, sino contra cepas más raras de las que provocan pandemias como la mal llamada “gripe española” de 1918.

Como conté aquí hace un par de años, los expertos temen que en cualquier momento pueda brotar una cepa de un tipo exótico de gripe, como H9N2 o H10N8, que de repente convierta nuestra semanita de malestar y baja laboral en una amenaza muy seria para la vida. Y la posibilidad de contar con una inmunización que actúe a largo plazo permitiría aplicar la vacuna a los niños, cuando la respuesta es más fuerte, y no como ahora a edades avanzadas cuando el sistema inmunitario ya sufre de los mismos achaques que el resto del cuerpo.

Así, los intentos actuales de los investigadores por diseñar una vacuna universal contra la gripe se resumen en estas dos líneas:

1. Utilizar la base de los pinchos, menos variable que la cabeza

Las proteínas H y N del virus de la gripe varían mucho en sus cabezas, la parte más expuesta al exterior, pero no tanto en sus tallos, la parte que está unida a la cubierta del virus. Algunos grupos de investigación están tratando de lograr que el sistema inmunitario pueda reaccionar contra la base de los pinchos; pero dado que es menos accesible que la cabeza, está menos expuesta al reconocimiento de los anticuerpos de nuestro organismo, así que el desafío consiste en encontrar la manera de que sea más visible para el sistema inmune.

Un equipo de EEUU lo está intentando con nanopartículas cubiertas de pinchos a los que se les han cortado las cabezas para dejar sus tallos expuestos. Utilizando de este modo un pincho basado en la proteína H1, los científicos han conseguido proteger totalmente a los ratones y parcialmente a los hurones (dos modelos animales muy utilizados para los estudios de gripe) contra una infección letal de otro virus, el H5N1, llamado gripe aviar. Con una idea parecida, pero con los tallos de H1 en pequeños grupos como aparecen en el virus, el Instituto de Vacunas Crucell de Leiden (Países Bajos) ha logrado también neutralizar el H5N1 en ratones y monos.

Partículas del virus de la gripe al microscopio electrónico. Imagen de Pixnio.

Partículas del virus de la gripe al microscopio electrónico. Imagen de Pixnio.

2. Utilizar antígenos internos del virus

Un antígeno es todo aquello contra lo que nuestro organismo es capaz de producir anticuerpos, moléculas en forma de Y cuyos extremos encajan con la forma del antígeno como las piezas de un puzle. Nuestras venas y arterias están continuamente patrulladas por una inmensa legión de linfocitos, células del sistema inmunitario. Uno de sus tipos, las células B, están especializadas en producir cada una un tipo de anticuerpo capaz de reconocer y unirse a un antígeno concreto, llevando este anticuerpo en la superficie. Cuando por casualidad una célula B se topa con el antígeno que encaja en sus anticuerpos, lo captura y se lo traga, rompiéndolo en trozos que luego expone de nuevo en su superficie.

Esta célula espera entonces la ayuda de otras llamadas células T helper o Th (colaboradoras). Cuando una célula Th reconoce los trozos de antígeno expuestos en la cubierta de la célula B, produce una serie de moléculas llamadas linfoquinas que obligan a la célula B a multiplicarse. Algunas de las células resultantes de esta multiplicación se convierten en células de memoria, que se quedan a la espera, preparadas para responder a una futura infección (este es uno de los mecanismos que aprovechan las vacunas), mientras que otras se convierten en células plasmáticas, capaces de producir anticuerpos en masa que se liberan a la sangre.

Una vez circulando por la sangre, estos anticuerpos esperarán a encontrarse con su antígeno diana para unirse a él, recubriendo el virus y neutralizándolo. A menudo, los virus así recubiertos de antígenos serán después engullidos y eliminados por otros tipos de células llamadas fagocitos.

He explicado esto para que se entienda cuál es el problema: los virus también llevan antígenos en su interior, pero dado que están ocultos cuando el virus circula por el organismo, no pueden disparar esta respuesta que se conoce como humoral, llamada así por los anticuerpos que viajan libres por el humor o fluido sanguíneo. Pero por suerte, nuestro sistema inmunitario cuenta con otra respuesta llamada celular. Algunas células se tragan los virus y rompen todos sus componentes, incluyendo los internos, en pedazos que después exponen en su superficie. Ciertas células T reconocerán estos trozos para poner en marcha la respuesta de anticuerpos, como he explicado arriba, pero también se activan otras llamadas T citotóxicas o Tc que matan las células infectadas por el virus.

Por lo tanto, los antígenos internos del virus también pueden disparar la respuesta celular. Pero en general las vacunas se diseñan para provocar una fuerte respuesta humoral de memoria, y en cambio son poco eficaces en la respuesta celular. Actualmente muchas investigaciones sobre vacunas buscan precisamente esto, aumentar la respuesta celular para mejorar la reacción inmunitaria y ofrecer protección a más largo plazo.

Vacuna contra la gripe. Imagen de CDC.

Vacuna contra la gripe. Imagen de CDC.

Así, si fuera posible diseñar una vacuna capaz de poner en marcha una fuerte respuesta celular contra algún antígeno interno que varíe poco a lo largo del tiempo y entre unos virus y otros, tendríamos el anillo único, la vacuna universal contra la gripe. Para provocar una mayor respuesta celular, se ensayan vacunas con virus vivos debilitados en lugar de virus muertos o trozos sueltos como en las actuales, con la idea de que dispararán una buena respuesta celular.

Aunque la perspectiva de inyectarse un virus vivo pueda sonar alarmante, las vacunas con virus atenuados son muy comunes y funcionan maravillosamente; la triple vírica que se aplica a los niños contra el sarampión, las paperas y la rubeola es una vacuna de virus atenuados, lo mismo que la de la fiebre amarilla que nos ponemos los viajeros. Una ventaja adicional de las vacunas con virus atenuados es que algunas pueden administrarse por la boca o la nariz; la vacuna oral de la polio pudo distribuirse masivamente en los países en desarrollo, y es un factor decisivo en el esfuerzo hacia la erradicación de esta enfermedad.

De hecho, ya existe la vacuna nasal de virus atenuado contra la gripe, pero no ha sido muy eficaz. Esta semana se ha publicado en la revista Science un nuevo diseño que parece muy prometedor. Investigadores de China y EEUU han obtenido un virus mutante que tiene todo lo deseable en una gripe para vacuna: se multiplica bien, lo que le permite ser muy visible para el sistema inmunitario, pero apenas produce síntomas y en cambio dispara una fuerte respuesta de células T; además, es hipersensible al interferón, un antivirus natural de nuestro organismo que el virus normal de la gripe consigue eludir. Aún le queda mucho recorrido hasta demostrar su utilidad, pero por el momento ha funcionado muy bien en ratones y hurones.

He dejado para el final la vacuna que está más cerca de llegar a convertirse en una realidad. La compañía Vaccitech, un spin-off de la Universidad de Oxford, ha montado antígenos internos de la gripe en un virus falso que se utiliza como vehículo. El objetivo de esta vacuna es combatir absolutamente todos los tipos de gripe A, la más preocupante y la que provoca mayor número de muertes.

De las tres fases de ensayos clínicos que deben cubrirse antes de que un producto farmacéutico llegue al mercado, Vaccitech está ahora en la segunda. En la primera ya probaron que la vacuna es segura, después de demostrar su eficacia en animales. Actualmente la fase II está testando si es capaz de proteger contra la gripe en combinación con las vacunas estacionales. Esta etapa terminará en octubre de 2019. Si todo funciona según lo esperado, la fase III emprendería las pruebas finales antes de que la vacuna esté disponible, lo que podría ocurrir dentro de 5 a 7 años. Tal vez esta sea una carrera que podamos ganar antes de que llegue la próxima gran pandemia de gripe.

Por qué la vacuna de la gripe de este año funciona mal

Este mes se cumplen 100 años de la aparición de los primeros casos de la devastadora gripe de 1918, la que llegó a llamarse “gripe española” por un error de concepto en el que nadie suele reconocer un leve hálito de xenofobia. La explicación más común de este alias es que en noviembre de 1918, después de andar durante varios meses dando vueltas por otros países, la gripe comenzó a escalar en España, donde nuestros periódicos empezaron a contar la extensión de la epidemia que en otras naciones se había silenciado porque aún estaba vigente la censura informativa de la Primera Guerra Mundial.

Lo de la xenofobia es un tirón de orejas histórico; aunque hoy todos los expertos mundiales reconocen que la gripe no era de origen español, en su día se aceptó fácilmente un sobrenombre que cargaba las culpas en otro país. Pero hoy ya nadie llama a la sífilis el “mal francés”. Y si la gripe de 1957 continúa figurando en muchas referencias como “gripe asiática”, es porque, al fin y al cabo, surgió en Asia. La gripe de 1918 nació probablemente en EEUU o en China, pero es evidente que nadie va a llamarla “gripe estadounidense”. Aún hoy, sigue apareciendo mayoritariamente como “gripe española” incluso en los estudios científicos, y es dudoso que esto vaya a cambiar.

En fin, es un detalle menor que tampoco exige una sobreactuación. Incluso dándole la vuelta al argumento y por una parte que me toca profesionalmente, siempre podemos interpretar el alias de “gripe española” como un éxito del periodismo y de la libertad de prensa en este país un siglo atrás.

El virus de la gripe al microscopio electrónico, en una imagen coloreada. Las proteínas H y N son los 'pinchos' en la cubierta. Imagen de Pixnio.

El virus de la gripe al microscopio electrónico, en una imagen coloreada. Las proteínas H y N son los ‘pinchos’ en la cubierta. Imagen de Pixnio.

Lo destacable en estas fechas es que el aniversario de la pandemia que se llevó por delante —según las estimaciones científicas más usuales— entre 40 y 50 millones de vidas, la mayoría de ellas durante el otoño de 1918, nos llega precisamente cuando la vacuna de la gripe de esta temporada se ha revelado mayoritariamente ineficaz. Hoy vengo a explicarles por qué, y por qué es muy difícil evitar que esto vuelva a ocurrir.

Cuando hablamos de gripe en realidad estamos refiriéndonos a un conjunto de virus muy amplio. Por si a alguien interesa, lo conté con más detalle aquí, pero les hago un resumen sencillo: el nombre de gripe es solo una categoría taxonómica nacida de los criterios utilizados por los virólogos para nombrar los tipos de virus, del mismo modo que a todas las razas de perros las llamamos “perros” mientras que a un pariente muy próximo lo llamamos lobo.

En realidad estas distinciones no son caprichosas, sino que responden a ciertos criterios biológicos y evolutivos. Pero lo que es útil para la biología puede dar lugar a confusiones cuando se aplica a la medicina, porque en realidad estamos metiendo en el cajón de gripe varias cosas muy diferentes que podríamos diferenciar por el nombre, pero que solo diferenciamos por el apellido: gripe A, gripe B, gripe C y gripe D. La D es un nuevo virus reconocido oficialmente en junio de 2016 y que solo afecta al ganado. También podemos dejar fuera la gripe C, que hasta ahora no ha sido gran motivo de preocupación sanitaria. Nos quedamos con las dos importantes, la A y la B.

Pero dentro de estas existen además varios subtipos que son ligeramente diferentes en dos moléculas clave para la infección, denominadas hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Por ejemplo, en la gripe A existen 18 formas distintas de H, denominadas de H1 a H18, y 11 de N, de N1 a N11. Así, existen diferentes gripes A, por ejemplo H1N1, H5N3, H5N8, H3N2… En cuanto a la gripe B, suelen circular dos tipos distintos que se conocen como Yamagata y Victoria.

Ahora, para complicarlo aún más: también existen diferentes subsubtipos o cepas de, por ejemplo, gripe A H1N1. La gripe de 1918 era A H1N1, pero era diferente a la A H1N1 de la pandemia de 2009 (entonces conocida como gripe porcina), la cual a su vez era diferente a la A H1N1 estacional que circulaba por entonces y a la cual llegó a reemplazar. Toda esta variabilidad se debe a que el virus de la gripe tiene una gran facilidad para mutar, dando lugar a nuevas cepas que ocasionalmente ganan a otras competidoras en su lucha por conquistar a sus víctimas, humanas o de otras especies.

De todo esto ya habrán imaginado que cada año lo que conocemos como gripe estacional es en realidad un pequeño zoológico compuesto por varias de estas diferentes criaturas, aunque suelen predominar tres: una gripe A H1N1, una gripe A H3N2, y un tipo de gripe B. Dos veces al año la Organización Mundial de la Salud revisa la información proporcionada por los centros nacionales de más de 100 países para decidir qué tipos se incluirán en la vacuna de la próxima estación respectivamente para cada hemisferio, en febrero para la próxima temporada de invierno en el norte y en septiembre para la del sur. Las vacunas suelen ser trivalentes, contra las H1N1, H3N2 y B más extendidas, o tetravalentes, cubriendo los dos tipos de B. Pero nadie tiene una bola de cristal, y por tanto la vacuna de cada año es una apuesta, que puede acertar o fallar.

Pero el problema principal de este año no ha sido que la previsión haya fallado, sino algo aún más intrincado. Seguramente habrán escuchado que el fracaso de la vacuna se debe a que el virus ha mutado. Es cierto, pero con una matización importante: la mayor parte del problema se debe no a que haya mutado el virus que se está transmitiendo en la calle, sino el que se ha empleado para elaborar la vacuna.

La gran mayoría de las vacunas contra la gripe se elaboran en huevos de gallina mondos y lirondos. La vacuna es un caldo de virus inactivado que no provoca infección, pero que dispara la respuesta protectora preventiva de nuestro sistema inmunitario. Para disponer de suficiente cantidad de virus que luego se inactiva, es necesario hacerlo crecer en algún hospedador, y el huevo es una incubadora natural perfecta y barata.

Inyectando huevos con virus de la gripe para la producción de vacunas. Imagen de FDA.

Inyectando huevos con virus de la gripe para la producción de vacunas. Imagen de FDA.

Para que el virus crezca en el huevo, tiene que adaptarse a ese nuevo hospedador. Normalmente esto se produce sin que las variaciones afecten a nada fundamental. Pero cuando los fabricantes de vacunas inyectaron huevos con la gripe A H3N2 actual para producir la vacuna del año pasado, en la temporada 2016-17, lo que sucedió fue que el virus mutó para adaptarse al ambiente del pollo de una manera que sí afecta a la respuesta inmunitaria. Como consecuencia, la reacción del sistema inmune de las personas vacunadas no es tan buena contra el H3N2 que se está propagando en la calle; aunque existe algo de reacción cruzada, la vacuna no cumple su función: en la temporada pasada, su efectividad contra el H3N2 estacional se estimó en un 34%.

Para este año se ha cambiado la cepa H1N1 empleada para las vacunas, pero este tipo es minoritario en la temporada actual. En cambio, se ha mantenido la misma H3N2 que el año pasado. La eficacia de la vacuna ahora es aún peor, bajando a entre un 10 y un 20% para H3N2. Según los expertos, a la mutación en el pollo se une que el H3N2 también está variando en la población humana; pero además hay otro factor adicional, y es que ha crecido la extensión de la gripe B Yamagata, que solo está cubierta por la vacuna tetravalente. La gripe B suele ser menos contagiosa que la A, pero sus síntomas son los mismos.

Lo peor es que el problema tiene difícil solución. La gran mayoría de la infraestructura de producción de vacunas está preparada para utilizar el huevo como incubadora del virus. Solo en personas alérgicas se emplean vacunas elaboradas en sistemas celulares de insectos o mamíferos. También existen las llamadas vacunas recombinantes, que no se basan en crecer el virus en un sistema vivo para después inactivarlo, sino que directamente fabrican solo las moléculas similares a las del virus que por sí solas pueden disparar la reacción inmunitaria. Pero tanto las vacunas basadas en células como las recombinantes son más costosas y laboriosas de producir.

Por suerte, hay otra posible solución que podría llegar en unos pocos años, y que les contaré mañana. Pero hoy quiero terminar subrayando lo evidente: incluso con vacunas deficientes como la de este año, para los grupos con mayor riesgo alguna protección es mejor que ninguna protección. La gripe mata cada año a miles de personas, e incluso una vacuna poco eficaz puede lograr que el curso de la enfermedad sea más benigno. Por último, una parte de la efectividad de las vacunas en el mundo real se basa en la llamada inmunidad grupal: cuanta más gente se vacuna, menor es la carga de virus que circula por ahí amenazando a los más débiles.

¿Fue la epilepsia o la medicación lo que llevó al suicidio a Ian Curtis (Joy Division)?

Si me atrevo a comparar a Ian Curtis con James Dean, algunos de ustedes quizá se pregunten quién demonios es Ian Curtis. Es cierto que la popularidad de ambos no es equiparable para el público español. Pero si les hablo de Enrique Urquijo o Antonio Vega, probablemente sí les resulten familiares, tanto como lo es Ian Curtis para los británicos.

Todos los mencionados son personajes de la cultura contemporánea fallecidos prematuramente. Sin embargo y a diferencia de los cantantes de Los Secretos y Nacha Pop, que antes de dejar este mundo tuvieron tiempo de consolidar un grueso legado creativo, la carrera musical de Ian y de su banda, Joy Division, se resume en solo tres años y dos álbumes, uno de ellos póstumo; además de algún que otro single y EP. Para ser más precisos, según datos de la web oficial del grupo, 43 canciones grabadas en 29 meses.

Ian Curtis. Imagen de Remko Hoving / Flickr / CC.

Ian Curtis. Imagen de Remko Hoving / Flickr / CC.

Estas cifras sí recuerdan a las de James Dean, con tres largometrajes, uno de ellos póstumo, en menos de dos años de trabajo en Hollywood. Y del mismo modo que el impacto del actor ha sido inmenso para una carrera tan efímera, en el mundo del rock es difícil encontrar otro caso similar al de Joy Division, con una influencia tan profunda derivada de una trayectoria tan corta.

Tal vez les venga a la mente el Club de los 27, esa lista de músicos que comparten el haber muerto a los 27 años y de quienes hablé aquí hace unas semanas. Algunos de ellos, como Janis Joplin, Jim Morrison, Kurt Cobain o Jimi Hendrix, han sido enormemente influyentes a pesar de que no pudieron desarrollar su carrera hasta la madurez. Pero Ian Curtis no llegó a cumplir los 24. Músicos como Buddy Holly o Eddie Cochran han perdurado en la memoria muriendo incluso más jóvenes, pero Joy Division logró inaugurar un nuevo sonido que ha inspirado a infinidad de grupos posteriores, y que marcó buena parte de los estilos musicales más prodigados en la escena española de los años 80.

Ian Curtis se suicidó el 18 de mayo de 1980 en la cocina de su casa, colgándose de una cuerda de tender la ropa. Sus compañeros de banda, que a partir de entonces continuaron su carrera bajo el nombre de New Order, quedaron profundamente afectados por una tragedia que no esperaban, incluso a pesar de que Ian ya había avisado con un par de intentos.

Joy Division en 1979. Imagen de Wikipedia / Remko Hoving.

Joy Division en 1979. Imagen de Wikipedia / Remko Hoving.

De hecho, la salud mental y emocional del cantante de Joy Division había sido una preocupación para todos los que le rodeaban, debido a un peligroso equilibrio entre la atroz epilepsia que sufría y la medicación a la que estaba sometido, a lo que se unían sus complicadas relaciones sentimentales con dos mujeres. El estado depresivo que resultaba de todo ello fue sin duda lo que llevó a Ian a tomar la decisión de quitarse la vida, pero aún hoy se discute si en aquel deterioro definitivo de su voluntad de vivir pesó más la enfermedad o el efecto de los medicamentos, y si su caso podría ser un reflejo de otros pacientes en similares situaciones de riesgo.

No hay una respuesta definitiva, y probablemente nunca la habrá. Pero en 2015, tres especialistas en epilepsia y psiquiatría de Oslo y la Universidad de Oxford (Reino Unido) se propusieron llegar lo más lejos que fuera posible a partir de los datos disponibles. En su estudio, publicado en la revista Epilepsy & Behavior, los autores recuerdan cómo Ian sufría ataques epilépticos incluso en el escenario, lo que para el público era parte de sus peculiares y frenéticos bailes en los que parecía evocar sus propios síntomas.

El cantante había sido diagnosticado con epilepsia solo 18 meses antes de su suicidio, aunque el estudio apunta que probablemente la sufría desde muchos años antes. Su mujer, Deborah, recordaba que en una ocasión, mientras asistían a un concierto, una luz estroboscópica le había provocado un ataque que fue interpretado como el efecto de alguna droga. En los últimos tiempos su mal se había acentuado, llegando a provocarle uno o dos ataques por semana.

Tumba de Ian Curtis en el cementerio de Macclesfield, Cheshire. Imagen de Wikipedia / Daniel Case.

Tumba de Ian Curtis en el cementerio de Macclesfield, Cheshire. Imagen de Wikipedia / Daniel Case.

Según los autores, durante el período posterior al diagnóstico tomó fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, valproato… Tantos fármacos que, dice el estudio, “llegó a perder la pista sobre qué medicamento debía tomar y cuál no”. Sus compañeros de grupo observaban que la medicación le provocaba efectos adversos, sobre todo en su ánimo, y que sus ataques en el escenario le causaban una gran desazón.

Sin embargo, “los datos limitados disponibles dificultan clasificar con precisión el tipo de epilepsia de Ian Curtis”, señala el estudio. Los autores apuntan que la epilepsia a menudo va asociada a trastornos psiquiátricos, sobre todo afectivos, y que estos pacientes cuadruplican la probabilidad de suicidio respecto a la población general. Algunos fármacos como el fenobarbital pueden causar depresión, y los investigadores no descartan que la medicación pudiera tener cierta responsabilidad en el declive anímico de Ian. Pero añaden: “las pruebas actuales vinculan el aumento del riesgo de suicidio más con la epilepsia en sí misma que con los tratamientos”.

Como conclusión, el estudio no se decanta claramente por una opción, sino que achaca el suicidio de Ian Curtis a “una combinación de depresión grave recurrente y epilepsia focal farmacorresistente”. Ya les advertí de que no hay ni habrá probablemente una respuesta. O sí la hay, pero es solo esta. Puede que a la mayoría de los fans de Joy Division no les preocupe demasiado, teniendo en cuenta que el hecho en sí es irreversible. Incluso hay nihilistas para quienes la ventaja de una carrera corta es una carrera perfecta. Evidentemente, a quienes más preocupa todo esto es a quienes sufren en sus carnes (o en carnes cercanas) el azote de la epilepsia.

Y el género musical con más problemas médicos en los conciertos es…

La historia de la música ha quedado tristemente salpicada por la tragedia en varias ocasiones, ya sea por atentados, negligencia o accidentes ocurridos durante la celebración de conciertos. En la mayor desgracia que nos ha tocado de cerca en los últimos años, la fiesta de Halloween en el Madrid Arena en 2012, la casi inexistente y chapucera atención médica presente en el recinto dañó seriamente la imagen de la asistencia sanitaria en los conciertos. En la mayoría de las ocasiones, cuando no son prebendas concedidas a dedo a un amiguete, estos servicios velan por nuestra salud con verdadera dedicación y profesionalidad.

La medicina de conciertos y otros eventos multitudinarios atiende cada año en todo el mundo a miles de personas. En la mayor parte de los casos se trata de afecciones leves, pero estos servicios también salvan alguna que otra vida. Cuando pensamos en la atención médica dispensada durante los conciertos, inevitablemente nos vienen a la mente las borracheras monumentales, pero también los típicos desmayos de los/las fans y, como conté en un artículo anterior, las magulladuras y huesos rotos debidos a prácticas como el moshing y el crowd surfing.

Imagen de Pixabay.

Imagen de Pixabay.

Pero tal vez les pique la curiosidad como me ha ocurrido a mí: ¿qué clase de problemas suelen dar más trabajo a los servicios sanitarios durante los conciertos? ¿Y en qué tipo de conciertos? ¿Son más abundantes los desmayos de quinceañeras cuando Justin Bieber agita el flequillo, o los cráneos fracturados durante un pogo o un wall of death?

Hay varios estudios que han tratado la medicina de conciertos a lo largo de los años, pero sobre todo dos de ellos se han encargado específicamente de recopilar datos de una amplia muestra de conciertos, agrupándolos además en función del tipo de música.

El primero de ellos se publicó hace ya casi un par de décadas, en 1999. En aquella ocasión, un grupo de médicos de urgencias de California reunió los datos de 405 conciertos celebrados a lo largo de cinco años en cinco grandes recintos de aquel estado. De un total de asistentes de más de cuatro millones y medio, los servicios de emergencia atendieron a 1.492 pacientes. Para normalizar las cifras, los autores utilizan el índice de pacientes por cada 10.000 asistentes (PPTT, en inglés). Como promedio, la cifra de atenciones en cada concierto fue de 2,1 pacientes por cada 10.000 asistentes, o PPTT.

Para estudiar la influencia de todos los posibles factores, los autores tuvieron en cuenta el volumen de público, la temperatura o si el concierto se celebraba bajo techo o al aire libre, pero no encontraron ninguna influencia de estas variables en el mayor o menor número de casos de atención médica. Descubrieron que solo había diferencias debidas a un único factor: el género musical. Pero no en el sentido que cualquiera esperaría.

Aquí viene la sorpresa: los conciertos que se llevaron la palma de más casos de atención médica, con nada menos que 12,6 pacientes por cada 10.000 asistentes o PPTT, fueron los de música cristiana y gospel. Los propios autores se mostraban sorprendidos por este resultado, junto con el hecho de que esta categoría tuvo también la edad media más baja de los atendidos, 15 años, frente a los 48 años de media en los conciertos de música clásica, con los pacientes de mayor edad.

Sin embargo, y dado que la muestra total de conciertos solo incluía tres de este género, los autores admiten que las cifras “pueden no ser representativas de los conciertos cristianos o de gospel en general” y que este resultado “podría deberse a simple casualidad”. Por desgracia los autores no desagregan los motivos de la atención sanitaria en cada uno de los géneros, así que no sabemos qué fue lo que provocó tantas asistencias médicas en estos tres conciertos.

Por detrás de la música cristiana, el género con más casos de atención médica fue el rap, con 9,5 PPTT, aunque la muestra solo incluye un único concierto del trío femenino Salt-N-Pepa. Dado mi absoluto desinterés por este tipo de música no puedo valorarlo adecuadamente, pero no creo que este grupo sea demasiado representativo de la escena del rap en general.

Al rap le sigue la música latina, con 5,5 PPTT. Solo por detrás aparece el rock, con una cifra bastante más baja de 3,8 PPTT. Dentro del rock, los autores distinguen tres categorías: lo que llaman “rock alternativo” con una media de 4,4 PPTT, y que incluye cosas tan dispares como el punk, REM, Red Hot Chili Peppers, Morrisey, New Order y Depeche Mode, lo cual supone mezclar estilos tan diferentes que no creo que este dato indique gran cosa; el “rock clásico”, con 3,8 PPTT; y en último lugar, con el menor número de casos, 3,0 PPTT, el heavy metal. Por último, en torno a los 2 PPTT o por debajo quedan, en orden decreciente, el country, el jazz y el blues, la música ligera y la música clásica.

Claro que los datos pueden agruparse como uno quiera para quedarse con el titular que a cada cual le apetezca. Los autores dividieron los datos en dos grandes grupos, rock y no-rock, llegando a la conclusión de que los conciertos de rock tienen 2,5 veces más casos de atención médica que los de no-rock.

En general, los autores descubrieron que el motivo más frecuente para acudir a la asistencia sanitaria durante un concierto era un traumatismo, sobre todo daños óseos y musculares. Aquí hay otro detalle curioso, y es que en los conciertos de no-rock hay una mayor proporción de casos de traumatismos sobre los totales, un 60%, mientras que en los de rock la cifra es del 57%. De los casos no traumáticos, los más frecuentes en los conciertos de rock eran los provocados por el consumo de alcohol y drogas, mientras que en los de no-rock predominaban los desmayos.

Imagen de Pixabay.

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El segundo estudio que vengo a contarles se ha publicado este año, y es obra de un equipo de médicos de New Jersey y Massachusetts. En este caso los autores han reunido los datos de 403 conciertos celebrados a lo largo de diez años en un mismo gran recinto al aire libre, con un total de casi 2.400.000 asistentes. En general, la media de pacientes por concierto fue de 11,4.

Probablemente estarán esperando saber qué dice este estudio sobre los conciertos cristianos y de gospel, pero los autores no incluyen este género en la muestra, así que nos quedamos sin saber si lo del estudio anterior fue solo un espejismo.

Después de ajustar los datos en función del calor, y del mayor número de pacientes cuando el concierto forma parte de un festival, los autores obtienen un índice que denota el aumento de uso de los servicios médicos en cada género musical, algo así como un indicador de riesgo. Y este es el resultado: los conciertos con más heridos y enfermos son los de rock alternativo (0,347), seguidos por el hip-hop/rap (0,327), rock moderno (0,313), heavy metal/hard rock (0,304), y ya a mayor distancia, country (0,175), pop (0,121), rock clásico (0,103), dance y electrónico (0,100).

Pero una vez más, los autores reconocen que la división entre géneros a veces es confusa. El rap/hip-hop o el heavy metal/hard rock están mejor delimitados, pero en el rock alternativo entran pelajes muy variados como Linkin Park, Blink 182, Stone Temple Pilots, Coldplay o Tori Amos, mientras que la diferencia entre rock clásico y moderno ni siquiera es generacional, como podría pensarse: en el clásico sí se incluyen veteranos como Aerosmith, Springsteen, Clapton, los Who, John Fogerty o Roger Waters, pero en la categoría de rock moderno han reunido a gente tan diversa como Creed, Nickelback o Santana.

Claro que Meatloaf aparece en heavy metal/hard rock, pero los Scorpions en rock clásico, mientras que este último apartado incluye también a Rod Stewart, Tom Petty, Joe Cocker y Peter Frampton, y en cambio Bryan Adams, Stevie Nicks, Paul Simon y Ringo Starr no aparecen clasificados como rock, sino como música “adulta contemporánea” junto a los Temptations, Lionel Richie y los New Kids on the Block, pero BB King está incluido en “variedad y otros”, mientras que los Backstreet Boys están en pop junto a Selena Gomez, Pitbull o los Jonas Brothers, pero también junto a Maroon 5 o No Doubt…

Todo lo cual implica que los fans de ciertas bandas o intérpretes de una categoría concreta no asistirían ni muertos a un concierto de otros grupos incluidos en el mismo saco. Así que mejor quedémonos con el mensaje que a cada uno le parezca pertinente, siempre que los datos lo sostengan. El mío es este: no, los conciertos de heavy metal y hard rock no entrañan más riesgo para la salud que los de otros géneros. Y de propina, me quedo también con esta conclusión que los autores extraen de sus datos: “la intoxicación por alcohol o drogas fue significativamente más común en el hip-hop y el rap”. Sí, ese tipo de música que ahora aparece hasta en los anuncios de televisión dirigidos a los niños.