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La reactivación de otro virus latente puede ser una causa de cóvid persistente

En el último año y medio largo el interés de los medios y del público se ha centrado en la mortalidad de la COVID-19, y la baja letalidad del virus ha sido esgrimida como un argumento por parte de los negacionistas. Pero si bien es lógico que la cuestión de vida o muerte sea la que más ha preocupado a los ciudadanos, en cambio hay otro problema que a más largo plazo va a suponer un brutal legado de la pandemia y una carga enorme para muchas personas y para la sociedad en conjunto: la llamada cóvid persistente o larga (Long Covid en inglés); secuelas de la enfermedad que perduran en las personas que han superado la infección y que pueden afectar gravemente a la capacidad física y mental.

Aunque esta particular vertiente de la pandemia ha quedado casi enterrada y oculta bajo las cifras de mortalidad, bajo el dilema de vivir o morir, hay otro contexto en el que cobra mayor importancia: pensemos, por ejemplo, en la diabetes, que puede tratarse y cuyos afectados pueden llevar una vida casi normal, pero que se considera un problema social sanitario de primer orden.

En cambio, la cóvid persistente aún no tiene tratamiento. No se conocen sus mecanismos concretos. Ni siquiera se sabe con certeza a cuántas personas afecta; las estimaciones varían salvajemente desde un 2% de los infectados hasta más de un 63% de los hospitalizados, e incluso el simple hecho de dar positivo en un test de cóvid aumenta el riesgo de padecer este extraño síndrome para el cual se han identificado más de 50 efectos diferentes, pero que con más frecuencia incluye fatiga, debilidad muscular, dolor de cabeza, dificultades para respirar y/o trastornos de atención. Muchas personas sin patologías previas, que solían llevar una vida sana y con gran actividad física, dicen que ahora cualquier pequeño esfuerzo les cuesta un triunfo. A menudo se habla de una especie de neblina mental que a muchos afectados les impide concentrarse y que afecta a su rendimiento en el trabajo.

Por todo ello, y fuera del radar de los medios, la cóvid persistente es uno de los campos que más atención de científicos y médicos está acaparando en esta fase de la pandemia. Sin embargo, todavía no hay resultados demasiado concluyentes, y ni siquiera se sabe con certeza hasta qué punto unos casos de cóvid persistente pueden ser comparables a otros.

Ahora, un nuevo estudio publicado en la revista Pathogens viene a aportar una posible pista interesante: al menos en ciertos casos, los efectos de la cóvid persistente podrían deberse no al propio coronavirus de la cóvid, sino a la reactivación que provoca de otro virus latente que infecta a la inmensa mayoría de los humanos: el virus de Epstein-Barr (EBV).

Fotografía al microscopio electrónico de dos partículas (redondas) del virus de Epstein-Barr. Imagen de Liza Gross / Wikipedia.

Fotografía al microscopio electrónico de dos partículas (redondas) del virus de Epstein-Barr. Imagen de Liza Gross / Wikipedia.

El EBV, un tipo de virus herpes (Gammaherpesvirus Humano 4), es uno de los virus más comunes de la humanidad: afecta a más del 90% de las personas. Y pese a todo, aún es mucho lo que se ignora sobre él. Muchos padres y madres se encuentran con él cuando reciben un diagnóstico de sus hijos adolescentes que dicen encontrarse cansados: mononucleosis infecciosa. Así dicho, el nombre puede sonar alarmante, pero la también conocida tradicionalmente como “enfermedad del beso” –porque el virus se transmite sobre todo por la saliva– se cura sola en poco tiempo y no tiene mayores consecuencias. Sin embargo, la parte más desconocida del EBV es su posible relación con otras enfermedades, como cánceres, trastornos autoinmunes y otras. Pero, en general, la mayoría de las personas suelen contraer el virus durante la infancia o la adolescencia sin síntomas aparentes.

Pero eso sí, el EBV es un compañero de por vida. Una vez superada la infección inicial, el virus queda latente en los linfocitos B, las células que producen los anticuerpos, pero puede reactivarse de forma ocasional o periódica. Y curiosamente, esta reactivación produce algunos síntomas parecidos a los de la cóvid persistente: Observamos que muchos síntomas atribuidos a la cóvid persistente son los mismos, o muy similares, que aquellos que se han asociado con la reactivación del EBV“, escriben los autores del nuevo estudio. Lo cual les llevó a preguntarse: ¿sería posible que la reactivación del EBV esté detrás de esta cóvid larga?

Para testar su hipótesis, los autores examinaron a un pequeño grupo de pacientes, 185 en total. De estos, 56 mostraban síntomas de cóvid persistente, un 30% (interesa destacar que 4 de estos 56 pasaron la infección sin síntomas; es decir, fueron pacientes asintomáticos de cóvid, pero sin embargo después desarrollaron cóvid persistente). Aplicando un kit de test clínicos para analizar la actividad del EBV, los investigadores encontraron que un 67% de los pacientes de cóvid persistente mostraban reactivación de este virus, frente a solo un 10% en los controles. Estos datos se repitieron en dos grupos diferentes de pacientes a distintos tiempos después del diagnóstico de infección por cóvid, menos de tres meses o más de tres meses.

Aunque es un estudio pequeño, no es la primera vez que se observa una reactivación del EBV en los pacientes de cóvid. Los autores mencionan otros estudios previos que han detectado reactivación del EBV en los enfermos de cóvid, con mayor frecuencia a mayor gravedad, desde un 55% de los hospitalizados a un 95% de los pacientes de UCI. Algunos síntomas concretos de la cóvid, como los cutáneos –por ejemplo, los sarpullidos en la piel y en los dedos de los pies–, se han asociado previamente a la reactivación del EBV. Este es quizá el primer estudio, o al menos uno de los primeros, que asocia dicha reactivación también a la cóvid persistente.

Y aunque no se establece un vínculo causal claro entre la cóvid y la reactivación del EBV, se sabe que este virus puede despertar de su latencia por distintos estímulos de estrés al organismo, lo que incluye otras infecciones. Por todo ello, concluyen los autores, merece la pena considerar que una porción de los síntomas de cóvid persistente pueden ser el resultado de una reactivación del EBV inducida por la inflamación asociada a la COVID-19“.

La mala noticia es que el EBV no tiene tratamiento específico, ni vacuna, a pesar de que se describió en los años 60. Tradicionalmente se ha considerado la infección por EBV un problema menor, a lo que se une la complejidad de este virus. Pero el interés por su patología ha crecido a medida que se han ido detectando posibles asociaciones con otras enfermedades más graves a largo plazo.

Si además el EBV llegara a confirmarse como un implicado en los daños que provoca la cóvid, sería de esperar que más investigaciones se volcaran en este virus. Como escriben los autores del nuevo estudio, conocer las asociaciones entre el SARS-CoV-2 y la reactivación del EBV abre nuevas oportunidades para el diagnóstico y los posibles tratamientos de la cóvid persistente“.

La población vacunada, nuestra nueva burbuja que las autoridades de salud pública deben proteger

Observo a mi alrededor que en Madrid, donde actualmente no se aplica ninguna medida de restricción contra la pandemia de COVID-19, hemos regresado a una vida casi completamente normal, prepandémica: entramos, salimos, nos reunimos con quien, donde, cuando y como queremos, sin tomar absolutamente ninguna precaución, ya que las mascarillas solo se utilizan caminando por la calle –donde no son necesarias– y en entornos distintos a cualquier situación de ocio, como el transporte público o el trabajo.

Esto es algo que todos hemos anhelado, y que sería estupendo si hubiésemos superado ya la fase epidémica para entrar en la fase endémica, aquella en la que, si las apuestas de muchos científicos aciertan, el virus permanecerá entre nosotros pero guardando un ritmo lineal de infección, tal vez con picos epidémicos estacionales (ver, por ejemplo, este reciente análisis en Nature; de los tres posibles escenarios futuros contemplados, ninguno asume la eliminación del virus, siendo la previsión más optimista que logremos convivir con él soportando una carga de mortalidad inferior a la de la gripe).

Pero por desgracia, aún no es así. Como conté aquí, al menos un país, Singapur, ya ha manifestado públicamente que está esbozando su plan para la postpandemia, sin medidas de restricción ni recuentos diarios de cifras, pero que esta utopía –cuando vivíamos así no sabíamos que lo era– solo se hará realidad cuando se alcancen los objetivos de vacunación.

Vacunación de COVID-19 en EEUU. Imagen de U.S. Secretary of Defense / Wikipedia.

Vacunación de COVID-19 en EEUU. Imagen de U.S. Secretary of Defense / Wikipedia.

Y naturalmente, a nadie se le escapa que de eso se trata: vacunación. En nuestra vida cotidiana, en la práctica, se diría que muchos estamos asumiendo que ya el riesgo es menor porque estamos vacunados. Pero tal vez olvidemos que la inmensa mayoría de la población menor de 40 años aún no lo está. Y si somos conscientes de que debemos proteger a quienes todavía no han tenido esa oportunidad –en el caso de Madrid, básicamente los menores de 25, ya que la vacunación de los mayores de 16 se abrió en falso durante unas horas para luego cerrarse–, en cambio quizá no siempre seamos tan conscientes de que también entre las franjas de mayor edad hay personas que no están vacunadas porque han rechazado hacerlo.

Por suerte y como han mostrado las encuestas, nuestro país es uno de los que destacan por confianza en las vacunas, frente a otras naciones más tradicionalmente permeadas por las corrientes antivacunas como EEUU o Francia. Pero incluso en el ansiado día en el que se alcance la cuota necesaria de vacunación de la población (que NO es el 70%), continuará habiendo entre nosotros personas que han rechazado vacunarse.

Y recordemos: primero, la vacuna no es un condón, sino una respuesta contra una infección, por lo que no impide infectarse (aunque sí reduce la transmisión en más de un 80%, variante Delta aparte); segundo, todas las vacunas fallan en un pequeño porcentaje de personas que no desarrollan inmunidad, y que están protegidas no por su propia vacunación, sino por la de quienes les rodean, como también es esto lo que protege a quienes no pueden vacunarse por motivos médicos. Dado que este pequeño porcentaje a escala poblacional se traduce en cientos de miles, esto explica por qué en un brote epidémico con una gran parte de la población vacunada, pero sin inmunidad grupal, aún puede haber una transmisión exponencial (número de reproducción mayor que 1) que lleve a miles de personas vacunadas a los hospitales (sobre todo cuando las personas vacunadas tienden con más facilidad a abandonar las precauciones). Una vez alcanzada la inmunidad grupal real (no por porcentaje de población vacunada, sino inmune), los contagios proseguirán, pero con una tasa lineal descendente. Este es el motivo por el que normalmente no enfermamos de los endemismos contra los cuales estamos vacunados, incluso si no somos inmunes. Y este es el motivo por el que las personas que no se vacunan perjudican a toda la población.

Pero parece casi inevitable que vayamos a compartir espacios con personas que no estarán vacunadas porque no quieren vacunarse. Y aunque en nuestro entorno personal y familiar podamos controlarlo y tomar las medidas necesarias para protegernos del riesgo que suponen estas personas, en cambio no podremos hacerlo en el trabajo, en los espacios públicos, en nuestros lugares de ocio, o ni siquiera en la consulta del médico (no es un secreto que también hay profesionales sanitarios antivacunas; ni siquiera los médicos son todos científicos).

La semana pasada, dos investigadores del Leonard D. Schaeffer Center for Health Policy & Economics, un centro dependiente de la Universidad del Sur de California, publicaban un informe en el que analizan cómo el requisito de vacunación obligatoria se está extendiendo por instituciones y empresas de EEUU, y cómo esta medida está contribuyendo a contener la expansión del virus.

Así, según los autores, más de 500 campus de universidades de EEUU ya exigen prueba de vacunación a sus alumnos y a su personal, lo mismo que organizaciones sanitarias con decenas de miles de empleados. Grandes compañías como la aerolínea Delta ya no contratan a nadie sin certificado de vacunación. Otras, como los hipermercados Costco, Walmart o Target, no llegan a tanto, pero exigen conocer el estatus de vacunación de sus empleados para aplicarles distintas normas: los vacunados pueden prescindir de la mascarilla; los no vacunados, no. Los autores del informe añaden que entre los espacios de propiedad privada y uso público, como estadios, auditorios, gimnasios, restaurantes y otros locales de ocio, se está extendiendo la medida de separar secciones para clientes vacunados y no vacunados.

Los autores apuntan una interesante reflexión: la separación entre las personas vacunadas y las no vacunadas está naciendo de la iniciativa del sector privado, combinada con la demanda de los propios clientes y consumidores. Pero si este empuje está consiguiendo avanzar incluso en estados con bajos porcentajes de vacunación, donde a menudo las propias autoridades tienen una inclinación hacia el negacionismo, en cambio es urgente, dicen, que los gobiernos federal, estatales y locales se impliquen y tomen parte activa en la regulación de la obligatoriedad de vacunación.Una fuerte alianza entre gobiernos y sector privado podría impulsar los requisitos de vacunación, proteger a las comunidades y reducir disparidades en la carga de la enfermedad“, dice la coautora del informe Karen Mulligan.

Sin embargo, el actual presidente Joe Biden ya ha declarado anteriormente que no está en sus planes imponer mandatos de vacunación obligatoria. En nuestro entorno más cercano vemos que tampoco parece existir la voluntad de las autoridades de regular la obligatoriedad de la vacunación, aunque en algunos países europeos y en algunas comunidades autónomas están empezando a regularse limitaciones para las personas no vacunadas.

En España, estamentos jurídicos y políticos han rechazado la vacunación obligatoria. Según el presidente del gobierno de Canarias, “no puede obligarse a la vacunación porque es un derecho individual”. En EEUU, poseer armas y portarlas es un derecho individual. En varios países del mundo, conducir borracho es un derecho individual. En otros, que un marido pegue o viole a su esposa es un derecho individual. No hace tanto tiempo, en España una mujer casada no podía abrirse una cuenta en el banco, tramitar un pasaporte o salir del país sin la autorización de su marido. No hace tanto tiempo, fumar en cualquier lugar público cerrado era un derecho individual.

Lo que es o no es un derecho cambia con el tiempo y según los lugares de acuerdo a la mentalidad social. Y en una sociedad avanzada y civilizada, no puede permitirse que algunas personas estén poniendo en peligro a otras rechazando la vacunación. Algunos llevamos años defendiendo que las mal llamadas “vacunas obligatorias” en los niños deberían ser realmente obligatorias. Y esta pandemia es un ejemplo trágicamente ilustrativo de que rechazar la vacunación no puede continuar siendo un derecho individual.

La idea de las burbujas, a la que nos hemos acostumbrado durante la pandemia, ha cambiado, y este cambio debe llevarse a la práctica. Ahora nuestra burbuja son las personas vacunadas. Y a quienes queremos fuera de nuestra burbuja es a las personas que rechazan vacunarse, dado que, una vez que toda la población diana tenga acceso a las vacunas, estaremos más cerca de alcanzar la inmunidad grupal si el porcentaje minoritario de población no inmune corresponde únicamente a las personas vacunadas sin inmunidad.

Pero dado que nadie lleva escrito en la cara si está vacunado o no, y dado que es extremadamente improbable que las personas no vacunadas decidan voluntariamente seguir utilizando mascarilla para no contagiar a otros cuando ya no sea obligatorio llevarla, es necesario que existan mecanismos para salvaguardar a la población vacunada de quienes no lo están. Y estos mecanismos no pueden depender de la iniciativa privada de los propietarios de negocios, empresas y locales, cuando existen autoridades cuya función es proteger nuestro derecho a la salud pública.

La retirada de las mascarillas al aire libre y la “quinta ola”

Con la reciente entrada en vigor de la opción de no llevar mascarilla en espacios abiertos donde no haya aglomeraciones y puedan mantenerse las distancias, se ha instalado una absurda contradicción. Uno pasea por la calle y comprueba que la inmensa mayoría de la gente sigue caminando con la mascarilla puesta. Pero a continuación uno pasa junto a una hilera de terrazas y descubre que absolutamente nadie la lleva, tampoco quienes en ese momento no están consumiendo. Es decir, precisamente allí donde hay varias personas congregadas en poco espacio en torno a una mesa, hablando en voz alta y riendo, respirando unos el aire expulsado por los otros durante un largo rato, nadie lleva mascarilla, y en cambio se la ponen para caminar donde hay movimiento, la gente no se agolpa y el aire libre circula y se diluye. “No sé dónde he podido contagiarme”, escuchamos a menudo.

Personalmente, no he pisado el interior de un bar o restaurante desde que comenzó la pandemia, salvo para ir al baño, lo que no se me ocurriría hacer sin mascarilla. Pero no tiene sentido permanecer durante una o dos horas en el interior de un local, consumiendo sin mascarilla, y ponérsela para ir al baño un par de minutos. El tiempo de exposición es una variable importante en el riesgo de contagio, pero para una persona en el interior de un local mal ventilado pesa mucho más el tiempo que está sentada a la mesa que el que tarda en ir al baño. Recordemos que en locales cerrados y mal ventilados no hay una distancia segura; con la transmisión por aerosoles, el concepto de distancia de seguridad solo es aplicable con una adecuada ventilación.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

La percepción del riesgo es subjetiva. Todos aceptamos nuestro nivel de riesgo en todos los ámbitos de la vida, y lo que para unos es asumible para otros puede ser una locura. Lo que no podemos hacer es obligar a los demás a que asuman nuestro riesgo, y de ahí las medidas de salud pública: no podemos fumar en interiores porque no es un riesgo personal, sino colectivo.

Sobre la percepción subjetiva del riesgo de la COVID-19, los sociólogos Wanyun Shao y Feng Hao, de las universidades de Alabama y del Sur de Florida, acaban de publicar un artículo en The Conversation en el que resumen las interesantes conclusiones de varios estudios que han publicado a lo largo del año y medio de pandemia. En EEUU, los votantes republicanos más afectos al expresidente Donald Trump tienen una menor percepción del riesgo de COVID-19 y son los más contrarios a las medidas de mitigación, incluyendo las mascarillas, lo contrario que los demócratas más partidarios del actual presidente Joe Biden. Estos resultados no son sorprendentes, y también en nuestro país hemos observado cómo los ciudadanos políticamente más polarizados han apoyado las medidas defendidas por los suyos.

Pero, además, los dos investigadores añaden otras conclusiones interesantes: las personas con mayor sentido de comunidad y más confianza en otros tienden a apoyar las medidas de mitigación, al contrario que los más indivualistas. Los que podríamos calificar como más negacionistas no suelen cambiar de opinión al contraer la enfermedad, pero en cambio esto sí influye sobre aquellas personas de su círculo –no el más estrecho, dicen los autores, sino más bien el de compañeros de trabajo y conocidos– que antes podían tener dudas. Las encuestas de los dos investigadores revelan además que los habitantes de zonas donde la actividad económica se ha recuperado hacia la casi normalidad tienden más a minimizar los riesgos de la pandemia, algo que también hemos observado aquí, por ejemplo en la Comunidad de Madrid. El resumen de todo esto es el ya dicho, y que subrayan los autores de estos estudios: la percepción del riesgo es subjetiva, influida por múltiples factores.

Con las mascarillas, un argumento de quienes defienden la vuelta a la obligatoriedad en toda circunstancia es ese riesgo colectivo que nace de la opción individual de no llevarla. Es un argumento razonable, y la decisión podría ser discutible, al menos si por coherencia se aplicara el mismo razonamiento a las vacunas. Pero no se hace: se considera que existe un libre derecho a no vacunarse, cuando esta decisión impone también un riesgo colectivo que algunos no queremos asumir. El presunto derecho de una persona a no vacunarse entra en conflicto con mi derecho a evitar el riesgo del contacto con personas no vacunadas, con las que puedo encontrarme en cualquier lugar sin saberlo. Y aunque en todo el mundo aún existen serias reticencias a regular la obligatoriedad general de la vacunación, en ciertos lugares –como comentaremos otro día– ya están comenzando a imponerse requerimientos particulares de vacunación que, esperemos, pronto se extiendan a otros países y regiones.

Pero si la percepción del riesgo es subjetiva, el propio riesgo no lo es. A lo largo de la pandemia se han publicado probablemente cientos de estudios que han calculado el riesgo de contagio en innumerables situaciones y circunstancias. De la agregación de muchos de estos estudios nació la recomendación de imponer el uso de la mascarilla, ya que la conclusión general de dichos estudios es que, si bien la mascarilla no elimina el riesgo de contagio, generalmente puede reducirlo en cierta medida si se utiliza de forma adecuada y allí donde se debe.

Este consenso en torno al hecho de que es mejor llevar mascarilla que no llevarla surgió de una combinación de estudios experimentales (en laboratorio), observacionales (correlacionando datos poblacionales del mundo real) y algunos clínicos (ensayos controlados). Conviene siempre recordar que los resultados no han sido unánimes; hay gran variabilidad entre los estudios, y también los hay que no han encontrado ningún beneficio en el uso de la mascarilla. Pero tomados en su conjunto, la dirección a la que apuntan es que la mascarilla aminora el riesgo de contagio.

Pero la gran mayoría de los estudios, o se han hecho en condiciones controladas y por lo tanto en interiores, o no tienen la suficiente calidad de prueba como para extraer resultados fiables específicos sobre el uso de la mascarilla exclusivamente en exteriores. O dicho de otro modo,  aún no hay ciencia sólida y contundente que apoye el uso o el no uso de la mascarilla al aire libre. Hace muchos meses oímos que había ciertos ensayos clínicos en marcha, pero parecen retrasarse más de lo previsto.

Sí es cierto, como vengo contando desde el comienzo de la pandemia, que ciertos estudios han comparado el riesgo de contagio en interiores y exteriores, y han llegado a la conclusión común de que el segundo es mucho menor que el primero. Pero en estos estudios no se ha incluido el factor de la mascarilla, y por lo tanto no se sabe en qué medida aporta una protección valiosa en comparación, por ejemplo, con su uso en interiores, o con la enorme reducción de riesgo que conlleva trasladar una reunión de personas del interior al exterior.

Así, cuando incluso en los propios telediarios más serios se dice que “ni los propios expertos se ponen de acuerdo en si debe usarse mascarilla al aire libre”, se está desperdiciando una oportunidad estupenda para contar las cosas bien y, de paso, hacer algo de pedagogía científica: la frase correcta es “la ciencia aún no tiene conclusiones sólidas al respecto”. Y la pedagogía consiste en explicar que la palabra de un experto, aunque por supuesto vale mucho más que la de un no experto, solo es ciencia cuando lo es, es decir, cuando no opina lo que le parece, sino que se limita a transmitir los resultados de los estudios científicos. Y en este caso, no los hay.

Unos meses atrás, la revista BMJ (antiguo British Medical Journal) entraba en el debate sobre el uso de las mascarillas en exteriores con un editorial, un artículo de opinión (de una de las directoras de la revista, cuyo marido falleció por COVID-19), un reportaje sobre la transmisión aérea del coronavirus SARS-CoV-2 y un cara a cara de opiniones: tres a favor del uso de las mascarillas al aire libre, tres en contra. Entre las primeras predominaban los clínicos de salud pública, mientras que las segundas estaban más representadas por la virología y la epidemiología.

Como ya comenté aquí hace unas semanas, hay una diferencia de enfoques entre la salud pública/medicina preventiva y la epidemiología/inmunología/virología. La primera tiene la función y la obligación de velar por la prevención sanitaria incluso si a veces necesita apartarse de la medicina basada en evidencias para abusar del principio de precaución. En cambio, la segunda debería ceñirse siempre a la evidencia científica, y abstenerse cuando no la hay.

En otras palabras: es natural que los especialistas en medicina preventiva y salud pública recomienden que continuemos utilizando la mascarilla al aire libre, y aconsejen su obligatoriedad. Pero no tiene nada de raro que, en cambio, no pocos epidemiólogos, inmunólogos y virólogos estén subrayando que no existe evidencia para justificar esta medida. La clave es que los expertos pueden serlo en distintas materias que aplican distintos enfoques. Es algo tan sencillo de entender como que un entrenador de baloncesto no tiene por qué ser una autoridad en fútbol, ni viceversa.

Así pues, ¿a quiénes hacemos caso? ¿Qué postura debe primar? Esta parecería la pregunta razonable. Pero, en realidad, lleva implícita la respuesta. Porque el mismo hecho de que exista la duda se debe a que no hay evidencia científica que justifique la imposición general de la mascarilla al aire libre en todo lugar y circunstancia. Si existe alguna evidencia científica relacionada con esto, es la de que el riesgo de contagio al aire libre solo existe cuando hay proximidad física entre personas que no están en movimiento durante un tiempo suficiente, sobre todo si se habla alto y se ríe. Por ejemplo, en las terrazas.

Pero el consumo de bebida y comida es incompatible con la mascarilla. Y a menos que se quiera cerrar las terrazas (de los interiores, ya ni hablemos), y cuando recientemente se abrió por completo la sociedad para regresar a la vida casi exactamente igual que antes de la pandemia (y en algunas comunidades continúa siendo así), centrar ahora la discusión en las mascarillas al aire libre o culpar a esto del actual pico de contagios puede calificarse como cortina de humo, distracción, o como se quiera. Pero, sobre todo, no es ciencia. Y si se pretende que lo es, entonces es pseudociencia.

Para terminar, conviene recordar, como caso de ejemplo de una de las autoridades sanitarias más prestigiosas del mundo, que el pasado 13 de mayo el Centro para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC) retiró la recomendación de usar mascarillas incluso en interiores para las personas vacunadas. Allí todavía prima un mensaje nacido de los estudios científicos y que aquí se ha diluido u olvidado, y es que la mascarilla protege sobre todo a otros de quien la lleva, por lo que a las personas vacunadas, cuyo riesgo de contagiar a otras es muy bajo, se les permite no utilizar mascarilla en interiores. Desde el 1 de mayo, el CDC tampoco monitoriza los casos de infección entre personas vacunadas a menos que requieran hospitalización.

Por qué la incidencia acumulada no es un reflejo fiel de la evolución de la pandemia de COVID-19, y qué hacen los científicos para mejorarlo

Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, los científicos han discutido sobre un aspecto crucial: ¿cómo encontrar un indicador que ofrezca una imagen fiel de la evolución de la epidemia? Por supuesto que los epidemiólogos, profesionales acostumbrados a manejar datos estadísticos y, sobre todo, a saber cómo mirarlos, tienen sus técnicas contrastadas y fiables que hasta ahora venían funcionando adecuadamente.

Pero esta pandemia es un caso único en la historia. No por el hecho de la pandemia en sí, de las cuales la humanidad ha sufrido muchas, sino por otros motivos. Una pandemia en la era de internet, las redes sociales, la información global al segundo y la desinformación global al segundo, y además todo ello con un patógeno que circula oculto en la población de modo que, sin vacunas, hay cinco veces más contagiados asintomáticos que sintomáticos, por lo que existe una proporción mayoritaria de personas contagiadas que no saben que lo están o lo han estado. Dado que las vacunas reducen drásticamente la infección productiva en los tejidos diana del virus y por lo tanto disminuyen la transmisión, es de suponer que esta proporción entre asintomáticos y sintomáticos vacunados es aún mucho mayor, aunque aún no hay datos concretos.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Y ¿por qué todo esto es importante? En un primer nivel más básico, los epidemiólogos tienen un recuento de casos totales. Esto ha servido para monitorizar el progreso de la situación en anteriores epidemias a una escala mucho más pequeña, con brotes localizados, con patógenos que causan síntomas a la gran mayoría o a la totalidad de las personas infectadas, y cuando solo las personas con dichos síntomas son transmisoras.

El recuento de casos totales y de muertes totales es necesario para saber cuál es el balance final de la pandemia, y si se quiere comparar cómo ha sido en unos lugares respecto a otros, y cómo lo ha hecho nuestro país o nuestra región con respecto a otros países o regiones. Pero recordemos, cuando se habla de casos totales, en realidad no son casos totales, sino casos detectados, un número mucho menor que el anterior, dado que generalmente y salvo en algún cribado esporádico, el testado no es aleatorio, sino solicitado por las propias personas testadas. Si en todos los lugares del mundo el testado fuera el mismo (tipos de test, estrategias de testado, disponibilidad, etc.), simplemente se trataría de aplicar factores de conversión, dado que las cifras de unos y otros lugares serían comparables. Pero no es el caso.

Además, incluso sin esta limitación, el recuento de casos totales ofrecería un balance final, pero no un indicador dinámico que pueda evaluar cómo está evolucionando la epidemia en un lugar concreto en un momento determinado.

Para esto último, tradicionalmente los epidemiólogos han utilizado indicadores como la prevalencia o la incidencia acumulada. La primera ofrece una foto fija, en términos proporcionales de población infectada. Como en una película de las clásicas de celuloide, viendo sucesivos fotogramas puede obtenerse una idea del desarrollo de la trama. La prevalencia en movimiento da lugar a la incidencia, o cuántas personas adquieren la enfermedad durante un periodo determinado. Al avanzar estos periodos, se proyecta la película de la epidemia.

Este último, en su forma concreta de número de casos acumulados durante un periodo concreto (7 o 14 días) en un volumen de población determinado (normalmente, 100.000 habitantes) ha sido el indicador estrella de esta pandemia, el que principalmente las autoridades han transmitido a los medios y al público (aparte, por supuesto, del número de muertes) y el que se ha utilizado para poner o levantar medidas y restricciones. Y así, la población se ha acostumbrado a guiar su visión de cómo está evolucionando la epidemia en su ciudad, región o país de acuerdo a estas cifras.

Pero a lo largo de la pandemia, a las páginas de las revistas científicas han ido saltando comentarios de epidemiólogos que reflexionan sobre las carencias de esta especie de sistema universal de medición en el caso concreto de la pandemia que tenemos entre manos. Algunas de estas carencias ya se han mencionado: hay muchas más personas que tienen o han tenido el virus sin saberlo de las que saben que lo tienen o lo han tenido. Que los asintomáticos lleguen a estar enterados de su infección depende de múltiples circunstancias que varían en cada lugar, donde la disponibilidad de test no es la misma, ni el tipo de test (distintas marcas tienen diferentes tasas de falsos positivos y negativos), ni las estrategias de testado aplicadas por las autoridades, ni el rastreo de casos, o ni siquiera la propensión de cada persona a hacerse un test cuando nota algún síntoma o cuando conoce que ha estado en contacto con un positivo.

Incluso se ha advertido de que los propios indicadores de incidencia acumulada pueden convertirse en profecías autocumplidas: las autoridades y los medios informan de un aumento en la incidencia acumulada. Crece el nivel de alarma entre la población, y aumenta el número de personas que solicitan un test. Consecuencia: ascienden los positivos, y por lo tanto la incidencia acumulada. Y al revés.

Por no hablar del impacto del cambio en las estrategias de testado en un mismo lugar a lo largo del tiempo, o del cambio en los tipos de test utilizados o en su disponibilidad; por ejemplo, no es lo mismo si los test son gratuitos o tienen un coste, o en qué casos son gratuitos o no lo son, o si están disponibles en las farmacias sin prescripción médica o si solo se realizan en los centros sanitarios previa petición de cita, desplazamiento al centro y un largo tiempo de espera.

O por no hablar de cómo los casos sonados de brotes impulsan acciones concretas de testado masivo que llevan a aumentar la incidencia acumulada, y que podrían haber pasado completamente inadvertidos solo con que el número de casos sintomáticos hubiese sido lo suficientemente pequeño como para no llamar la atención, o incluso si se hubieran producido en unas circunstancias que no estuvieran tanto bajo el punto de mira de la opinión pública. Un ejemplo: los famosos viajes de fin de curso y otras reuniones de personas jóvenes.

Los epidemiólogos son perfectamente conscientes de todas estas limitaciones, y de la imposibilidad de controlarlas mediante factores de corrección universales. Y de sus curiosas implicaciones: por ejemplo, como ya conté aquí, un estudio encontró que el pico de transmisión (no de casos reportados y contabilizados) de la primera oleada en España en marzo de 2020 comenzó a descender unos cinco días antes de que se tomaran las primeras medidas contra la pandemia, y unos 10 días antes del confinamiento general. Ante este extraño resultado, contrario a lo intuitivo, los autores apuntaban posibles explicaciones relacionadas precisamente con las actitudes subjetivas de la población y con la evolución del testado.

Pero si los epidemiólogos son conscientes de todo esto, el problema es que son tantas las variables implicadas que no es fácil encontrar algo mejor, otro tipo de indicador que realmente refleje de forma más fiel cómo evoluciona la pandemia, cuál es la situación en un momento concreto y que además permita comparaciones en el espacio y en el tiempo.

Lo cual no quiere decir que no los estén buscando. Por ejemplo, un indicador que parece contar con el apoyo de numerosos expertos es la detección de los niveles del coronavirus en las aguas residuales. Varios epidemiólogos lo han destacado como un indicador más fiable que la incidencia acumulada para reflejar la evolución de la pandemia de COVID-19 en distintos lugares. Pero aunque este valor se está monitorizando en España y otros países, en cambio su difusión es mínima o nula, mientras prosigue obsesivamente la información diaria sobre el número de casos y el uso de esta cifra para tomar medidas.

El nivel de virus en las aguas residuales tiene aquello que los investigadores buscan: un valor representativo poblacional que puede medirse de forma consistente a lo largo del tiempo y sin verse afectado por los vaivenes en el testado, las tendencias sociales o las actitudes subjetivas de las personas. En resumen, lo que se hace en este caso es medir un proxy de la carga viral real en la población.

Ahora, un estudio publicado en Science por investigadores de Harvard —entre ellos, Marc Lipsitch, una de las voces más autorizadas durante la pandemia— aporta un nuevo indicador basado en la misma idea de monitorizar la evolución de la carga viral real en la población, pero a partir de los datos de los testados por PCR.Los actuales enfoques de monitorización de la epidemia se basan en recuentos de casos, tasas de positividad de test y registros de muertes o de hospitalizaciones“, escriben los autores. “Sin embargo, estas métricas proporcionan un dibujo limitado y a menudo sesgado como resultado de los condicionamientos en el testado, muestreos no representativos y retrasos en el reporte“.

Antes de explicarlo, es necesario entender un concepto: el Cycle Threshold (Ct), o umbral de ciclos. Aunque el público esté acostumbrado a que una PCR es un test binario, que da un resultado positivo o negativo, en realidad no es así como funciona. La PCR, recordemos, es una técnica que trata de amplificar una secuencia genética concreta —del virus, en este caso— presente en una muestra como forma de detectar su presencia, lo cual se hace encadenando sucesivos ciclos de amplificación.

Pero las PCR aplicadas en el testado del virus son cuantitativas; no dan un resultado final, sino que van midiendo la eventual aparición de los fragmentos amplificados correspondientes al genoma del virus a lo largo de esos ciclos sucesivos. Como el sistema introduce errores, si el número de ciclos es excesivamente grande puede aparecer una señal que en realidad es un falso positivo. Por ello, hay que establecer un corte en un número determinado de ciclos; las muestras que rindan una señal por debajo de ese umbral de ciclos se cuentan como positivas, mientras que todo lo que esté por encima de ese corte se considera negativo.

Pero la información sobre el Ct de una muestra es importante, porque se corresponde con la carga viral que tiene dicha muestra: a menor Ct, mayor carga viral. Cuando una PCR se hace de forma más temprana después de la infección, lo habitual es que la carga viral sea mayor, y por lo tanto que el Ct sea más bajo. Así, el Ct da una medida probabilística del tiempo transcurrido desde la infección en los pacientes positivos.

Lo que proponen los autores del estudio es recopilar los valores de Ct en un muestreo aleatorio de población positiva en condiciones uniformes y reproducibles, repetido periódicamente a lo largo del tiempo. Las simulaciones que presentan en el estudio muestran cómo la incidencia acumulada o el recuento de casos puntuales pueden ofrecer la apariencia de que la epidemia está arreciando, cuando en realidad el análisis de los valores agregados de Ct en la población revela que el brote está en retroceso.Una epidemia creciente necesariamente tendrá una alta proporción de individuos recientemente infectados con alta carga viral, mientras que una epidemia en declive tendrá más individuos con infecciones más antiguas y por lo tanto cargas virales menores“, escriben los autores.

Así, esta medida de los valores de Ct revela lo que realmente está ocurriendo en la calle, dado que se corresponde con el cálculo del número de reproducción dinámico del virus (Rt), o a cuántas personas como media está contagiando cada infectado en una fase concreta; si el Rt es alto, incluso con una incidencia acumulada baja, la epidemia está en crecimiento. Y por el contrario, aunque la incidencia acumulada sea alta, un Rt bajo indica que el brote está en retroceso.

La principal ventaja del sistema es evidente y muy convincente: permite conocer el estado y la evolución de la epidemia en una población sin depender del número de casos detectados o totales reales, ni de si hay más o menos diferencia entre estas dos cifras, y con independencia de cuáles sean las estrategias de testado, la disponibilidad de test, las condiciones en las que se facilitan, la decisión de las personas de solicitar un test o cualquier otra variable relacionada con el testado. Basta con hacer PCR de forma aleatoria a un número concreto de muestras positivas, y el método es válido incluso para un número pequeño, aunque mejor cuanto mayor sea la muestra.

Naturalmente, el método propuesto tiene también ciertas limitaciones técnicas que los autores repasan, y alguna no técnica que no repasan. Entre las primeras, la más obvia es la diferencia de protocolos y sistemas de qPCR (en tiempo real o cuantitativa) entre distintos laboratorios, lo que también podría introducir sesgos. Entre las segundas, por ejemplo, para obtener resultados consistentes y comparables se requerirían una planificación y una coordinación que, como desgraciadamente sabemos, no suelen producirse.

Pero un sistema como el propuesto por los autores, sustituyendo al actual recuento de casos y la incidencia acumulada —para cuyo abandono existen además otros argumentos aparte del más evidente, y es que pierde sentido a medida que aumentan las vacunaciones—, ayudaría a tomar las medidas efectivas en cada momento, las que de verdad van a funcionar, en lugar de los palos de ciego que habitualmente están dando las autoridades con sus ideas y venidas de restricciones, autorizadas o denegadas por jueces que se erigen de este modo en las verdaderas autoridades sanitarias sin tener el criterio necesario para ello. Naturalmente, esto último no son palabras de los autores del estudio; ellos se limitan a decir que el sistema permitiría una “mejor planificación epidémica y medidas epidemiológicas mejor dirigidas“.

No todo está en el virus: unos 40 genes pueden influir en la gravedad de la COVID-19

Uno de los aspectos de la pandemia de COVID-19 que más han inquietado al público es la sensación de una macabra lotería; que, dejando aparte el conocido riesgo mayor en las personas de más edad y en ciertos enfermos crónicos, y más en los hombres respecto a las mujeres, la diferencia entre dos desenlaces tan extremos y dramáticamente distintos como la infección asintomática y la muerte es una cuestión de suerte. Y que si bien a la mayoría de la población de bajo riesgo le sale un número más próximo a lo primero que a lo segundo, hay un cierto número de papeletas fatídicas que pueden tocarle a cualquiera.

Naturalmente, no es una lotería, ni el resultado depende del azar. El problema es que para conocer cuáles son los factores que condicionan las diferencias en la gravedad de la infección entre unas personas y otras, hasta el punto de posibilitar un cierto nivel de predicción, hace falta mucha ciencia.

Algunos de estos factores pueden depender del propio virus: la dosis recibida, la vía de entrada de la infección, o por supuesto la variante concreta de las miles y miles que circulan entre la población, más allá de las cuatro o cinco más preocupantes y extendidas que suelen aparecer en los medios. O incluso la posibilidad de que una persona contraiga dos variantes diferentes al mismo tiempo, como ya se ha reportado.

Por desgracia, también se ha demostrado a lo largo de la pandemia que los factores socioeconómicos pueden determinar que una persona viva o muera. En España no se ha hablado apenas de esto porque nuestra sanidad pública es supuestamente universal, y porque en general no existen guetos de minorías étnicas de forma tan marcada como en otros países. Pero en los países donde hay distritos étnicos desfavorecidos, y donde la sanidad es para quien pueda pagarla, las diferencias en gravedad y mortalidad de la pandemia entre unas zonas y otras han sido brutales.

ADN. Imagen de Nogas1974 / Wikipedia.

ADN. Imagen de Nogas1974 / Wikipedia.

Pero también hay factores que dependen intrínsecamente de cada persona: factores genéticos, que no necesariamente tienen una asociación obligada y unívoca con ninguna enfermedad concreta; pensemos en las variantes genéticas que aumentan la propensión a padecer ciertas enfermedades como el alzhéimer. Pueden existir infinidad de variantes genéticas que en condiciones normales no causen ningún problema a sus portadores. Pero que, ante alguna infección, puedan provocar una respuesta deficiente o todo lo contrario, una reacción hiperinflamatoria que es la causa de la muerte de muchos pacientes de cóvid.

El problema es que para identificar estas variantes es necesario analizar enormes muestras de población, un trabajo que normalmente lleva años. Y para esta pandemia no podíamos esperar años. Casi desde el comienzo de esta crisis global, proyectos internacionales de colaboración como el COVID Human Genetic Effort o el COVID-19 Host Genetics Initiative han reunido miles y miles de perfiles genéticos de pacientes para tratar de establecer vínculos estadísticamente significativos entre variantes genéticas y una mayor propensión a la infección asintomática o, al contrario, a enfermar gravemente o morir.

Precisamente el segundo de estos proyectos acaba de publicar ahora en Nature un gran estudio, el que hasta ahora es el mayor mapa de la genética humana de la arquitectura de la COVID-19. Es un esfuerzo casi sin precedentes, solo superado por algunos estudios físicos del LHC: en este caso han participado unos 3.000 investigadores de 1.224 instituciones de investigación de todo el mundo. Los autores han reunido 46 estudios que analizan los perfiles de casi 50.000 pacientes de cóvid y de unos dos millones de controles, incluyendo seis grupos étnicos de 19 países y ajustando los resultados a posibles variables de confusión como la edad, el sexo y el nivel socioeconómico.

El resultado de todo esto: 13 loci (plural de locus), sitios concretos del genoma humano, cuyas variantes se asocian a una mayor susceptibilidad general a la infección (4 de los 13) o a una mayor gravedad (los 9 restantes). Seis de estos loci son nuevos, no se habían detectado en estudios previos, mientras que el resto ya habían aparecido en otros resultados preliminares.

El siguiente paso al reconocimiento de estos 13 sitios es mirar qué genes concretos se encuentran en esas zonas, para tratar de entender cómo pueden estar influyendo en el desarrollo de una enfermedad como la cóvid. Así, los investigadores han identificado más de 40 genes candidatos. Entre ellos se encuentran viejos conocidos de los que ya se ha venido hablando, como genes implicados en los grupos sanguíneos AB0 que aumentan la susceptibilidad a la infección entre un 9 y un 12%.

Se han hallado también algunos genes que previamente se habían implicado en las enfermedades pulmonares, como FOXP4 o DPP9, y otros con funciones inmunitarias conocidas, como IFNAR1/2 o TYK2. En concreto, variantes de este TYK2 pueden aumentar el riesgo de enfermedad grave hasta en un 59%, pero es que existe otra región casi desconocida en el cromosoma 3, cuyo vínculo genético es incierto, pero cuyas variantes aumentan hasta un 74% el riesgo de padecer cóvid grave.

Y ahora, ¿qué hacemos con todo esto? El conocimiento de las variantes genéticas asociadas a un riesgo de enfermedad no es una tabla de salvación inmediata. Tampoco todos los científicos están convencidos de que estos estudios vayan a fructificar en pistas claras para atacar la cóvid. Pero, como mínimo, el conocimiento de los mecanismos biológicos en los que están implicados algunos de estos genes puede sugerir dianas para posibles tratamientos que busquen puntos débiles del virus. Por ejemplo, el antiinflamatorio baricitinib, un medicamento contra la artritis reumatoide que se están ensayando contra la cóvid, es un inhibidor de TYK2. Lo cual ya es una pista. Y teniendo en cuenta que, frente al éxito abrumador de las vacunas, el campo de los tratamientos contra la enfermedad grave aún está en pañales, cualquier posible pista es bienvenida.

Por qué los adolescentes y jóvenes tienen razón al reclamar vacunas de COVID-19

Parece ser que hace unos días corrió por las redes sociales la declaración de una chica que reclamaba vacunas para su franja de edad, alegando que ellos salen, al contrario que los de 40. Como no podía ser de otra manera, le llovieron memes y chistes, y no era para menos; con independencia de cómo serán los de 40 que conocerá esta chica, en fin, cómo decirlo…

Creo, y esta ya es una opinión muy personal y subjetiva, que quienes hoy ya pasamos de los 40 e incluso de los 50 crecimos en unos tiempos que en muchos sentidos eran infinitamente más ¿libres? ¿locos? ¿despendolados? ¿irresponsables? que los actuales, con la explosión de libertad que siguió a lo de Franco y antes de todas las cortapisas que vinieron después. Y algunos de los que vivimos aquello no hemos parado del todo desde entonces. Probablemente seamos la única generación a la que tanto nuestros padres como nuestros hijos nos han pedido que bajemos la música. Y a la que incluso tanto unos como otros nos han dicho que eso no es música, es ruido. Claro, ahora padecemos de tinnitus, y eso como mínimo (niños, por favor, por vuestro bien, bajad el volumen de los auriculares).

Pero en fin, dejando aparte estas cosas que no vienen mucho al caso, en estas páginas ya he defendido anteriormente la postura de los jóvenes, sin la menor intención de caerles bien ni lo contrario, cosa que no me importa en absoluto. Simplemente, como padre de niños y adolescentes, soy consciente de lo que la pandemia les ha robado de todo aquello de lo que nosotros a su edad disfrutábamos libremente. Y para ellos, un año y pico de sus vidas es subjetivamente mucho más largo que para nosotros, lo cual no es raro si tenemos en cuenta algo tan obvio como que, para alguien de 50, un año es solo la cincuentava parte de su vida, mientras que para un chaval de 15 es la decimoquinta parte de toda su existencia. Quizá solo quien tiene hijos comprenda, y no todos, que a un niño no puedes decirle “es solo un año”.

Todo lo cual, sin embargo, no es óbice para entender que la proliferación de viajes de fin de curso en estos momentos y circunstancias era una soberana imprudencia. Personalmente y si me hubiera visto en la tesitura, que no ha sido así, no habría permitido que mis hijos menores se apuntaran a esos viajes, y en caso de tener alguno mayor de edad, que aún no, le habría rogado encarecidamente que no lo hiciera.

Jóvenes aguardan cola para vacunarse en el centro de salud Ramon Turró de Barcelona. Imagen de EFE / 20Minutos.es.

Jóvenes aguardan cola para vacunarse en el centro de salud Ramon Turró de Barcelona. Imagen de EFE / 20Minutos.es.

Pero con respecto a la vacunación de los jóvenes, de lo que se trata, en el fondo, y es lo que vengo a traer aquí hoy, es de que los políticos una vez más no han entendido el mensaje de los científicos, o lo han interpretado de la manera que les ha dado la gana. Los científicos dijeron que era prioritario vacunar en primer lugar a la población con mayor riesgo de padecer enfermedad grave o morir por COVID-19, grupo que incluía a las personas de mayor edad. Y los políticos entendieron que entonces había que vacunar primero a los mayores de 80, después a los de 70, más tarde a los de 60, luego 50, 40 y así sucesivamente. Y que los jóvenes, por lo tanto, debían quedar ya para el final, si aún sobraba algo.

Pero, a ver. No. En primer lugar, conviene insistir una vez más en algo mil veces repetido aquí. Y es que la palabra de un científico solo tiene verdadero valor cuando transmite los resultados de los estudios científicos. Cuando no es así, evidentemente sus palabras tienen un valor muy superior a las de cualquier ciudadano no experto, pero no deben tomarse como “ciencia”. De hecho, tampoco los científicos están exentos de verse afectados por sesgos en sus opiniones, pero esa es otra historia.

El caso es que, cuando los científicos dijeron que era prioritario vacunar primero a los más mayores, no lo dijeron mirando una bola de cristal ni las entrañas de un animal sacrificado. Ni acodados en la barra de un bar tomando un carajillo. Lo dijeron mirando los resultados de sus modelos matemáticos epidemiológicos según los cuales la mayor reducción de mortalidad en la población se alcanzaba priorizando la vacunación de las personas de mayor edad, resultados que a su vez fueron revisados por otros científicos expertos y validados para su publicación en revistas científicas.

Es más: ni siquiera esta era una conclusión grabada a fuego. Como ya conté aquí en su día, dichos resultados de dichos algoritmos epidemiológicos son diferentes según las condiciones de partida. Un modelo matemático no es más que un experimento, pero que se hace en las tripas de un ordenador en lugar de en el mundo real; o sea, una simulación. Y en función de las condiciones de la simulación, los resultados también varían.

Así, han sido muchas y variadas las conclusiones de los modelos, pero a la luz de los resultados se ha debatido sobre todo en torno a dos opciones: 1) vacunar primero a los más vulnerables, los ancianos y enfermos crónicos, o 2) vacunar primero a la población con mayor riesgo de aumentar la transmisión, los jóvenes.

Podía elegirse la opción 1 o la 2. Pero de acuerdo a los datos científicos, lo lógico hubiera sido que, en caso de elegirse la 1, que parecía más favorecida por los estudios, inmediatamente después se hubiese aplicado el criterio de la 2, vacunar a los más jóvenes. Y sin embargo, nuestros políticos optaron por ni 1 ni 2, sino por franjas decrecientes de edad, algo que los estudios no habían dicho.

Mientras los jóvenes reclamaban vacunas, entre el resto de la población se han prodigado dos posturas hacia ellos. Una, muy ruidosa en los medios y en las redes sociales, la de descalificarlos como niñatos inmaduros e irresponsables a los que hay que cerrarles el ocio nocturno y encerrarlos en casa, sobre todo por la noche (todo esto mientras los bares de tapas no nos los toquen, claro). Otra, mucho más minoritaria e impopular, defender que la vacunación de los jóvenes, adolescentes y niños debería haber sido una prioridad para que puedan volver cuanto antes a su vida, a su libertad y a sus costumbres sin que supongan un riesgo para sí mismos ni para los demás. Ahora por fin se está comenzando a vacunar a los jóvenes, pero no es ni mucho menos suficiente, dado que aún no se vacuna a los menores de 16. Total, estos ya ni siquiera protestan.

Esta conveniencia de la vacunación de los jóvenes también se ha comentado en las revistas científicas. En The Lancet, un grupo de investigadores de varias universidades británicas señala: “La infección masiva no es una opción: debemos hacer más para proteger a nuestros jóvenes“.

En concreto, los autores desaprueban la intención del gobierno británico de retirar todas las restricciones el 19 de julio, y temen especialmente por la población joven: La transmisión descontrolada afectará desproporcionadamente a los jóvenes y niños no vacunados, que ya han sufrido mucho“. Alertan de que, si bien generalmente los más jóvenes no corren riesgo de morir de COVID-19, en cambio no puede asegurarse que no vayan a padecer las secuelas a largo plazo que están afectando a muchos de los enfermos que se recuperan. “Esta estrategia crea al riesgo de dejar una generación con problemas crónicos de salud y discapacidad, cuyos impactos personales y económicos podrían durar décadas“.

Por otra parte, en Nature, Smriti Mallapaty alerta sobre cómo en muchos países la COVID-19 se está convirtiendo en una enfermedad de los jóvenes. Y sobre todo esto, no deberíamos además olvidar el riesgo que esto supone para toda la población. Los niveles intermedios de vacunación, decía un estudio de modelización, ofrecen el terreno fértil ideal para la aparición de nuevas variantes; cuando nadie está vacunado, el virus no sufre presión evolutiva; y cuando lo está todo el mundo, no hay una población suficiente del virus que permita un gran número de experimentos evolutivos (variaciones azarosas de las cuales pueden surgir variantes más peligrosas).

Por último, si hemos olvidado las lecciones de la gripe de 1918, es que una vez más somos una especie incapaz de aprender de la experiencia. La segunda oleada de aquella pandemia fue la que afectó y mató preferentemente a los niños y a la población joven y sana. Si esperamos a que surja una variante del SARS-CoV-2 más virulenta en los niños, adolescentes y jóvenes, entonces sí vamos a saber lo que es vivir aterrorizados.

Combinar AstraZeneca con una segunda dosis de otra vacuna de COVID-19 se perfila como opción ventajosa

Cuando comenzaron a surgir las noticias sobre casos rarísimos de mortalidad asociada a la vacuna de COVID-19 de Oxford-AstraZeneca, algo que entraba dentro de lo previsible –todo fármaco tiene una cuota de efectos secundarios adversos e incluso mortales–, primero se detuvo la vacunación –con el riesgo de aumentar las muertes debidas a la enfermedad–; después, y mientras unas autoridades recomendaban una opción y otras la contraria, se dejó al público que eligiera vacuna a la carta. Lo que resultó en que muchos eligieran en función de la recomendación de los políticos que les gustaban, o de lo que decía el experto de turno en el telediario (sin datos en la mano, porque no los había).

Todo sea dicho: España no es ni mucho menos el único país donde se ha dejado que el usuario elija su vacuna. Se ha hecho en muchos otros lugares; en EEUU se han llegado a colocar pizarras en la calle con la lista de las vacunas disponibles como si fuera el menú del día.

Y mientras tanto, ¿qué decía la ciencia? El problema, como siempre digo aquí, es que la ciencia necesita mucho trabajo para llegar a conclusiones sólidas, lo cual precisa de tiempo, reposo y análisis. Pero una pandemia es el hundimiento del Titanic; no hay tiempo, reposo ni análisis, por lo que no puede haber conclusiones sólidas inmediatas como la gente espera. Mientras, los medios escupen el último estudio, a veces solo un preprint aún sin publicar, presentándolo como si fuese la última palabra de la ciencia, cuando en muchos casos aún no es ni la primera.

Vacuna de la Universidad de Oxford / AstraZeneca. Imagen de Gencat / Wikipedia.

Vacuna de la Universidad de Oxford / AstraZeneca. Imagen de Gencat / Wikipedia.

Pero, desde un punto de vista general, sí, la vacunación heteróloga, combinar dosis de vacunas distintas, es una posibilidad que puede igualar o incluso mejorar la respuesta, al estimular el sistema inmune por distintas vías. Y que, además, cuando el tiempo apremia como ocurre en una pandemia, puede acelerar la vacunación de la población. Así que, no, no es una chapuza que nunca se haya hecho; por ejemplo, se hace con la hepatitis B, se ha aprobado para las vacunas del ébola, y se está ensayando como estrategia contra el VIH/sida, que hasta ahora se ha resistido a todas las vacunas. Es más; de hecho, la propia vacuna rusa de COVID-19 Sputnik V (“uve”) es una combinación heteróloga de distintos componentes en la primera y segunda dosis.

En el caso de la COVID-19, desde el comienzo de las campañas de vacunación se ha discutido esta posibilidad en las revistas científicas, y ya en diciembre de 2020 AstraZeneca anunció la puesta en marcha de un ensayo para estudiar la combinación de su vacuna con la Sputnik V, mientras que a principios de febrero el gobierno británico lanzó un ensayo (Com-COV) destinado a combinar Oxford-AstraZeneca y Pfizer-BioNTech. En abril el estudio se expandió para incluir además otras dos vacunas, Moderna y Novavax. También en EEUU se ha emprendido un ensayo de combinación de vacunas.

Los resultados de la combinación de vacunas han ido llegando poco a poco; y debido a la urgencia, a menudo a través de preprints o de comunicaciones preliminares de resultados. En enero se difundió un preprint (actualizado después en marzo) que encontraba una potente respuesta en ratones tras la vacunación heteróloga con una vacuna de ARN y la de Oxford-AstraZeneca, mejor que con cualquiera de ellas por separado.

A finales de mayo se anunciaron en España los resultados preliminares del ensayo CombiVacS, en el que participan varios hospitales y universidades españolas junto con el Instituto de Salud Carlos III (el estudio se ha publicado ahora en The Lancet). En un grupo de más de 600 voluntarios, los investigadores encontraron que complementar una primera dosis de Oxford-AstraZeneca con una segunda de Pfizer-BioNTech multiplica por 37 los niveles de anticuerpos neutralizantes y por 4 los de células T en la segunda dosis con respecto a la primera. Y si bien el estudio no comparó esta situación con dos dosis de Oxford-AstraZeneca, los resultados sugieren que la respuesta de la vacunación heteróloga puede ser tan potente, si no más, que de la homóloga, aunque sin una comparación directa esto es solo una hipótesis que habrá que testar.

Casi al mismo tiempo, el Com-COV británico publicó sus primeros resultados, solo relativos a la seguridad de la combinación de las dos vacunas, mostrando que este régimen aumentaba los efectos secundarios leves. Lo cual no es una mala señal; como ya he contado aquí, la ausencia de efectos secundarios no significa que la vacuna no esté actuando, pero su presencia sí significa que está actuando.

Recientemente se han añadido nuevos datos a favor de la combinación heteróloga de la vacuna de Oxford-AstraZeneca (AZ) con una segunda dosis de Pfizer-BioNTech. El 25 de junio Com-COV anunció y difundió en un preprint sus resultados preliminares de inmunogenicidad, según los cuales la combinación AZ+Pfizer es la que genera una mejor respuesta tanto de anticuerpos como de células T, por encima de Pfizer+AZ, y ambas son mejores que el régimen estándar de AZ+AZ. Los niveles de anticuerpos más altos se obtuvieron con Pfizer+Pfizer, mientras que los de células T fueron más elevados en AZ+Pfizer, lo cual encaja con lo ya sabido, ya que las vacunas de ARN son mejores en la estimulación de anticuerpos. Pero aunque las vacunas de vector viral como AZ son mejores en la generación de células T, resulta que en este aspecto la combinación AZ+Pfizer supera a la AZ+AZ.

Por otra parte, también dos nuevos estudios en alemania, por el momento solo en fase de preprint (uno y dos), muestran que la combinación AZ+Pfizer (o también AZ+Moderna, en uno de los dos estudios) provoca una respuesta más potente que AZ+AZ.

Así pues, ¿podemos ya dar por hecho, certificado y rubricado, que la combinación de vacunas es mejor que recibir la misma en las dos dosis?

No.

Como he dicho arriba, tiempo, reposo y análisis. Los estudios, algunos de los cuales aún deben publicarse formalmente, necesitan ampliarse de cientos a miles de personas para confirmar los datos y evaluar efectos secundarios graves. Además, hasta ahora han examinado la potencia de la respuesta inmune generada, pero no la eficacia real en la protección contra la enfermedad (algo que además se hace más difícil estudiar a medida que aumentan los porcentajes de población vacunada).

Esto último es muy importante, y es el motivo por el que todos esos cuadros y gráficos publicados en los medios que pretenden comparar las distintas vacunas no sirven absolutamente para nada: aún no existe un correlato de protección de las vacunas de COVID-19, es decir, un conjunto de indicadores que permita definir cuándo una persona está protegida, y que por tanto ofrezca la posibilidad de comparar directamente las vacunas, manzanas con manzanas (aunque, como contaremos otro día, los científicos se están acercando cada vez más a definir este correlato de protección).

Pero como conclusión de todo lo anterior, sí, con los datos disponibles ahora va emergiendo la idea de que posiblemente la combinación de vacunas sea ventajosa. Hay además otro motivo que puede inclinar la balanza a favor de que la segunda dosis de las personas que han recibido una primera de AZ sea de otra formulación diferente, y es que los vectores virales, como el que utiliza la vacuna de AZ, tienden a estimular una respuesta inmune contra los propios vectores, lo que puede reducir la eficacia de las dosis de refuerzo. Este es el motivo por el que la rusa Sputnik V utiliza en su segunda dosis un vector diferente que en la primera. Pero claro, esto tampoco se le ha explicado a la gente a la que se le ha obligado a elegir a la carta una segunda dosis.

Tampoco es cuestión de decir que se han equivocado quienes han elegido recibir una segunda dosis de Oxford-AstraZeneca en lugar de una de Pfizer-BioNTech. Estas personas van a estar bien protegidas en cualquier caso, y de todos modos es posible que las nuevas variantes nos hagan pasar por la aguja alguna vez más en el futuro. Ahora bien; tal vez sí podría decirse que se equivocan quienes eligen una vacuna en función de qué político la ha recomendado. O qué experto de telediario la ha recomendado, en un momento en el que, con los datos científicos en la mano, lo único que podía decir un verdadero científico experto era: “no sé”.

Singapur marca el camino a la post-pandemia: volver a la vida normal en un mundo con COVID-19

Durante la pandemia de COVID-19, cada uno de los sectores de la sociedad con relevancia en una crisis como esta ha tenido su papel:

Los científicos han buscado respuestas, pero en ciencia las respuestas tardan en llegar, y en muchos casos solo lo hacen pasando por errores y rectificaciones. Mientras el público exigía verdades absolutas, inmutables e inmediatas YA, la inmensa mayoría de los científicos expertos se han mantenido en el papel y en el tono que les corresponde, el de la prudencia, la provisionalidad, el respeto a los datos y algo más, algo que el público tampoco suele entender: la frialdad. Los científicos son humanos. Pero la ciencia es fría, y cuando no lo es deja de ser ciencia.

Los políticos se han mantenido en su papel de no escuchar a los científicos, salvo a aquellos cuyos datos les resultan provechosos para defender sus agendas, haciendo un cherry-picking de los resultados científicos o directamente ignorándolos e inventando los suyos propios, como cuando dicen que sus medidas funcionan sin que exista ninguna constancia científica de ello sino, como mucho, solo una simple correlación sin causalidad demostrada.

Los medios han gozado de tiempos dorados gracias a una conjunción sinérgica entre la ansiedad del público por saber y una mezcla, no siempre equilibrada ni en todos los medios por igual, de noticias veraces, verdades a medias nacidas de la falta de conocimiento y experiencia en la materia, comentarios de opinadores sin conocimiento ni experiencia en la materia, pero con mucha intención política (ver párrafo anterior), y simples fake news.

¿Y el público? Bueno, el público… El público no sabía nada de virus ni epidemias, ni le interesaba lo más mínimo saber nada de ello antes de esta pandemia. Y es comprensible que fuera así. Aunque no muy sensato, dado que esto ha contribuido a amplificar la desinformación. Como experiencia personal, recientemente un conocido que no se dedica a nada relacionado con todo esto, ni sabía nada de mi ocupación, comenzó a disertarme sobre las vacunas de COVID-19. Escuché respetuosamente hasta que tuve que corregirle una de sus afirmaciones, una de esas ideas comunes erróneas. Se me quedó mirando con disgusto para luego afirmar que “todos nos hemos convertido en expertos”. Y por incómoda que resultara la situación, tuve que aclararle que algunos ya lo éramos.

Una de las reglas sagradas no ya del periodismo, sino supongo que de cualquier actividad que dependa de la respuesta del público, es que la gente es maravillosa. Que la gente no tiene culpa de nada. Que la gente siempre tiene razón. Ojalá, si algo positivo pudiera extraerse de esta catástrofe global, es que no es así. El público tiene buena parte de culpa de lo ocurrido en el mundo en el último año y medio. Hala, ya está dicho.

Una imagen del metro de Singapur en mayo de 2020, durante la pandemia de COVID-19. Imagen de zhenkang / Wikipedia.

Una imagen del metro de Singapur en mayo de 2020, durante la pandemia de COVID-19. Imagen de zhenkang / Wikipedia.

Durante esta pandemia ha ocurrido algo muy curioso, y es que hemos pasado del cero al infinito. Antes, cuando a nadie le importaban los patógenos infecciosos ni las epidemias, que eran cosa de países tercermundistas, los miles de muertes anuales por gripe o enfermedades similares pasaban inadvertidos para la gente, los medios, los políticos. Lo he escuchado con frecuencia: “es que no lo sabíamos”. Pero íbamos al trabajo o salíamos a cualquier lugar con síntomas de gripe y sin la menor precaución. Es más, se miraba mal a quien no acudía a trabajar por tener gripe, y en cambio se aplaudía a quien presumía de estar hecho una mierda, pero allí, al pie del cañón en su puesto de trabajo. De esta irresponsabilidad nacían infinidad de cadenas de contagios que terminaban en muertes, habitualmente las de los más ancianos y enfermos crónicos. Pero “es que no lo sabíamos”.

En ese mismo antes, los expertos en medicina preventiva y salud pública solían advertirnos de que no debemos beber, no debemos fumar, debemos hacer ejercicio físico todos los días, debemos comer más vegetales, menos carne y nada de sal, grasas saturadas, carbohidratos ni alimentos procesados, no debemos beber refrescos azucarados, no debemos exponernos al sol, no debemos respirar el aire contaminado de las ciudades, debemos dormir ocho horas diarias…

¿Les hacíamos caso? Bueno, unos más que otros, en esto sí, en esto otro no… Ellos cumplen una función necesaria y vital como pepitos grillos de nuestra salud. Hay una cierta corriente extendida en la medicina según la cual la medicina del futuro debe ser preventiva. Pero es cuestión de opiniones, y no todo el mundo está de acuerdo en que el enfoque más adecuado sea tratar a todas las personas como enfermas en potencia, aunque sea económicamente más ventajoso para los sistemas de salud prevenir las enfermedades que curarlas. Por rarísimo que parezca, también hay quienes piensan que más vale curar. Lo cual, por otra parte, resulta ser el propósito original para el que se inventó la medicina.

Y si esto está abierto a la discusión, que lo está, también puede estarlo la conveniencia de que el discurso público en estas fases terminales de la pandemia (cuidado, ver más abajo: una cosa es que la pandemia cese, y otra muy diferente que el virus desaparezca; la pandemia está en fase terminal porque está en proceso de convertirse en endemia) recaiga predominantemente en los especialistas en salud pública y medicina preventiva. Que quede claro, las visiones y recomendaciones de estos expertos son necesarias, y muy merecedoras de escucha y de crédito. Pero antes, en general, no solían ser ley.

El problema con la medicina preventiva y la salud pública es el uso del principio de precaución. Allí a donde la ciencia aún no ha llegado con sus poderosos instrumentos, suele ocurrir que ese vacío se rellena con el principio de precaución. Es un comodín muy útil. Pero creo que fue Michael Crichton quien dijo que, llevado al extremo, el principio de precaución recomienda no aplicar el principio de precaución, por precaución, ya que no aplicarlo podría conseguir más beneficios que aplicarlo. Y esto no es un chiste: un ejemplo lo hemos tenido en la suspensión cautelar de las vacunaciones de COVID-19 con Astra Zeneca por los posibles efectos adversos, que ha podido causar más muertes al ralentizarse la inmunización de la población.

El principio de precaución es también el que motiva que algunos especialistas en medicina preventiva y salud pública, como hemos leído y escuchado en los medios, se hayan opuesto a la retirada de las mascarillas en los espacios abiertos al aire libre. Dicen que no está garantizada la total ausencia de contagios en estas situaciones, y que la ciencia aún no ha podido valorar con total fiabilidad y sin género de duda el riesgo de transmisión al aire libre.

Y dicen bien, porque es cierto. Es más, y aunque la ciencia acabe llegando allí con sus poderosos instrumentos, la posibilidad de un contagio al aire libre es algo que nunca va a estar totalmente descartado al cien por cien, garantizado, blindado, sellado y rubricado. Van a producirse contagios al aire libre. Pocos y minoritarios, pero van a producirse. Ahora bien: ¿queremos rellenar ese vacío con el principio de precaución? ¿Queremos seguir utilizando mascarillas hasta que llegue el momento en que tengamos la absoluta certeza de que de ningún modo puede existir el más mínimo riesgo de contagio?

Pues hay una mala noticia. Y es que ese momento nunca va a llegar.

Desde hace un año y medio, en este blog se han presentado descubrimientos científicos relevantes sobre el coronavirus de la COVID-19, su enfermedad y la pandemia que ha causado. Pero cuando tocaba opinar, se ha defendido una opinión. Una que ha costado no ya críticas, lo cual es razonable, sino incluso insultos y ataques personales, que no lo es. Y esa opinión ha sido esta: en un primer momento, ante la arrolladora avalancha inicial de la pandemia, era una dolorosa pero inevitable obligación cerrar la sociedad como se hizo, porque no podía permitirse que la gente muriese a cientos o a miles sin poder ocupar una cama de hospital ni recibir atención médica, y porque no podía permitirse que los profesionales sanitarios murieran no ya por el contagio, sino extenuados por un esfuerzo sobrehumano.

Había que cerrar la sociedad. Pero no para que este virus lo paráramos unidos, porque no se puede, sino para aplanar la curva espaciando los contagios a lo largo del tiempo con el fin de evitar la saturación del sistema sanitario. Un año y medio, y todavía cuesta que se entienda. Se hizo. Mejor o peor, pero era lo que debía hacerse.

Y sin embargo, en las fases posteriores, el enfoque debía ser otro. Desde el comienzo, las previsiones de los expertos han dicho que este virus no se marcha. Como no se ha marchado ningún otro (viruela aparte). Que ya forma parte del mundo. Que no se le puede devolver a la no-existencia. Y que por lo tanto, tarde o temprano tendríamos que aprender a convivir con él. Y que por lo tanto, lo antes posible debíamos intentar reabrir la sociedad para volver al mundo que hemos conocido y que todos, también los más jóvenes, los que están empezando a conocerlo, tienen derecho a conocer como lo hemos conocido los ya mayores. Y sin que continuamente se les esté criminalizando por ejercer ese mismo derecho que nosotros, quienes ahora les censuramos por su comportamiento, ejercimos con total libertad cuando teníamos su edad.

(Nota de advertencia: que nadie identifique esto como una postura política, porque no lo es. De hecho, algunos políticos que han hecho gala en sus eslóganes de ser los adalides de la reapertura de la sociedad en realidad no reabrieron la sociedad, sino solo la economía, mientras nos mantenían encerrados en nuestros barrios o pueblos sin derecho a salir salvo para trabajar y nos prohibían reunirnos en la intimidad sagrada de nuestros hogares con quien nos diese la real gana).

Pero esto, claro, se ha dicho en voz baja, porque no queda bien. Pocos han sido quienes se han atrevido a decir públicamente que es necesario volver cuanto antes a una normalidad real. Y es por esto que ha caído como una refrescante lluvia de verano, o como una cálida ráfaga de invierno, leer en este mismo diario la noticia sobre el plan post-pandemia que se está preparando en Singapur.

Resumiendo la información, el país del sudeste asiático, que ha conseguido mantener en todo momento unas cifras muy bajas de contagios y muertes con restricciones muy fuertes, ha anunciado el plan que prepara de cara a la post-pandemia: reconoce la realidad de que el virus nunca va desaparecer y que van a seguir produciéndose contagios y muertes, si bien en un grado mucho menor que en la fase epidémica de la enfermedad. Y por lo tanto, esta va a ser tratada como otras enfermedades endémicas, como la gripe o la varicela. Habrá test al alcance de todo el que lo quiera. Pero no habrá medidas drásticas de salud pública con la pretensión de eliminar todo riesgo de contagio. No habrá cuarentenas. No habrá aislamientos. Y tampoco se publicarán cifras diarias de casos ni de muertes, ni se supone que de indicadores de incidencia, sino solo datos agregados como se hace con la gripe.

En fin, “seguir con nuestras vidas”, han dicho los responsables del gobierno.

No va a ser inmediato, claro, ya que depende del progreso de la vacunación. Pero que yo sepa, es la primera vez que un gobierno en algún lugar del mundo (hablo de gobiernos no negacionistas de la pandemia) dice en voz alta lo que hasta ahora se ha dicho mucho en voz baja: que en breve deberemos comenzar a tratar la COVID-19 como cualquier otro de los riesgos a nuestra salud, y vivir con él. Que los especialistas deberán seguir diciendo lo que debemos y no debemos hacer, como siempre han hecho sin que por ello se haya prohibido la venta de alcohol o de alimentos procesados ni se haya obligado a la población a hacer ejercicio físico o a dormir ocho horas diarias (aunque, todo sea dicho, este sería un momento histórico inmejorable para que, en adelante, a quien esté al pie del cañón en su puesto de trabajo con síntomas de gripe no se le considere el empleado del mes, sino un trepa y un imbécil irresponsable).

Singapur ha marcado un camino. Es de esperar que este arriesgado movimiento vaya a cosechar críticas incluso en las revistas médicas y científicas. Pero ojalá cunda el ejemplo y sirva para que otros gobiernos pierdan el miedo a seguirlo. Ahora bien: ¿podrán vivir los medios sin publicar sus ensaladas diarias de cifras? ¿Podrán vivir los ciudadanos sin devorar esas ensaladas diarias de cifras y sin acusar a nadie de sustraerle sus ensaladas diarias de cifras? ¿Podrán vivir los políticos (y sus palafreneros) sin tener siempre a mano el garrote pandémico para atizar al contrario y desviar así la atención de sus propios errores? Y sobre todo, ¿podremos, quienes lo deseemos, vivir una vida normal sin necesidad de emigrar a Singapur?

Los contagiados asintomáticos de COVID-19 son cinco veces más que los sintomáticos

Si hace unos días decíamos que una de las grandes incógnitas sobre el coronavirus SARS-CoV-2 causante de la COVID-19 es su posible sensibilidad estacional (y como contábamos, los datos indican que existe, aunque no en el mismo grado que en las infecciones endémicas más habituales), otra de las grandes preguntas ha sido la frecuencia de los contagios asintomáticos, aquellas personas que contraen el virus pero no se enteran de que lo pasan o lo han pasado al no notar síntomas, o solo muy leves.

Muchas de las infecciones más habituales incluyen un cierto número de infectados asintomáticos, pero en general este fenómeno no suele tenerse en cuenta dentro del panorama epidemiológico, por ejemplo en el caso de la gripe. Con los coronavirus epidémicos anteriores, el SARS (hoy SARS-1) y el MERS, no se observó transmisión asintomática. En la pandemia de COVID-19, desde los primeros meses ya los estudios describían que había una considerable proporción de contagiados que no desarrollaban síntomas. A lo largo de este año y medio en la comunidad científica se ha discutido intensamente sobre dos cuestiones: primera, cuál es esta proporción; segunda, si los asintomáticos son o no capaces de contagiar a otras personas.

Desde el principio había una clara intuición de que los asintomáticos eran muy numerosos, y de que eran responsables de una gran parte de los contagios, ya que solo de este modo podía explicarse cómo el virus se extendía sin remisión a pesar del control y el aislamiento de las personas enfermas. Pero algunos investigadores defendían que estas infecciones causadas por los aparentemente sanos no correspondían realmente a asintomáticos, sino a presintomáticos, personas que aún no habían desarrollado síntomas, pero que lo harían.

Entre el fragor de la lucha contra el virus, era imposible que los estudios, que se disparaban a ráfagas a las revistas y a los servidores de prepublicaciones, encontraran el suficiente volumen de datos, el suficiente tiempo y el suficiente reposo que la ciencia necesita para avanzar y llegar a conclusiones sólidas. Y así, han aparecido estudios que han reducido la proporción de asintomáticos a cifras minoritarias, incluso casi irrelevantes, al mismo tiempo que otros según los cuales este perfil del contagiado era inmensamente mayoritario respecto a las personas con síntomas. Se habló hasta de un 80% de asintomáticos o más; luego estas cifras se redujeron por debajo del 20%. Y quienes nos hemos dedicado a informar sobre ello ya no sabíamos a qué atenernos.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Y del mismo modo, también han surgido estudios que encontraban cargas virales decenas de veces mayores en los pacientes sintomáticos, sugiriendo que solo estos eran fuentes de contagio, frente a otros que no encontraban una relación entre la gravedad de los síntomas y la carga viral, lo que abría la posibilidad de que cualquier persona infectada pudiese transmitir el virus a otras, con síntomas o sin ellos. Esta incertidumbre, que el público en general no entendía, es parte del proceso científico normal.

Con el paso del tiempo, un mayor volumen de datos y algo de ese reposo que la ciencia necesita para consolidarse, la balanza se ha ido inclinando: la proporción de asintomáticos es bastante considerable, y estas personas también pueden contagiar; según algunos investigadores, incluso el contagio por parte de los asintomáticos ha sido mayoritario y el principal motor de transmisión del virus. Esta, y no otra, ha sido la razón por la cual se llegó en su día, después de las vacilaciones iniciales, a imponer el uso obligatorio de mascarillas. La mascarilla sirve sobre todo para evitar que las personas contagiadas contagien. No tenía sentido imponer su uso a toda la población si solo las personas visiblemente enfermas contagiaran a otras.

Pero a pesar de todo, el debate nunca ha llegado a cerrarse. Ahora, uno de los mayores estudios publicados hasta la fecha en una revista de alto impacto viene a poner una cifra que en adelante podremos manejar como dato estandarizado: los contagiados asintomáticos son casi cinco veces más que los sintomáticos.

Partiendo de un grupo de casi medio millón de voluntarios, un numeroso equipo de investigadores de varias instituciones de EEUU, dirigido por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), ha analizado más de 9.000 muestras de sangre recogidas en su mayoría entre mayo y julio de 2020 de personas nunca diagnosticadas de COVID-19, y seleccionadas para construir una muestra representativa de la población de aquel país. Los autores del estudio, publicado en Science Translational Medicine, han medido la presencia de anticuerpos contra el coronavirus (IgM, los de respuesta temprana, IgG, los de respuesta tardía y memoria, e IgA, los que aparecen en las mucosas y en las secreciones corporales), lo que revela una infección ya pasada.

El resultado es que la tasa de seropositividad asintomática en la población del estudio resulta ser del 4,6%. Cuando los investigadores comparan sus resultados con las cifras de infecciones diagnosticadas, estos datos indican que había 4,8 infecciones de SARS-CoV-2 no diagnosticadas por cada caso diagnosticado de COVID-19, y que en EEUU había un número estimado de 16,8 millones de infecciones no diagnosticadas a mediados de julio de 2020“, escriben los autores, añadiendo que por entonces las cifras oficiales en aquel país hablaban de unos 3 millones de infectados, cuando en realidad ya eran casi 20 millones. Los resultados muestran además que existe una mayor proporción de estos asintomáticos nunca diagnosticados entre la población más joven y entre las mujeres.

Conviene aclarar que el dato de cinco veces más no es necesariamente extrapolable de forma directa a otros países, por ejemplo el nuestro, ya que no en todas partes los criterios de diagnóstico de la enfermedad fueron los mismos antes de que llegaran los primeros test, y tampoco estos se desplegaron del mismo modo ni con igual rapidez en todos los lugares. Pero sirve como dato general, además de sugerir otras conclusiones interesantes.

Entre estas, una visión positiva es que el nivel de inmunidad adquirida por infección entre la población es mucho mayor de lo que se sospechaba, lo que también suma a la hora de extender la inmunidad entre la población por medio de las vacunaciones; es trabajo ya hecho. La negativa es que si siempre y desde el primer momento se hubiera actuado teniendo en cuenta el riesgo de estas infecciones silenciosas –aunque el estudio no mide la transmisión asintomática, sus datos apoyan las sospechas de que es muy abundante; un ejemplo de sus consecuencias lo tenemos ahora en nuestro país con los brotes en los viajes de fin de curso–, quizá podría haberse evitado que la COVID-19 se hubiese convertido en el desastre global que estamos padeciendo. Pero si esta lección no pudo aprenderse de los anteriores coronavirus epidémicos, los autores confían en que al menos sirva “para afrontar el próximo virus con potencial pandémico“. Porque, sí, habrá otros.

No son (solo) las vacunas, es el verano: la humedad, el calor y el sol reducen los contagios de COVID-19

Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, una de las grandes preguntas ha sido esta: ¿será estacional, como la gripe y otras infecciones respiratorias? ¿Tendremos mayor riesgo de enfermar en invierno, y nos dará tregua el virus en verano?

Estas mismas preguntas nos las hacíamos en la primavera de 2020, como conté aquí. Aunque entonces había motivos para pensar que quizá el coronavirus SARS-CoV-2 pudiese mostrar un comportamiento estacional similar al de la gripe, en aquellos primeros meses de la pandemia lo único que teníamos eran algunos análisis de laboratorio sobre la sensibilidad del virus a los principales factores ambientales asociados a la estacionalidad –temperatura, humedad y radiación solar ultravioleta– y estudios observacionales que comparaban la expansión de la infección en regiones del mundo con distintos climas. Mientras, los epidemiólogos utilizaban estos datos para alimentar modelos matemáticos predictivos con los que se intentaba anticipar cuál sería la evolución de la pandemia con los cambios de estación.

A comienzos del verano pasado, la visión mayoritaria parecía inclinarse por la hipótesis que venía resumida en un estudio de la Universidad de Princeton publicado en Science en julio de 2020: aunque el verano podía tener un cierto efecto beneficioso, pesaba más el hecho de que la mayoría de la población aún era susceptible al virus, y por ello las medidas de prevención de la transmisión –mascarillas, distancias, etcétera– iban a ser más importantes de cara al control de la epidemia que el factor estacional.

Echando la vista atrás, puede decirse que esta previsión fue en general bastante acertada. Hubo un cierto descenso de los contagios en verano, pero fue entonces cuando se aplicaron las medidas de prevención que antes habían faltado. Al final del verano la incidencia subió de nuevo, pero por entonces en España no se quiso volver al confinamiento, e incluso en ciertas comunidades autónomas con mucho peso en las cifras totales del país ni siquiera se llegó a cerrar los lugares donde demostradamente existe más riesgo de contagio.

Una imagen de Torremolinos (Málaga). Daniel Pérez / Efe / 20Minutos.es.

Una imagen de Torremolinos (Málaga). Daniel Pérez / Efe / 20Minutos.es.

La conclusión de todo esto es que no es fácil deslindar el efecto estrictamente debido a la meteorología de otras muchas variables de confusión, lo que llevó a que aparecieran estudios no siempre coincidentes; lo que a su vez daba titulares en los medios que en un momento apoyaban la estacionalidad del virus y en otro la desmentían. Y por si esto no fuera ya lo suficientemente complicado, además parece existir un comportamiento episódico de los picos y valles de transmisión (las famosas “olas”) no necesariamente asociado a las medidas de restricción, y que es de esperar que los epidemiólogos estén estudiando ya para intentar explicar.

Pero un año después, el volumen de datos ya es mucho mayor, lo que permite afinar el análisis. Ahora, un nuevo estudio publicado en Nature por investigadores de las universidades de Yale y Columbia ha estimado la relación de la temperatura, la humedad y la radiación UV con la transmisión del virus –en concreto, con el número de reproducción R, o a cuántas personas contagia como media cada infectado–, día a día desde el 15 de marzo hasta el 31 de diciembre de 2020, y en 2.669 condados de un total de 3.006 que existen en EEUU; en los restantes no incluidos en el estudio hubo menos de 400 casos totales durante todo ese periodo.

Todo lo cual lo convierte probablemente en el estudio publicado más completo que se ha hecho sobre la relación entre la meteorología y la transmisión de la COVID-19. Además, y como en la amplia geografía de EEUU están representados los climas más diversos, podemos tomar esta muestra como aplicable a otras regiones del mundo, incluida la nuestra.

Y esta es la respuesta: sí, existe una influencia de la meteorología en la expansión del virus. No es apabullante, pero sí bastante significativa. En total, un 17,5% de la transmisión es atribuible a factores meteorológicos“, escriben los autores, señalando que las condiciones más favorables para nosotros, más desfavorables para el virus, son las temperaturas, humedades y radiaciones UV altas. En concreto, la que más influye es la humedad con un 9,35%, seguida por la radiación UV con un 4,44% y por último la temperatura con un 3,73%.

Sin embargo, dentro de estos valores medios hay también diferencias entre distintos climas: la meteorología influye más en la transmisión del virus en los condados del norte, de clima más frío, que en los del sur. “Nuestros resultados indican que el tiempo frío y seco y los bajos niveles de radiación ultravioleta están moderadamente asociados con una mayor transmisibilidad del SARS-CoV-2, y que la humedad juega el papel principal“, escriben los investigadores, y añaden: En igualdad de todo lo demás, podemos anticipar para los próximos años la mayor fracción atribuible [a la meteorología] durante los meses de tiempo más frío y seco y menor radiación UV“. En diciembre la fracción de la transmisión atribuible a la meteorología es máxima, del 20,8%.

Pero naturalmente, en los estudios de correlación estadística siempre existe el problema de las variables de confusión, mencionado más arriba; es decir, que existan otras variables ligadas que los investigadores han pasado por alto y que influyen en los resultados obtenidos. Un famoso ejemplo que comenté aquí fue el de la relación entre el consumo de Viagra y la mayor incidencia de melanomas, en el que los propios autores del estudio decían que quizá en realidad el aumento de este tipo de cáncer no se debía directamente a la Viagra, sino a factores del estilo de vida de una población de mayor renta, que es la que consume en mayor medida un fármaco caro.

En el estudio que nos ocupa, los autores han ajustado los resultados para un gran número de variables de confusión, incluyendo factores demográficos, socioeconómicos, ambientales como la contaminación del aire, de salud como la obesidad o el tabaquismo, e incluso la implantación y el cumplimiento de las medidas tomadas contra la pandemia en los diferentes condados y estados de EEUU.

Pero existe todavía una incertidumbre, y es hasta qué punto el diferente comportamiento social en unos lugares respecto a otros –regiones más cálidas o más frías– o incluso en una misma región en distintas estaciones –invierno frente a verano– puede influir en los resultados, o estar o no incluido en el análisis. Durante los meses más fríos del invierno la gente pasa más tiempo en interiores, lo que puede facilitar la transmisión del virus“, escriben.

Es más, añaden que en interiores la temperatura suele estar controlada en verano y en invierno, pero en cambio no la humedad, que suele ser la misma en lugares cerrados que en el exterior, lo que podría explicar que se observe una mayor influencia aparente de la humedad en comparación con la temperatura. Pero hasta qué punto una parte de los efectos descritos podría deberse no directamente a la meteorología, sino a las cosas distintas que hacemos en verano y en invierno, parece algo muy difícil de estimar.

Por último, otra variable que se escapa es la influencia estacional no en el propio virus, sino en nuestro sistema inmunitario. Como ya he contado aquí, esta es todavía una caja negra para la ciencia. Aunque la estacionalidad de gripes y catarros es bien conocida, el análisis de 68 enfermedades infecciosas comunes ha mostrado que todas ellas tienen algún patrón estacional, diferentes unos de otros, pero aún no se sabe por qué ni cómo funciona. Los autores apuntan que durante los meses del invierno, “ya sea en interiores o exteriores, la gente está expuesta a menos radiación UV del sol, que modula el sistema inmune“. Pero todavía es imposible saber, y va a ser muy difícil saberlo, hasta qué punto algo de la estacionalidad de la epidemia se debe a cómo varía nuestra inmunidad a lo largo del año.

Pero si hay una conclusión de todo lo anterior con la que deberíamos quedarnos, es esta: en los medios y en la mente del público se está dando por hecho que el actual descenso de los contagios se debe exclusivamente a la vacunación. Y que ya estamos a salvo de nuevas futuras “olas” como las que hemos vivido. El estudio citado, que por otra parte reafirma con mucha mayor solidez lo que otros anteriores ya habían mostrado, es que una parte de este descenso se lo debemos al verano. Y que, por lo tanto, no estamos ni mucho menos a salvo de que los contagios vuelvan a subir cuando llegue el otoño; de hecho, ya debería saberse que las vacunas están diseñadas para evitar la enfermedad, no el contagio (aunque los datos sugieren que sí lo reduce). Así que no deberíamos perder de vista esta última advertencia que cierra el estudio: En los meses de invierno se necesitan intervenciones de salud pública más extensivas para mitigar el aumento en la transmisibilidad del SARS-CoV-2“.