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España, ¿el mejor sistema sanitario del mundo? ¿Solo un mito o hay algo de cierto?

Hace unos días veía la luz un nuevo libro escrito por Ezekiel Emanuel, un nombre rimbombante que no dirá nada a la mayoría, pero que ya era un prestigioso oncólogo de Harvard antes de virar hacia los asuntos públicos y convertirse, entre otras cosas, en uno de los cerebros del llamado Obamacare, la reforma del sistema sanitario de EEUU impulsada por Barack Obama.

El libro de Emanuel se autoexplica en su título: Which Country Has the World’s Best Health Care?, o ¿qué país tiene la mejor sanidad? Corrección: en realidad, y aunque el título exprese una aparente vocación internacional, en realidad su enfoque está más dirigido a la propia nación del autor; analizando los mejores sistemas sanitarios del mundo, Emanuel pretende establecer eso que por ahí llaman un benchmarking para descubrir las fortalezas y carencias de la sanidad estadounidense, que en estos días se encuentra en entredicho por el explosivo crecimiento de la pandemia de COVID-19 en aquel país (aunque el libro no es un ejercicio de oportunismo, ya que se escribió antes de la pandemia).

Así, Emanuel valora 22 aspectos que incluyen la cobertura sanitaria, los recursos humanos, los precios de los medicamentos, las listas de espera, la libertad de los pacientes para elegir, los cuidados crónicos, los pagos o la financiación, entre otros. Y todo ello, comparando el sistema de EEUU con otros diez considerados de los mejores del mundo; a saber, Alemania, Francia, Suiza, Noruega, Holanda, Reino Unido, Australia, Canadá, Taiwán y China. Y por cierto, EEUU no sale muy bien parado de la comparación.

Imagen de https://fshoq.com / CC.

Imagen de https://fshoq.com / CC.

Pero, un momento: ¿y España? Porque todos hemos oído innumerables veces a distintos personajes afirmar que nuestro país tiene la mejor sanidad del mundo. Durante esta pandemia también ha sido uno de los mensajes más escuchados. Siendo así, ¿por qué entonces Emanuel no nos sitúa como el modelo en el que fijarse? ¿Alguien haría un ránking de los diez mejores científicos de la historia ignorando a Einstein, o de los diez mejores tenistas actuales dejando fuera a Nadal?

Así que a uno le ha picado la curiosidad por saber qué es lo que realmente dicen los estudios y opinan los expertos sobre la calidad del sistema sanitario español en comparación con otros, y si esa autoproclama de ser el mejor del mundo tiene algún fundamento o es simplemente un exceso de orgullo patrio.

Para ello, vayamos a las fuentes. Encontramos que una de las más citadas es Commonwealth Fund, una fundación privada de EEUU dedicada a la promoción de la salud pública y la sanidad. Esta organización mantiene desde hace años —su última edición se ha publicado también este mes— un estudio de perfiles de los sistemas de salud de una veintena de países, con el objeto de facilitar la comparación en el desempeño y la eficacia de unos y otros.

Y sorpresa, en esta veintena tampoco entra España: Australia, Brasil, Canadá, China, Dinamarca, Reino Unido, Francia, Alemania, India, Israel, Italia, Japón, Holanda, Nueva Zelanda, Noruega, Singapur, Suecia, Suiza, Taiwán y EEUU. El Commonwealth Fund no dice expresamente que los sistemas sanitarios de estos 20 países sean necesariamente todos ellos mejores que los del resto de países; más bien son casos representativos de varios continentes para establecer los baremos de excelencia. Pero volvemos a lo de Einstein y Nadal: si fuésemos los mejores, mucha manía habría que tenernos para dejarnos fuera.

Pero que no cunda el pánico: otra de las referencias más citadas es el ránking que la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró en el año 2000. Y aquí sí aparecemos en un puesto muy destacado: el séptimo de 191 países, solo por debajo de Francia, Italia, San Marino, Andorra, Malta y Singapur.

Sin embargo, hay una pega: el ránking de la OMS fue muy criticado por numerosos expertos que objetaron los parámetros valorados y los criterios utilizados. Por ejemplo, un 50% de la nota venía determinado por la esperanza de vida de los ciudadanos del país, que en nuestro caso es muy alta. Si se deja fuera este factor y se considera únicamente el criterio de respuesta, que solo aporta un 25% a la nota final y que incluye parámetros como la calidad y rapidez del servicio sanitario, bajamos a un muy modesto puesto 34. La controversia que suscitó el informe de la OMS hizo que esta organización abandonara su empeño comparativo. Después de aquel intento la organización ha continuado publicando su World Health Report, pero sin incluir un ránking de países.

Aún podemos encontrar otros ránkings. US News & World Report, una compañía estadounidense de medios de comunicación, publica cada año un ránking de los mejores países según distintos aspectos, en colaboración con la consultora BAV Group y la Universidad de Pensilvania. Los ránkings de esta organización tienen bastante repercusión; por ejemplo, el de las universidades estadounidenses es uno de los más citados. Este 2020, US News ha publicado una nueva edición de su ránking. Y en lo que se refiere a los sistemas de sanidad pública más desarrollados, España no consigue ni siquiera entrar en el top 10 (y por cierto, en calidad de vida aparecemos en el puesto 18).

Pero las cosas aún pueden empeorar, y mucho. Health Consumer Powerhouse es un observatorio sueco de políticas especializado precisamente en la comparación de los sistemas sanitarios de los distintos países europeos. Es la razón de su existencia, por lo que se les debe suponer la condición de expertos. El Euro Health Consumer Index (EHCI) publicado por esta entidad evalúa 35 naciones europeas según 46 indicadores que cubren un amplio espectro de parámetros del sistema sanitario, incluyendo derechos e información a los pacientes, acceso a la sanidad, resultados de los tratamientos, cobertura y alcance de los servicios, prevención o uso de fármacos. Y en su última edición hasta ahora, la de 2018, España obtiene un resultado bastante desolador: un puesto 19 de 35 países europeos. Ni siquiera entre las diez mejores de Europa.

En concreto, el informe del EHCI apunta que “España e Italia proveen servicios sanitarios donde la excelencia médica puede encontrarse en muchos lugares. La verdadera excelencia en la sanidad del sur de Europa parece depender demasiado de la capacidad de los consumidores de costearse una sanidad privada como suplemento a la pública. Asimismo, España e Italia tienen grandes variaciones regionales”. El documento añade que en general los indicadores españoles han mejorado en esta última edición, situándonos a la par con Islandia y Portugal.

Algo más favorable para nuestro país resultó un estudio publicado en 2018 en la revista The Lancet por el Global Burden of Disease (GBD), un proyecto de colaboración de más de 3.600 investigadores de 145 países liderado por el Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington. Su índice de Acceso y Calidad de la Sanidad (HAQ, en inglés) sitúa a España en el puesto 19, pero en este caso de entre 195 países del mundo.

Entonces, con todo lo anterior, ¿de dónde nace el mito de que tenemos el mejor sistema sanitario del mundo? Una primera aproximación quizá pueda dárnosla otro índice, el de Bloomberg. Esta compañía financiera y de medios económicos publica un ránking de los sistemas sanitarios más eficientes, es decir, aquellos que obtienen mejores resultados de su nivel de inversión. Y según este criterio, España obtiene un brillante tercer puesto, solo por detrás de Hong Kong y Singapur. El primero es una parte de China y el segundo es una ciudad-estado con una superficie solo algo mayor que la de Madrid ciudad, por lo que de acuerdo a Bloomberg no sería disparatado decir que España es el gran país del mundo que mejor rendimiento obtiene de su inversión en sanidad.

Pero para saber por qué Bloomberg considera que nuestros resultados son tan magníficos, debemos fijarnos en cuáles son los criterios que utiliza. Y aquí, una vez más, el globo vuelve a pincharse, porque un 60% de la nota depende de la esperanza de vida, que según lo mencionado más arriba respecto al ránking de la OMS es un dato que nos deja en muy buen lugar; suele tomarse como un indicador del éxito de un sistema sanitario, pero es evidente que no indaga en los detalles de los servicios prestados, como también lo es que existen otros factores que influyen poderosamente en la esperanza de vida.

De hecho, podemos llegar a la conclusión de que es probablemente nuestra alta esperanza de vida la que ha originado el mito sobre el mejor sistema sanitario del mundo. Además de su ránking sobre la eficiencia de los sistemas sanitarios, Bloomberg publica otro índice de los países más saludables. En 2019, España superó a Italia para colocarse en el puesto número uno del mundo, gracias a nuestra esperanza de vida, la mayor de Europa, a lo que el índice de Bloomberg une otros factores de salud y de acceso a recursos como el agua potable. En cuanto a nuestra larga vida, los expertos señalan un factor de peso: la dieta.

En resumen, si de algo no cabe duda, de acuerdo a los datos actuales refrendados por varias instituciones, es de que somos uno de los países donde más se vive, lo cual puede traducirse en que somos un país cuyos niveles de salud de la población nos sitúan entre los más sanos del mundo. Pero no, no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, o al menos ningún informe o estudio dice tal cosa. Por mucho que la campaña institucional del gobierno #ThisIsTheRealSpain afirme que “según el informe anual The Global Competitiveness Report del Foro Económico Mundial, España es el país del mundo con mejor sanidad, junto con Hong Kong, Japón y Singapur”, no es más que un farol; el citado informe no habla en absoluto de la calidad de los sistemas sanitarios, sino que se limita a utilizar los datos del GBD referidos exlusivamente a la esperanza de vida.

Vivimos mucho, sí, y posiblemente gracias en parte a nuestro sistema sanitario, a pesar de que no sea el mejor del mundo, y ni siquiera uno de los mejores. Lo cual tampoco está tan mal.

España, décima en ciencia, vigesimoséptima en premios Nobel de ciencia

En la tabla de países por número de premios Nobel de ciencia, España ocupa un lugar muy por debajo de su puesto en producción científica. No es ninguna novedad, pero es interesante analizar los datos: la décima potencia mundial por volumen de publicaciones científicas se queda en una discreta vigesimoséptima posición en número de premios, compartiendo escalón con Finlandia (que ocupa el puesto 26 en publicaciones), Irlanda (39), Rumanía (41), Lituania (58) y Luxemburgo (81).

Imagen de Jonathunder / Wikipedia.

Imagen de Jonathunder / Wikipedia.

Para la clasificación de los países por el volumen de publicaciones científicas, he tomado los datos del Journal & Country Rank de SCImago, un grupo de investigación integrado por el CSIC y las Universidades de Granada, Extremadura, Carlos III y Alcalá de Henares. A su vez, los datos de SCImago proceden de Scopus, la mayor base de datos de bibliografía académica del mundo. Según estos datos, y para el período acumulado 1996-2014, España ocupa el décimo lugar en número de publicaciones, con un total de 952.099, inmediatamente por debajo de India (998.544) y superando a Australia (890.458).

Este décimo puesto es razonable con respecto al peso económico del país, y es además consistente con otros índices similares, por ejemplo el actualizado el pasado año por la revista Scientific American con datos de la OCDE. En este caso España se mantiene también en décimo puesto por publicaciones en una selección de revistas solo para el año 2014, y anda en la misma línea –puesto arriba o abajo– tanto en gasto en I+D como en doctorados en ciencia e ingeniería. Tampoco es una sorpresa que España se desploma en número de patentes, cayendo al puesto 22. Habría que consultar a los expertos de la industria a qué se debe esta carencia ya clásica en nuestro sistema; pero independientemente de las múltiples razones que supongo podrían aportar, también sería un avance si patentar dejara de estar mal visto en este país.

En cuanto a los datos de los premios Nobel por países, los he tomado de la lista publicada en la Wikipedia, seleccionando solo los de Física, Química y Fisiología o Medicina. Dado que con bastante frecuencia los investigadores trabajan en naciones diferentes a la suya de origen, la lista recopilada por la Wikipedia adopta el criterio más favorable, adjudicando los premios tanto al país natal del galardonado como al estado donde trabajaba en el momento de la concesión. Por ejemplo, Severo Ochoa cuenta como un premio para España y otro para Estados Unidos. A nuestro país se le adjudican dos galardones, Ochoa y Ramón y Cajal.

A continuación detallo la lista de los 41 primeros países por producción científica con su número respectivo de premios Nobel de ciencia. Y para apreciarlo mejor de un vistazo, he construido dos gráficos que expongo más abajo. El primero refleja los mismos datos de esta lista, añadiendo a los 41 primeros Lituania (puesto 58) y Luxemburgo (81), dos países que cuentan con el mismo número de premios Nobel de ciencia que España. El segundo gráfico muestra estos mismos 43 países ordenados por el número de premios.

  1. Estados Unidos: 267 premios Nobel de ciencia
  2. China: 8
  3. Reino Unido: 85
  4. Alemania: 85
  5. Japón: 21
  6. Francia: 36
  7. Canadá: 17
  8. Italia: 12
  9. India: 4
  10. España: 2
  11. Australia: 11
  12. Corea del Sur: 0
  13. Rusia: 17
  14. Holanda: 16
  15. Brasil: 1
  16. Suiza: 20
  17. Taiwán: 1
  18. Suecia: 16
  19. Polonia: 7
  20. Turquía: 1
  21. Bégica: 6
  22. Irán: 0
  23. Israel: 6
  24. Austria: 16
  25. Dinamarca: 9
  26. Finlandia: 2
  27. Grecia: 0
  28. República Checa: 3
  29. México: 1
  30. Noruega: 5
  31. Hong Kong: –
  32. Singapur: 0
  33. Portugal: 1
  34. Suráfrica: 5
  35. Nueva Zelanda: 3
  36. Malasia: 0
  37. Argentina: 3
  38. Hungría: 11
  39. Irlanda: 2
  40. Ucrania: 4
  41. Rumanía: 2

58. Lituania: 2

81. Luxemburgo: 2

Producción científica (por número de publicaciones, eje vertical izquierdo) y premios Nobel de ciencia (eje vertical derecho) por países. El eje horizontal muestra ordenados los 41 países con mayor producción científica, a los que se añaden Lituania y Luxemburgo. Elaboración propia con datos de SCImago y Wikipedia.

Producción científica (por número de publicaciones, eje vertical izquierdo) y premios Nobel de ciencia (eje vertical derecho) por países. El eje horizontal muestra ordenados los 41 países con mayor producción científica, a los que se añaden Lituania y Luxemburgo. Elaboración propia con datos de SCImago y Wikipedia.

Lista de países por número de premios Nobel de ciencia. En la lista figuran los 41 países con mayor producción científica, más Lituania y Luxemburgo. Elaboración propia con datos de SCImago y Wikipedia.

Lista de países por número de premios Nobel de ciencia. En la lista figuran los 41 países con mayor producción científica, más Lituania y Luxemburgo. Elaboración propia con datos de SCImago y Wikipedia.

Interesante, ¿no? El primer gráfico nos sugiere una idea curiosa: el perfil de España, en cuanto a la brutal diferencia entre su producción científica y su número de premios Nobel, es similar al de países llamados emergentes, como China, India, Corea del Sur o Brasil. En el caso de los países asiáticos, incluyendo Japón, se da además la circunstancia de que permanecieron desconectados de la ciencia occidental, y por tanto de los premios Nobel, durante buena parte del siglo XX. Sin embargo, los dos premios Nobel españoles datan de 1906 y 1959.

Dejo además aquí otros datos para la reflexión. La organización de los premios Nobel publica las nominaciones a sus galardones 50 años después (¿será para asegurarse de que los posibles agraviados ya fallecieron?). Por lo tanto, hasta hoy se han publicado las candidaturas desde la primera edición de los premios, en 1901, hasta 1964 (aún no han introducido los datos de 1965). Una nominación se produce cuando alguna autoridad científica, normalmente invitada por el comité organizador, propone el nombre de un candidato.

Pues bien, y aquí está el dato interesante: para que Ramón y Cajal fuera agraciado con el premio de Fisiología o Medicina en 1906, tuvo que recibir un total de 65 nominaciones desde la primera edición de los premios en 1901. Y para que juzguen si esto es poco o mucho, una comparación: al italiano Camillo Golgi, que compartió el premio con Cajal, le bastó con menos de la mitad, 31 nominaciones.

La lista de los nominados españoles revela otros detalles jugosos. Por no concernir a este blog, no voy a comentar las candidaturas a los premios de Literatura o de la Paz, aunque les recomiendo que no se las pierdan. En lo que se refiere a ciencia, y hasta 1964, cuatro investigadores fueron candidatos en la categoría de Fisiología o Medicina y nunca premiados. El pionero catalán de la bacteriología Jaume Ferran i Clua recibió seis nominaciones; las mismas que el fisiólogo, también catalán, August Pi i Sunyer. El médico e investigador vallisoletano Pío del Río Hortega, considerado un continuador de Cajal, fue nominado en tres ocasiones. Por último, tres nominaciones obtuvo también alguien que en la web de los Nobel aparece como “Joseph G. Ocaña”, y que imagino debe referirse al médico malagueño José Gómez Ocaña, investigador del cerebro. Último dato: según la web de los Nobel, ningún español fue jamás nominado hasta 1964 para un premio de Física o Química.

Parece que ya iría siendo hora de un nuevo reconocimiento a la buena ciencia que se hace por aquí, ¿no creen?

Los biólogos españoles, entre los más productivos del mundo

Bucear a través de estadísticas de publicaciones científicas es una tarea ingrata y laboriosa, pero como suele decirse de todo trabajo sucio, alguien tiene que hacerlo. Y a quienes se toman esa molestia les debemos agradecer el hecho de que nos faciliten una fotografía del estado de la investigación que siempre nos revela conclusiones jugosas. Hoy ese agradecimiento va para Qinyi Xu, Andrea Boggio y Andrea Ballabeni, investigadores en sendas universidades de EE. UU. que se han dedicado a buscar, recopilar, comparar y analizar los datos de publicaciones científicas de cada país en los últimos años en el ámbito de la biomedicina.

Producción masiva de anticuerpos monoclonales en botellas de cultivo. Imagen de NCI / Linda Bartlett / Wikipedia.

Producción masiva de anticuerpos monoclonales en botellas de cultivo. Imagen de NCI / Linda Bartlett / Wikipedia.

Los tres investigadores han basado su trabajo en un rastreo de PubMed, el motor de búsqueda de la base de datos Medline de publicaciones de ciencias de la vida y biomedicina. Esta herramienta, perteneciente a la Librería Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU., es desde hace décadas la fuente más utilizada por biólogos y médicos para consultar la literatura científica. Un servidor aún recuerda los tiempos en que Medline venía en discos compactos que se guardaban como oro en paño en las bibliotecas de los centros de investigación, cuyos encargados los facilitaban a los becarios con la misma confianza con la que prestarían un incunable a Eduardo Manostijeras; pero desde 1997, la base de datos es de acceso libre y gratuito en internet. Una de esas cosas sobre las que ahora nos preguntamos cómo es posible que hayamos podido vivir sin ellas.

Dado que actualmente los estudios científicos suelen incluir autores de varias nacionalidades, Xu y sus colaboradores han empleado como referencia el país del primer firmante. En las publicaciones de ciencia, es costumbre que el primer nombre sea el de quien ha sostenido el peso principal del trabajo; normalmente, un becario pre o postdoctoral. El jefe, el director de la investigación, suele aparecer cerrando la lista. Así que es una buena aproximación referir un estudio al país del primer firmante.

Y aquí, los resultados. En cuanto a España, el resumen general es que no hay grandes sorpresas; si acaso, la posición global de nuestro país resulta ligeramente decepcionante, ya que suele manejarse el dato de que somos la décima potencia en ciencia. Sin embargo, el estudio de Xu y sus colaboradores, publicado en la revista online F1000Research, nos sitúa en el duodécimo puesto del ránking mundial en biomedicina. En la pasada década nuestro rival más directo ha sido Australia, con el que solíamos ir a la par. Por encima de nosotros se encuentran EE. UU. –cuyas cifras son espectaculares, sumando tantas publicaciones como los cinco siguientes–, China, Reino Unido, Japón, Alemania, Italia, Canadá, Francia, India y Corea, mientras que nuestros perseguidores más próximos son Holanda y Brasil.

Comparando los períodos 2003-2007 y 2008-2012, descubrimos que España descendió del noveno puesto al undécimo. Esta pérdida de dos puestos se debió a que fuimos sobrepasados por India y Corea, que junto con China duplicaron holgadamente su volumen de publicaciones. Claro que esto es una minucia en comparación con el meteórico ascenso de Irán, que creció un 220% hasta colarse en la lista de los 20 primeros haciendo sombra a Bélgica. El crecimiento de España no está nada mal: un 40%, superando a todos nuestros mayores excepto a los tres emergentes. Sin embargo, Australia crece a un ritmo mayor que nosotros, un 47%. De hecho, en los resultados preliminares de 2014, en los que España mantiene su duodécimo puesto, Australia se nos despega definitivamente ascendiendo hasta el noveno lugar, por delante de India y Corea.

España se hunde cuando se considera el número de publicaciones per cápita entre 2008 y 2012. Según este criterio, nuestro país queda fuera de la lista de los 20 primeros, si bien este criterio deja fuera a potencias densamente pobladas como Francia, Italia o Japón –y por supuesto a China e India–, aupando en su lugar a países pequeños con un alto nivel de renta –Dinamarca es el primero y Mónaco aparece en quinto lugar–. Si se elimina este último efecto reduciendo la lista solo a los 20 países con mayores PIB, la cosa cambia: en este caso, España regresa a su cómodo décimo puesto, superando nada menos que a Francia y a Japón. En este club de las 20 potencias económicas, nuestro país ocupa el noveno lugar en volumen de publicaciones con relación al PIB.

Muestras biológicas en un congelador. Imagen de Nick Smith photography / Wikipedia.

Muestras biológicas en un congelador. Imagen de Nick Smith photography / Wikipedia.

Llego ahora al dato con el que he elegido titular este artículo. Llámese productividad, dedicación o eficacia, un enfoque interesante es cómo la inversión en I+D revierte en publicaciones. Es decir, el número de estudios biomédicos publicados en relación al gasto en ciencia y tecnología. Según este criterio, España es el quinto de los 20 países más ricos, por detrás de Reino Unido, Italia, Turquía y Holanda, en el período 2008-2012.

Los autores del estudio han evaluado también lo que llaman índices de atracción (attraction scores) por temas; es decir, cuánto pesa un área de investigación determinada en el total de publicaciones de un país. Curiosamente, España aparece la segunda, por detrás de Holanda, en farmacogenómica, el campo que estudia el impacto de nuestras diferencias genéticas en la respuesta a fármacos. Nuestro país alcanza el quinto puesto en el índice de atracción de salud como área general y el cuarto en células madre embrionarias humanas, por detrás de Corea, Australia y EE. UU. Según los autores, en este último campo destacan los países en los que la legislación es más tolerante con este tipo de investigaciones, como es el caso de España.

Tal vez alguien se pregunte dónde está la influencia de los actuales recortes en I+D. La respuesta es que la influencia está en el futuro. Los proyectos de investigación se desarrollan a lo largo de varios años y la publicación de los resultados también puede demorarse, por lo que el efecto comenzará a notarse en la segunda mitad de esta década. Y lo que es peor, será muy complicado recuperar lo perdido, sobre todo en vista de la pujanza de naciones científicamente emergentes como Corea, Australia, Brasil y Turquía. Admitámoslo: España no es ni será nunca un líder científico mundial, porque a los factores coyunturales se unen otros estructurales y culturales que tienen difícil arreglo. Pero el estudio de Xu y sus colaboradores revela que los investigadores biomédicos españoles han sabido rentabilizar excepcionalmente la inversión en I+D a base de ilusión y esfuerzo, dos intangibles que se desvanecen con facilidad cuando la ciencia pierde apoyo público. O sencillamente, los científicos se llevan su ilusión y su esfuerzo a otro lugar donde sepan apreciarlos.