Una buena parte del trabajo de los epidemiólogos consiste en planificar las campañas de vacunación de modo que se logre optimizar sus efectos: ante recursos siempre limitados, ¿a quiénes debe vacunarse primero para obtener un mayor beneficio?
Por ejemplo, la llamada vacunación en anillo, consistente en inmunizar a las personas con mayor riesgo de contraer el virus, como los contactos de los infectados, se empleó con enorme éxito en la erradicación de la viruela y en el despliegue de la vacuna contra el ébola en África. Otra estrategia, llamada cocooning (de cocoon, «capullo», por lo que cocooning vendría a significar «hacer el capullo»; es de suponer que los epidemiólogos castellanoparlantes utilizarán otra traducción mejor), se basa en vacunar a quienes rodean a las personas vulnerables para proteger a estas.
Sirva lo anterior para explicar que, en esto, también hay expertos; ni las vacunas ni la epidemiología se han inventado ayer. Y sobra decir que los epidemiólogos no disertan sobre ello mirando el vuelo de las aves o las entrañas de animales sacrificados, sino haciendo rigurosos estudios científicos y utilizando modelos matemáticos informatizados, a su vez construidos y alimentados con los datos de rigurosos estudios científicos. Y aunque esto debería resultar obvio, no parece serlo tanto cuando en estos días los periódicos, las radios y las televisiones se han llenado de comentaristas y tertulianos vírgenes en conocimientos epidemiológicos, pero unidos al grito de «¡HAY QUE VACUNAR A…!«.
Sin embargo, parece evidente que las autoridades contemplan otros criterios ajenos a los científicos. Por ejemplo, no hay criterios científicos que justifiquen una vacunación prioritaria de líderes políticos, gobernantes, militares, obispos… Por supuesto que hay una consideración hacia los trabajos esenciales. Pero ¿cuáles son? ¿Acaso no son esenciales los repartidores que ponen los alimentos en los estantes del súper o las personas que se sientan en la caja para atendernos?
En estos días han proliferado los colectivos que se consideran a sí mismos esenciales. Todo lo cual podría ser ampliamente discutible, pero no es materia de este blog. Lo que importa aquí es contar cuáles son los criterios científicos que los epidemiólogos están manejando respecto a quiénes deberían recibir la vacuna de forma prioritaria. Y subrayar que, al menos, ningún ciudadano ilustrado debería tomar como dogma lo que nadie que no sea epidemiólogo diga sobre a quién hay que vacunar primero (y los científicos tampoco dogmatizan).
Vacuna COVID-19 de Moderna. Imagen de U.S. Air Force / Joshua J. Seybert.
Un reciente estudio publicado en Science por epidemiólogos de la Universidad de Colorado resume de forma muy clara cuáles son estos criterios: «Hay dos enfoques principales en la priorización de las vacunas: (1) vacunar directamente a aquellos con mayor riesgo de efectos graves, y (2) protegerlos indirectamente vacunando a aquellos responsables de la mayor parte de la transmisión«, escriben los autores.
Es decir, que según la ciencia no siempre es necesariamente más efectivo vacunar primero a los grupos de mayor riesgo, sino que en ocasiones puede obtenerse un mejor resultado si se vacuna a los colectivos que más están extendiendo el virus. Por ejemplo y curiosamente, otros estudios previos citados por los autores han descubierto que en ciertas circunstancias deberían ser los niños quienes recibieran de forma prioritaria la vacuna de la gripe, ya que son los principales contagiadores. En concreto, al parecer la protección directa de los más vulnerables (como los ancianos y enfermos crónicos) es más eficaz cuando hay mucha transmisión de la gripe, pero cuando esta es baja, funciona mejor la protección indirecta vacunando a los niños.
En el caso de la COVID-19, todo es nuevo: nuevo virus, nuevas formas prioritarias de transmisión (aerosoles frente a gotículas y objetos o superficies), nuevos riesgos (transmisión asintomática o presintomática), nuevas vacunas (las de ARN se aplican por primera vez en la población general)… Pero claro, el hecho de que todo sea nuevo no implica que la opinión de cualquiera sobre a quién vacunar primero sea igualmente válida; solo implica que los epidemiólogos deberán hacer un esfuerzo extra para obtener conclusiones avaladas por la ciencia. Y que, como siempre ocurre en ciencia, se necesitarán muchos estudios, no siempre concordantes entre sí, para llegar a un consenso.
Por ejemplo y ya en concreto sobre la COVID-19, otro estudio previo, aún no publicado, tenía en cuenta las posibles variaciones en la efectividad de las vacunas y en su disponibilidad para calcular la priorización óptima. Según este estudio, una vacuna de baja efectividad debería destinarse con preferencia a las personas de más edad, mientras que con otra de alta efectividad debería en cambio priorizarse la vacunación de las personas más jóvenes, a no ser que la disponibilidad de la vacuna sea escasa, en cuyo caso debería favorecerse la protección directa de los ancianos. Y ¿por qué? Porque así es como, según los resultados del modelo matemático, consiguen reducirse más las muertes en cada caso.
Otro factor a considerar para una estrategia óptima, como señalaba otro estudio aún sin publicar, es si una vacuna solo protege de la enfermedad o también bloquea la transmisión del virus. Por último, hay más ingredientes a añadir, como la incógnita sobre qué vacunas protegen en qué medida contra las nuevas variantes del virus que van a continuar surgiendo, hasta qué punto puede proteger una sola dosis de las vacunas que requieren dos si la segunda no está disponible, o si combinar dos dosis de vacunas distintas puede mejorar la protección. Todo lo cual ilustra claramente que el asunto es mucho más complejo de lo que parecen sugerir las opiniones de los tertulianos.
En concreto y en el caso de la cóvid, los autores del estudio de Science llegan a la conclusión de que la vacunación prioritaria de las personas mayores de 60 años es la estrategia que más consigue reducir la mortalidad en la mayoría de los escenarios. Curiosamente, hay matices, ya que la vacunación de personas entre 20 y 49 años es más eficaz para reducir los contagios con una vacuna altamente efectiva y que bloquea la transmisión, y hay ciertas situaciones en las que esta estrategia sería ligeramente mejor para reducir la mortalidad, como cuando se aplican medidas para contener los contagios (como está ocurriendo ahora), o las dosis de la vacuna son escasas, o la vacuna es poco eficaz en personas mayores.
Pero salvando estos matices, concluyen los autores, «para la reducción de la mortalidad, la priorización de los adultos más ancianos es una estrategia robusta que será óptima o casi óptima para minimizar la mortalidad para virtualmente todas las características posibles de las vacunas«. Los investigadores recomiendan una última medida para mejorar el resultado: postergar la vacunación de las personas seropositivas frente a las seronegativas. Es decir, vacunar primero a quienes no han pasado la enfermedad.
Sin embargo, conviene aclarar, ya dicho más arriba, que esta es ciencia en proceso: otro estudio reciente de simulación publicado por investigadores de la Universidad de Nueva York en la revista Advanced Theory and Simulations y que ha tomado como escenario un lugar muy concreto, la localidad neoyorquina de New Rochelle, concluye que «priorizar la vacunación de las personas de alto riesgo tiene solo un efecto marginal en el número de muertes por COVID-19«.
En general, las autoridades han priorizado la vacunación de las personas mayores. Pero más allá de esto entran factores que estos modelos no contemplan, y que son esenciales de cara a esta segunda fase del plan de vacunación en la que nos hallamos ahora: si se dice que debería vacunarse a los colectivos más expuestos y con mayor riesgo, ¿cuáles son los colectivos más expuestos y con mayor riesgo?
Por ejemplo, la Comunidad de Madrid dijo que estudiaría la vacunación del personal de hostelería por estar expuesto a un mayor riesgo. Al mismo tiempo, dice que los bares y restaurantes son seguros, lo que implica que el personal de hostelería no está expuesto a un mayor riesgo. Con este ejemplo se entiende que ahora las decisiones sobre quiénes recibirán la vacuna próximamente ya no estarán basadas en la ciencia, sino en otro tipo de criterios.
Pero también la ciencia puede analizar cuáles son los colectivos que están expuestos a un mayor riesgo. Diversos estudios han analizado las tasas de infecciones y la mortalidad en distintos colectivos profesionales en diferentes lugares. He aquí algunos datos:
En EEUU, el estado de Washington examinó la incidencia de la cóvid por sectores industriales, concluyendo que los más afectados son, obviamente, los trabajadores sanitarios y sociales (25%), seguidos de agricultura, bosques, pesca y caza (11%), pequeño comercio (10%), fabricación (9%), hostelería (7%), construcción (7%), administración pública (5%), transporte y almacenaje (4%), gestión de residuos (4%), educación (3%) y otros menores.
Un estudio en Reino Unido dirigido por la Universidad de Glasgow y publicado en Occupational & Environmental Medicine, del grupo BMJ, descubre los colectivos profesionales más afectados por cóvid grave: trabajadores sanitarios, seguidos muy de lejos por transporte y trabajadores sociales, con educación, alimentación y policía y otras fuerzas en un nivel mucho menor de riesgo.
También en Reino Unido, el gobierno ha recopilado las muertes por cóvid en distintos sectores profesionales. Después de los trabajadores sanitarios y sociales como grupo más afectado, hay ciertos datos destacados, como una especial incidencia en las mujeres que trabajan en fábricas. No se registra una mortalidad especialmente alta en el sector educativo en general, pero sí en particular en los hombres profesores de secundaria (recordemos que en España se ha priorizado la vacuna para docentes de infantil y primaria, edades con menos propensión a contraer el virus que los adolescentes de secundaria).
Un estudio del Instituto Noruego de Salud Pública ha analizado los casos de cóvid por profesiones. En la primera ola los más afectados fueron los profesionales sanitarios, seguidos de los conductores de autobuses, tranvías y taxis. Pero curiosamente, en la segunda ola la situación cambió por completo: los sanitarios pasaron a un nivel mucho menor de infecciones, mientras que en este periodo las profesiones con más casos fueron camareros/as (incluyendo bares, restaurantes y establecimientos de comida rápida), azafatos/as, transportistas, taxistas, dependientes y recepcionistas. Los autores del estudio explican la posible causa de la discrepancia por el hecho de que al comienzo de la pandemia el testado estaba priorizado sobre todo para el personal sanitario.
Un estudio aún no publicado de la Universidad de California en San Francisco ha analizado los sectores profesionales en los que la cóvid se ha cobrado un mayor exceso de mortalidad en California. Los resultados son algo inesperados: el colectivo más afectado son los cocineros (extrañamente, no los camareros), seguido de los trabajadores de empaquetamiento y envasado, agricultores, panaderos, construcción, producción, operadores de costura y comercio.
En resumen, en este batiburrillo de datos al menos puede verse que, después de la prioridad absoluta de los profesionales sanitarios y sociales, quiénes están más o menos expuestos o corren mayor o menor riesgo puede ser algo discutible y variable según los lugares y otras circunstancias. Pero que nos interesa proteger a las personas que producen alimentos, los transportan y los venden. Y que si algunos datos apuntan a que el personal de hostelería es, en efecto, de alto riesgo, es porque trabaja en lugares de alto riesgo.
Pero sobre todo, si algo parece especialmente claro es que los líderes políticos y gobernantes en ningún caso forman parte de esos grupos de riesgo. Como escriben tres investigadores de la Universidad Johns Hopkins en The New England Journal of Medicine, «los marcos de priorización creados por paneles de expertos y adoptados por los estados no conceden a los líderes gobernantes ningún estatus especial, y darles prioridad suscita importantes preguntas sobre justicia y transparencia«.