En las últimas semanas hemos leído en la prensa muchos artículos sobre qué significa ser un bebé prematuro y, aunque la gran mayoría de ellos están bien planteados y los datos que utilizan son correctos, no dejan de estar escritos por un periodista que nunca ha trabajado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y, por tanto, no conocen de primera mano lo que es el día a día de cada uno de estos niños o el miedo que viven sus familiares durante el ingreso hospitalario.
La tasa de prematuridad en España ronda 7,5%, una de las más bajas de la zona europea y muy por debajo de la estadounidense que se sitúa en el 12,5%. Si tenemos en cuenta que en España hubo cerca de 400.000 partos en 2017, eso significa que nacieron en torno a 30.000 niños prematuros. Estás cifras deben poner en valor la magnitud del tema sobre el que escribimos hoy.
En este post hemos querido hacer un resumen de lo que significa la prematuridad y cuáles son las enfermedades más frecuentes que padecen estos niños de tal forma que sea accesible para alguien que no sea médico. Ya sea porque has llegado a este texto por curiosidad o porque has tenido un hijo prematuro, seguro que te resulta interesante.
¿Cuándo se puede decir que un bebé es prematuro?
Un embarazo dura de media 280 días o lo que es lo mismo, 40 semanas. Sin embargo, se considera que el embarazo es a término si el bebé nace entre la semana 37 y la 41+6 de gestación (+6 días significa que son 41 semanas y 6 días).
Por el contrario, los niños nacidos antes de la semana 37 se les considera pretérmino o prematuros y a aquellos que lo hacen por encima de la semana 42, postérmino.
Si nos centramos en los niños prematuros, consideramos prematuros extremos a aquellos nacido por debajo de la semana 27, muy prematuros entre la 28 y la 32 y moderadamente prematuros a aquellos que lo hicieron por encima de la semana 32. Se reserva el término prematuro tardío a los nacidos entre la semana 34 y 37 (ya que este grupo, aunque puede sufrir algunas complicaciones, son menos habituales las que pueden condicionar el resto de su vida). Estas distinciones son importantes porque la mortalidad del niño al nacer y las secuelas son mayores cuanto más prematuro sea un bebé.
Como ya te habrás dado cuenta, los médicos no nos referimos a estos niños como seismesinos, sietemesinos… términos muy empleados en la sociedad. Esto es debido a que el pronóstico de estos niños varía mucho de semana en semana por lo que hablar de mes en mes no tiene mucho sentido.
Pero no todo es la edad gestacional ya que no es lo mismo nacer de 34 semanas pesando 2.500 gr que 1.200 gr o de 26 semanas con 800 gr que con 450 gr. A este respecto, los niños nacidos con menos de 1.500 gramos de peso se les considera de muy bajo peso al nacer, otro de los condicionantes para una evolución menos favorable independientemente de la edad gestacional.
Teniendo en cuenta la edad con la que nace un prematuro y su peso, si no ocurren grandes complicaciones, podemos estimar cuánto tiempo requerirán de ingreso antes de poder irse a casa. Si tenemos en cuenta que el alta suele ocurrir cuando llegan a una edad corregida de 38 semanas, basta con hacer la cuenta. Por ejemplo, un prematuro de 28 semanas estará ingresado entre 2 y 3 meses, uno de 24 semanas entre 4 y 5 meses y uno de 34 semanas aproximadamente un mes.
¿Cuál es el límite inferior para decidir reanimar al bebé?
Otro dato importante es conocer a partir de qué semana de gestación los niños son «viables», es decir, que tengan probabilidad de sobrevivir con unas secuelas aceptables. En España, la gran mayoría de los autores coincide en que por encima de la semana 25 de gestación (en torno a los 6 meses de gestación) los niños prematuros deben ser reanimados debido a la alta tasa de supervivencia y la relativa baja probabilidad de secuelas. Sin embargo, entre la semana 23 y 24 existe una sombra gris en la que la mortalidad se dispara y, en caso de que los niños sobrevivan, lo harán con importantes secuelas. En estos casos, los mismos autores coinciden en que está justificado proponer a los padres una conducta no activa y decidir con ellos las medidas a llevar a cabo. Además, el peso siempre será un limitante de la actuación. En caso de un peso estimado inferior a 400 gramos la viabilidad del niño suele verse comprometida.
Os preguntareis porqué ese límite en las 23 semanas y/o los 400 gramos. Por desgracia, la medicina no ha evolucionado lo suficiente como para sacar adelante a esos niños con una calidad de vida adecuada, de ahí que se haya puesto ese límite en este momento.
¿Cuáles son las causas de prematuridad?
Conocer la causa de la prematuridad del bebé es importante porque dependiendo de ésta, el bebé puede necesitar una serie de medidas especiales.
En general se clasifican en tres grandes grupos. El primero de ellos es por «causa materna» y agruparía aquellas condiciones previas al embarazo que condicionan el parto prematuro. Algunos ejemplos son enfermedades crónicas en la madre, madres con edad mayor a 35 o inferiores a 17 años, exceso de ejercicio físico o estrés durante el embarazo. Un segundo grupo serían debidas a «causa fetal», como son las malformaciones congénitas o muchos síndromes. Y por último, las «derivadas del propio embarazo», que por cierto, son las más frecuentes. En este último grupo se encuentran enfermedades como la diabetes gestacional o la preclampsia, los embarazos múltiples o las infecciones del útero materno. Esta última condición, conocida como coriamnionitis, es responsable de la gran mayoría de los partos prematuros en los que no se encuentra otra causa clara.
¿A qué se enfrenta un bebé prematuro al nacer?
Los riesgos a los que se enfrenta un bebé al nacer prematuro son muchos, desde que fallezca hasta que tenga complicaciones que condicionen el resto de su vida. Esto se debe a que toda la maduración que tiene que hacer un recién nacido prematuro (ya sea por unos días o por muchos meses) lo va a hacer fuera de donde la naturaleza ha diseñado que tiene que ser, es decir, en el útero materno. Por ello intentamos realizar lo que se conoce como CDC, Cuidados Centrados en el Desarrollo, protegiéndoles del ruido y la luz, favoreciendo el contacto materno mediante el método canguro, etc.
Esa maduración que le falta al prematuro la debe hacer en unas condiciones que los médicos tratamos que sean lo más parecidas posibles al vientre materno, pero que por desgracia distan mucho de serlo. Esto provoca que ese desarrollo de órganos sea muy diferente a lo que ocurre dentro del útero materno. Toda esa alteración de la maduración puede afectar al cerebro, el corazón, los pulmones, los riñones, los ojos, el intestino… y condicionar muchos cuidados especiales a lo largo de su vida.
Pero como ya hemos apuntado más arriba, no es lo mismo nacer con 35 semanas (los cuales no suelen requerir ingreso hospitalario ni presentar grandes complicaciones a corto o largo plazo) que con 25 (en los que un ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales está garantizado), ya que cuanto más prematuro sea un niño más probabilidad de complicaciones tendrá.
Además, a toda esa «alteración» de maduración que se produce al nacer de forma prematura hay que añadir una serie de riesgo derivados de la propia atención médica como son las infecciones nosocomiales (las que se producen por el propio acto médico), el daño producido por el oxígeno que, aún siendo necesario, les administramos, recibir nutrición parenteral, accesos venosos… que en muchos casos son una gran parte del problema de los partos prematuros.
¿Y cuántos bebés prematuros sobreviven?
La tasa de superveniencia global de un prematuro es muy alta debido a que la mayoría de los niños que nacen prematuros lo hacen por encima de la semana 28 de gestación. Sin embargo, estas cifras varían enormemente por debajo de esta edad gestacional. La mortalidad global de la prematuridad alcanza el 19%. Esto se debe a que la mitad de los niños nacidos antes de la semana 25 fallecen en su evolución. Sin embargo, la mortalidad mejora sustancialmente a partir de la semana 28, la cuál desciende por debajo del 10%, hasta hacerse inferior al 1% por encima de la semana 32.
En estas gráficas se puede observar la mortalidad de los niños prematuros según su edad gestacional (Fuente: Informe de mortalidad y causa de muerte por edad gestacional, comisión de mortalidad y grupos de GEN Año 2010)
¿Qué porcentaje de bebés prematuros sobrevive con discapacidad?
Además de la supervivencia, la otra gran preocupación de los padres cuando tienen un niño prematuro es el grado de discapacidad que tendrá en un futuro, ya que esto es lo que va a condicionar cómo será su vida una vez que sea dado de alta del hospital.
De entre todas las enfermedades a las que se enfrentan estos bebés, la discapacidad neurológica es la más importante, la gran mayoría de las veces manifestada como parálisis cerebral, la cual provoca un déficit motor y, en muchos casos, asociado a un déficit intelectual, ya que es el mayor condicionante para el grado de dependencia que desarrollarán a medida que crezcan.
Al igual que pasaba con la mortalidad, a menor edad gestacional, más probabilidades de padecer una discapacidad neurológica. Como ya explicamos en un punto anterior, esto se debe a que la maduración final del cerebro del bebé prematuro ocurrirá en una condiciones que nos son las óptimas para ello junto con otros eventos propios de la prematuridad, como son el sangrando intracraneal y los infartos cerebrales. En general, las lesiones que condicionan esa discapacidad son muy frecuentes cuando un niño nace por debajo de la semana 28 de gestación. De manera global, la parálisis cerebral tiene una incidencia de 2-3 por cada 1.000 recién nacidos vivos y se dispara a 40-100 por cada 1.000 recién nacidos pretérminos extremos o muy bajo peso. De hecho, se presenta en 82 de cada 1.000 prematuros nacidos por debajo de la semana 28 y en 43 de aquellos que lo hacen entre la semana 28 y 31. Por debajo de esta edad gestacional, menos de 27 semanas, se dispara a más de 100 por cada 1.000 nacidos y más de 200 por cada 1.000 en los que nacen por debajo de la semana con 24. Además, si nos fijamos en el peso, 50 de de cada 1.000 niños nacidos con menos de 1.000gr de peso la acabarán desarrollando.
Uno de los grandes retos al que nos enfrentamos los neonatólogos con estos niños y que los padres a menudo demandan es predecir el grado de daño neurológico que va a presentar ese niño en el futuro. Sin embargo, a veces es difícil dar una respuesta concreta ya que el desarrollo cerebral continúa hasta bien entrada la infancia y, por tanto, saber lo que va a ocurrir en 1 o 2 años se convierte en algo difícil. Como bien sabéis, un bebe recién nacido ni se sienta solo, ni camina, ni habla, ni come con un tenedor… es decir, su desarrollo neurológico no está completado al nacer. En algunos niños prematuros sabremos que su desarrollo neurológico no va a ser completo ya que desde el principio hemos observado alguna lesión que puede predecir que presentará daño neurológico futuro sin poder predecir cuánto, pero en otros, deberemos dejar pasar del tiempo e ir viendo como realizan el desarrollo neurológico para poder afirmar con certeza el grado de afectación que van a presentar en caso de que finalmente ocurra. En este punto, el neurólogo infantil es de suma importancia ya que irá observando el desarrollo del niño para que, en cuanto detecte una ligera alteración, derivar al paciente a rehabilitación y atención temprana. La atención temprana además será recomendable en general para todos los niños por debajo de las 32 semanas de edad gestacional al nacer.
Otras enfermedades asociadas a la prematuridad
Además de la discapacidad neurológica, cuando un bebé nace antes de tiempo se enfrenta a una serie de enfermedades que pueden ocurrir tanto en su evolución en el hospital como una vez que es dado de alta. Al igual que pasaba con la mortalidad y la discapacidad neurológica, será más frecuente que aparezcan cuanto más prematuro sea el niño.
- Sistema respiratorio: el pulmón termina su maduración tarde dentro del útero materno, en torno a la semana 36. Este hecho provoca que la gran mayoría de los niños prematuros nazcan con cierto grado de «enfermedad respiratoria». Muchos de ellos precisan de asistencia respiratoria con ventilación mecánica invasiva. A pesar de los esfuerzo médicos, algunos acaban desarrollando lo que se conoce como displasia broncopulmonar, enfermedad respiratoria que padecen algunos niños prematuros dependientes de oxígeno durante los primeros meses y/o años de vida y que condiciona hiperreactividad bronquial importante en los primeros años de vida.
- Sistema circulatorio: tras el nacimiento de un bebé, el sistema circulatorio debe adaptarse a un ambiente nuevo: el niño pasa de estar en el líquido amniótico, donde su «pulmón» era la placenta, a respirar por sí mismo. Para ello, el corazón debe adaptarse cerrando una serie de conductos cercanos al corazón que permitían que la sangre se oxigenara sin pasar por los pulmones. En algunos niños prematuros esto no ocurre dando lugar a lo que se conoce como ductus arterioso persistente. En ocasiones puede tratarse con medicación pero en otras debe ser cerrado mediante cirugía.
- Sistema digestivo/nutricional: los recién nacidos pretérmino no desarrollan la succión-deglución hasta la semana 34-35 de edad gestacional y precisan muchas veces ser alimentados por una sonda que llega hasta el estómago, y a menor edad gestacional mayor número inicial de días de alimentación parenteral. Además, todos los niños prematuros están en riesgo de desnutrición ya que requieren mayor numero de calorías que un recién nacido a término para mantener una adecuada velocidad de crecimiento. Para ello es fundamental un abordaje nutricional que permita un desarrollo corporal adecuado que conllevará un mejor neurodesarrollo. Muchos niños deben recibir nutrición parenteral hasta que se realice la transición a alimentación oral por sonda nasogástrica con leche materna fortificada o con fórmulas especialmente preparadas para los recién nacidos y posteriormente por boca. El empleo de leche materna previene la enterocolitis necrotizante, enfermedad del tubo digestivo típica de los recién nacidos pretérminos que ensombrece el pronóstico y en muchas ocasiones requiere cirugía.
- Sistema hematológico: debido al nacimiento prematuro, estos bebés disponen de pocas reservas de hierro y junto a las múltiples extracciones sanguíneas que requieren estos niños, condiciona anemia y, en muchas ocasiones, necesitan transfusiones sanguíneas. Los protocolos actuales intentan paliar esta anemia administrando hierro oral a todos los niños prematuros hasta al menos la diversificación alimentaria (6 meses de vida de edad corregida).
- Retinopatía: nacer antes de tiempo puede condicionar que la vasculatura retiniana se forme de manera inadecuada provocando un desprendimiento de retina y finalmente algún grado de ceguera en el niño prematuro. Los protocolos actuales contemplan revisiones frecuentes de estos niños y el tratamiento con láser antes de que la enfermedad evolucione a un estado irreversible.
Por último, pero no menos importante, debido a que un niño prematuro requerirá de su manejo en una unidad neonatal en donde se realizarán manipulaciones para extracciones sanguíneas, ventilación mecánica o el mero hecho de estar ingresados en el hospital, condiciona un mayor riesgo de que estos niños sufran alguna infección de origen hospitalario. Además, su sistema inmune estará menos desarrollado que el de un niño nacido a término, por lo que el pronóstico de estas infecciones habrá que tomárselo siempre con cautela.
Y cuando me dan de alta, ¿qué?
Cuando un niño prematuro se va de alta del hospital es porque los cuidados que estaba recibiendo ya no son necesarios o, al menos, pueden continuarse en domicilio a cargo de sus padres.
Como ya hemos dicho, el alta suele ocurrir en torno a la semana 38 de edad gestacional corregida y/o con más de 2.000gr de peso.
El camino que debe recorrer el niño prematuro durante el resto de su infancia es largo. Con suerte, no habrá sufrido ninguna complicación y bastará con hacer un seguimiento desde consulta para comprobar que el crecimiento y el desarrollo neurológico es el adecuado. Por el contrario, en niños muy prematuros, requerirán de cuidados habituales por parte de sus padres así como visitas frecuentes a diversos especialistas infantiles.
Sin embargo, cada bebé prematuro es un mundo. Así que, no anticipemos sobre qué va a necesitar éste o aquél y esperemos que vayan ocurriendo las cosas para, en ese momento, decidir hacer una intervención.
En resumen, aquellos niños que nacen antes de tiempo deben completar la maduración que han dejado de hacer en el útero materno. Realizar esa maduración en un lugar distinto condiciona una serie de alteraciones que, en mucho casos, se traducen en enfermedades. Dependiendo del grado de prematuridad con el que nazca cada niño, estas enfermedades podrán ocurrir más frecuentemente o incluso, en aquellos niños que nacen por encima de la semana 34, en muchas ocasiones no llegan a presentarse. El cuidado de estos niños requerirá un esfuerzo inmenso tanto por parte de los médicos pediatras como de sus padres, intentando que la calidad de vida futura se acerque lo máximo posible a la de un niño sin ninguna enfermedad.
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