Fuente: Dos Pediatras en Casa G.O
¿Por qué le sube la bilirrubina a los recién nacidos?
Seguro que todos habéis oído hablar de la hemoglobina, una molécula que se encuentra dentro de los glóbulos rojos y que se encarga del transporte del oxígeno en la sangre. Cuando la hemoglobina se destruye, una parte se transforma en bilirrubina, la cual, a través de un complejo mecanismo en el que interviene el hígado, se acaba eliminando en las heces. Este proceso metabólico se produce durante toda la vida, ya que los glóbulos rojos no son ‘inmortales’ y deben renovarse cada cierto tiempo. Sin embargo, cuando el hígado no es capaz de eliminar la bilirrubina a una velocidad adecuada, esta se acumula en sangre y produce una coloración amarillenta de la piel, ya que, como su propio nombre indica, la bilirrubina es un pigmento de color amarillo. A esta situación clínica se la conoce como ictericia. Como decíamos, la hemoglobina se recambia cada cierto tiempo, tanto en niños como en adultos sanos, cosa que sucede sin que os deis cuenta y que el hígado es capaz de gestionar sin que nos suba la bilirrubina. Sin embargo, los recién nacidos sanos tienen al nacimiento unos niveles de hemoglobina mucho más altos que los de una persona sana, ya que durante la vida intrauterina se requiere de unos niveles altos para realizar el transporte de oxígeno de manera adecuada a todos los órganos. Tras el parto, gran parte de esa hemoglobina que tienen los bebés ya no es necesaria y se destruye rápidamente sin que al hígado le de tiempo a metabolizarla, ya que el hígado de los recién nacidos es un poco inmaduro durante los primeros días de vida. Esto da lugar a que la bilirrubina suba en sangre y el niño adquiera una coloración amarillenta. Por poner un ejemplo práctico, es como si a una fábrica (en este caso el hígado) le llegaran muchos pedidos de golpe y no les pudiera dar salida, acumulándose las cajas de dichos pedidos (en nuestro caso la bilirrubina). Que a los recién nacidos les suba la bilirrubina en sangre es una situación muy frecuente, de hecho se considera normal unos niveles en sangre de hasta 15 mg/dL, niveles que fuera de esta etapa se considerarían muy patológicos. Con esa subida transitoria de la bilirrubina es normal que el niño esté amarillo, aunque en muchos casos no será necesario ningún tratamiento específico, ya que son perfectamente tolerables. De hecho, cerca de la mitad de los recién nacidos sanos se ponen amarillos sin que haya que hacer nada. Con el paso de los días, el hígado (la fábrica que eliminaba la bilirrubina) se pondrá a trabajar como es debido eliminando ese exceso de bilirrubina y el niño pasará a estar sonrosado.
Recién nacido recibiendo fototerapia en incubadora (Fuente: Dos Pediatras en Casa G.O)
¿Cómo sabemos los pediatras qué niveles de bilirrubina tiene un recién nacido?
Cuando a un recién nacido le sube la bilirrubina, la evolución de la ictericia, es decir la coloración amarillenta de la piel, es siempre la misma. Dependiendo de los niveles de bilirrubina, la piel del niño se pondrá más o menos amarilla, y siempre en el mismo orden: lo primero que se colorea son los ojos, luego la cara, más tarde el pecho y la tripa y, por último, las piernas. El problema para el pediatra no está en saber qué niños tienen la bilirrubina alta, ya que esto es muy evidente en la exploración física, sino en saber qué nivel de bilirrubina tiene el niño, ya que dependiendo de éste será necesario o no iniciar tratamiento. Por desgracia, la única prueba con la que podemos conocer de forma exacta estos nivel es a través de un análisis de sangre. Para que un pediatra tome la decisión de tomar esta muestra de sangre lo habitual es fijarse en si el bebé está muy amarillo y hasta que zona del cuerpo alcanza la ictericia. En muchos casos, esa muestra de sangre se obtiene aprovechando el pinchazo de las pruebas del talón. Algunas maternidades cuentan entre sus aparatos médicos con un medidor externo de bilirrubina, algo muy similar a una «pistolita de luz» que de forma no invasiva ni dolorosa nos informa del nivel aproximado de bilirrubina que tiene el niño y que nos puede orientar sobre en qué niños es necesario obtener una muestra de sangre.¿Y hay alguna enfermedad que pueda provocar ictericia en los recién nacidos?
Decíamos hace unos párrafos que es normal que los niños se pongan un poco amarillos al nacer debido a la destrucción fisiológica de la hemoglobina y la inmadurez del hígado al tener que procesarla. En la mayoría de los casos esto será algo transitorio que se resolverá sin necesidad de tratamiento en las primeras semanas de vida. Sin embargo, hay una larga lista de enfermedades que pueden provocar ictericia durante el periodo neonatal y que en general provocan que los niveles de bilirrubina estén por encima de lo que se considera normal en un recién nacido. No queremos asustaros o aburriros con un listado que poco os interesa, pero sí que nos gustaría mencionar algunas de ellas para que las conozcáis. Por ejemplo, la perdida de peso excesiva del recién nacido durante los primeros días de vida puede asociarse a una ictericia de mayor intensidad, o también la presencia de un gran cefalohematoma (esos chichones que tienen muchos niños en la cabeza tras el parto). Otra situación frecuente es la incompatibilidad de grupo sanguíneo entre la madre y el bebé. Y ya de forma mucho más rara nos encontraríamos con las infecciones del recién nacido, algunas enfermedades congénitas o enfermedades propias del hígado, como la atresia de vías biliares. En todos estos casos de ictericia neonatal los bebés sí que suelen requerir tratamiento. Por otro lado, la ictericia neonatal es mucho más frecuente en bebés prematuros que en niños a término, sobre todo porque en los primeros el hígado es todavía más inmaduro. Además, los bebés alimentados con leche materna podrían permanecer con niveles de bilirrubina mayores durante más tiempo, y por tanto»amarillos», hasta los primeros 2-3 meses de vida. Esto se debe, entre otros factores, a que la leche materna contiene en su composición grasas que retrasan el funcionamiento del hígado para eliminar la bilirrubina, así que, en estos casos, una vez descartadas otras enfermedades y si el niño gana peso y se encuentra bien, es cuestión de esperar a que el proceso se resuelva solo. Pero tranquilos, en la mayoría de los niños con ictericia, incluso en aquellos que necesitan tratamiento, no encontramos una enfermedad a la que podamos achacar que el niño se haya puesto amarillo, y lo normal es que se resuelva en unos pocos días sin que este hecho tenga trascendencia para la salud del niño durante el resto de su vida.¿Por qué hay que tratar la ictericia neonatal?
Después de todo este rollo que os hemos soltado, muchos os estaréis preguntado qué importancia tiene tratar la ictericia neonatal cuando la bilirrubina supera en sangre unos niveles determinados. Pues bien, desde hace muchos años se conoce una enfermedad neurológica que se llama kernicterus (o también llamada encefalopatía bilirrubínica) y que está provocada por el paso de billirrubina al cerebro desde la sangre. Esta enfermedad puede provocar en el momento agudo decaimiento y somnolencia excesiva al bebé y a la larga un deterioro neurológico grave no reversible (discapacidad cognitiva, parálisis cerebral o sordera). Después de este último párrafo seguro que muchos estaréis pensando que mejor entonces meter en la incubadora bajo la luz a todos los recién nacidos que se ponen amarillos para prevenir esta enfermedad… Sin embargo, esto no es necesario. Por fortuna, hay unos límites establecidos muy claros de cuándo hay que iniciar la fototerapia para bajar los niveles de bilirrubina y así evitar el kernicterus. No os preocupéis porque los valores con los que iniciamos este tratamiento están muy por debajo de los niveles de bilirrubina que son necesarios para que se produzca esta enfermedad, lo que hace que en la actualidad sea prácticamente imposible que una hiperbilirrubinemia neonatal acabe desencadenando este tipo de encefalopatía. Por último, antes de meternos con el tratamiento, conviene que sepáis que los niveles de bilirrubina con los que hay que iniciar la fototerapia son dinámicos, es decir, varían en función de los días de vida del bebé y su edad gestacional. Esto provoca que, en muchas ocasiones, cuando un bebé tiene una cifra límite, pero que no obliga al inicio de tratamiento, haya que repetir la analítica (habitualmente en 12-24h) para establecer si finalmente la bilirrubina del niño ha subido lo suficiente para iniciar la fototerapia o, por el contrario, ha empezado a descender.
Incubadora con lámpara de fototerapia sobre ella. Las sábanas blancas se utilizan para mejorar la cantidad de luz que llega al recién nacido (Fuente: Dos Pediatras en Casa G.O).
¿En qué consiste el tratamiento de la ictericia neonatal?
A lo largo de este post hemos dicho en muchas ocasiones que el tratamiento de la ictericia neonatal es la fototerapia, es decir, exponer al bebé a una lámpara especial dentro de una incubadora. El motivo por el que este tratamiento es eficaz es porque la luz (sobre todo la luz azul con una determinada longitud de onda) es capaz de convertir la bilirrubina de la piel en lumirrubina, una partícula que es soluble en agua y que se excreta a través de la bilis y la orina. Para que este tratamiento funcione bien es necesario que el bebé reciba durante el máximo tiempo y en la mayor cantidad de piel posible la fototerapia. Es por ello que estos bebés están solo con pañal dentro de la incubadora y con un protector ocular; además, aquellos que son alimentados con lactancia artificial suelen tomar los biberones sin salir del pequeño cubículo, mientras que los que reciben lactancia materna salen a comer el menor tiempo posible (incluso a veces se les da leche extraída de sus madres). En la actualidad, existen lámparas de fototerapia verticales que en vez de colocarse encima de la incubadora -que es lo habitual-, se proyectan desde un lateral. Esto permite que el bebé reciba este tratamiento mientras permanece en piel con piel con su madre, lo que favorece la cohabitación. De esta forma la madre no tendría por qué irse de alta a casa mientras su bebé permanece ingresado, y sobre todo lo podría sostener en brazos todo el tiempo que quisiera. Con el paso de las horas, lo habitual es que con la fototerapia los niveles de bilirrubina en sangre desciendan hasta un nivel en el que se suspende el tratamiento. Como norma general, tras esto se suelen esperar unas 12 horas para comprobar que la bilirrubina no ha vuelto a subir y el niño se puede ir de alta. El tratamiento con fototerapia suele durar unas 36-48 horas, aunque en algunos niños se puede prolongar durante más tiempo, sobre todo en aquellos en los que había una enfermedad que justificaba la ictericia. En el caso de que con una sola lámpara de fototerapia no sea suficiente para disminuir los niveles de bilirrubina, se suele añadir una segunda lámpara. Además, conviene que los niños con ictericia neonatal estén bien hidratados, por lo que en ocasiones se recurre a una lactancia mixta o incluso a sueroterapia intravenosa. Cuando todo lo anterior no funciona y los niveles de bilirrubina continúan elevándose hacia ese límite que sí se considera peligroso para desarrollar una encefalopatía, la solución al problema pasa por realizar una exanguinotransfusión. Este procedimiento consiste en recambiar la sangre del bebé por sangre nueva de donante limpia de bilirrubina. De todas maneras, este tipo de tratamiento es hoy en día muy poco habitual, ya que la ictericia se trata mucho antes de llegar a este punto. Antes de acabar, no querríamos terminar este texto sin mencionar una práctica habitual que vemos en muchos padres y madres. De toda la vida se ha dicho que cuando un niño está un poco amarillo lo mejor es que le de la luz del sol para que le baje la bilirrubina. Sin embargo, este tipo de práctica no es adecuada ya que la piel del bebé es muy sensible a la radiación solar (radiación que las lámparas de fototerapia no tienen); en todo caso, podrían recibir la luz solar de forma indirecta, aunque ya os anticipamos que esta práctica no suele resolver el problema de los niños con ictericia que acaban necesitando ingreso para fototerapia.En resumen, la ictericia neonatal es una situación clínica muy común provocada por el aumento en sangre de los niveles de bilirrubina. En la mayoría de los casos no existe una enfermedad que la justifique, más allá de la propia idiosincrasia de los recién nacidos. En ocasiones, cuando los niveles de bilirrubina en sangre exceden de un límite determinado, es necesario ingresar al niño para aplicarle fototerapia hasta comprobar que vuelven a bajar de nuevo. Y sobre todo, y para tranquilidad de esas madres que miran apesadumbradas cómo sus hijos están en la incubadora debajo de una luz como si fuera una cabina de bronceado en pequeñito, la ictericia neonatal es en la mayoría de los casos un proceso benigno que no tendrá ninguna repercusión para el resto de su vida.
Fuente: Dos Pediatras en Casa G.O
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Bibliografía de interés:
- «Ictericia Neonatal» en Pediatría Integral.
- «Ictericia Neonatal» en Protocolos de la Neoanatología de la AEP.
- «Recomendaciones para la prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional» en Anales de Pediatría.