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Fiebre hemorrágica Crimea-Congo, una nueva-vieja lacra esperada

Regresa uno de vacaciones y se encuentra con un nuevo susto sanitario. Esta vez en forma de una «nueva» infección que ha matado a un hombre de 62 años y que mantiene en jaque la vida de una enfermera que le atendió. Ayer fue ingresado un hombre que estaba sometido a seguimiento y que tuvo contacto con los afectados.

Una garrapata 'Hyalomma marginatum' conservada en alcohol. Imagen de Wikipedia.

Una garrapata ‘Hyalomma marginatum’ conservada en alcohol. Imagen de Wikipedia.

La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) no es una sorpresa, sino la desgraciada materialización de una amenaza que lleva tiempo flotando sobre nosotros y que no tomamos suficientemente en serio. A través de las crisis del ébola y del zika, epidemiólogos, virólogos y microbiólogos nos están advirtiendo de que nuestros fortines sanitarios del primer mundo se van a ver cada vez más invadidos por infecciones antes desconocidas en nuestras latitudes, y que debemos estar preparados para responder a ello. Es cierto que en general no se tratará de pandemias generalizadas y apocalípticas; pero que se lo cuenten a la familia del hombre que simplemente decidió salir a dar un paseo por el campo en Ávila.

En octubre de 2014, aún en plena crisis del ébola, publiqué un reportaje enumerando otras amenazas infecciosas de las que muy pocos han oído hablar, pero que cualquier día podrían convertirse en tristemente familiares. Entre ellas estaba el virus de la FHCC. No tengo dotes adivinatorias: el virus es uno de los patógenos incluidos en el grupo de máximo riesgo biológico por la legislación española. Y teniendo en cuenta que su presencia en España se conoce desde 2011, era cuestión de tiempo.

La FHCC no es una enfermedad nueva. Su primera aparición identificada en tiempos modernos fue durante la Segunda Guerra Mundial en la península de Crimea, entonces en la URSS. Hasta un par de decenios después no se comprendería que se trataba del mismo virus detectado unos años antes en el Congo. Estos dos lugares tan distantes son muestra de la enorme dispersión geográfica del virus, presente en una gran franja tropical y templada de todo el Viejo Mundo, desde China hasta Europa y Suráfrica.

El salto del virus a humanos es raro, ya que se produce a través de una desagradable garrapata que causa heridas muy feas con necrosis del tejido allí donde pica. Pero una vez que surge un caso, el contagio es probable, ya que se transmite entre personas a través de los fluidos corporales. Otra vía de transmisión es la carne, sangre o fluidos de animales infectados. Aún no hay una vacuna aprobada ni un tratamiento específico; la enfermedad suele tratarse con el antiviral ribavirina, pero es más una cuestión de fe: su eficacia real no está demostrada.

En 2010, un equipo del Centro de Investigación Biomédica de La Rioja y de las Universidades de Zaragoza y Extremadura detectó el virus en garrapatas de ciervos de la provincia de Cáceres. Era la primera vez que se encontraba el virus en Europa occidental. En 2013, el mismo equipo descubrió el virus en garrapatas de aves migratorias en Marruecos, estableciendo así una posible vía de entrada del patógeno desde África hacia Europa.

Frente a ciertas informaciones publicadas, una cosa debe quedar clara. Se ha dicho que las garrapatas transmisoras están presentes sobre todo en el suroeste de la Península. Probablemente este dato procede originalmente de un estudio de 2013 dirigido por Agustín Estrada-Peña, experto de la Universidad de Zaragoza que participó en la identificación del virus en las garrapatas de Cáceres. En aquel estudio se localizaban en el cuadrante suroeste de la Península dos de las más de 30 especies de garrapatas que transmiten la FHCC, Hyalomma marginatum y Rhipicephalus sanguineus (la típica de los perros).

En el estudio de los ciervos de Cáceres el virus se encontró en otra especie de garrapata en la que no se había hallado antes, Hyalomma lusitanicum, que también está presente en la misma zona de la Península. Sin embargo, los datos más recientes del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC) indican que Hyalomma marginatum, la especie que con más frecuencia transmite la FHCC, está presente en la mayor parte de la Península, como se ve en este mapa:

Distribución en 2016 en Europa y Asia occidental de la garrapata 'Hyalomma marginatum', transmisora de la Fiebre Hemorrágica Crimea-Congo. Imagen de ECDC.

Distribución en 2016 en Europa y Asia occidental de la garrapata ‘Hyalomma marginatum’, transmisora de la Fiebre Hemorrágica Crimea-Congo. Imagen de ECDC.

Por otra parte, Hyalomma marginatum es una garrapata de las aves, por lo que su movilidad está asegurada. Esta especie fue la que se encontró en las aves migratorias de Marruecos. Además, las aves (al parecer, salvo el avestruz) no sufren la infección por FHCC, mientras que el ganado sí adquiere el virus pero no desarrolla síntomas, por lo que no puede confiarse en la observación de si el animal está enfermo o no.

¿Significa todo esto que debemos alarmarnos? Desde luego, una picadura de garrapata siempre debe ser motivo para acudir de inmediato a buscar ayuda médica, ya que estos parásitos transmiten también otras enfermedades. Y es importante que los especialistas puedan comprobar de qué especie se trata; si la extraemos (más información aquí), debemos llevarla al centro médico conservada en alcohol.

Por lo demás, el hecho de que el paciente fallecido contrajera la enfermedad en Ávila sugiere que las garrapatas infectadas podrían estar presentes en otros lugares de la Península. En 2011 ya escribían los expertos en un informe del Ministerio de Sanidad: «En general, en España, la probabilidad actual de infección en humanos se estima baja, pero dada la presencia del vector en algunas zonas del territorio español y el hecho de que haya sido detectado el virus productor de la FHCC en garrapatas, la posibilidad de infección no puede descartarse».

Por desgracia, esta posibilidad ya es real. Lo necesario ahora es que se cumplan las recomendaciones del ECDC y que el asunto no caiga en el olvido cuando no haya más muertes que echar a los titulares.

El virus asturiano de Lloviu vuelve a la cueva

Hasta hoy, el número total de estudios experimentales sobre el virus de Lloviu, ese primo español del ébola descrito por primera vez en 2011, asciende a… cinco. Trece, si añadimos las revisiones. Desde aquí y en algún otro medio, he dado cuenta de todo lo que se ha publicado sobre el virus (la última vez, aquí). Que, como ven, es muy poco.

Colonia de murciélagos de cueva ('Miniopterus schreibersii'), la especie en la que se descubrió el virus de Lloviu. Imagen de Wikipedia.

Colonia de murciélagos de cueva (‘Miniopterus schreibersii’), la especie en la que se descubrió el virus de Lloviu. Imagen de Wikipedia.

Y menos aún que va a publicarse. Porque, por desgracia, las muestras que contenían el virus, todas ellas recogidas en 2003 de cadáveres de murciélagos hallados en la cueva asturiana de Lloviu, ya se han terminado. Así lo revela una revisión sobre filovirus olvidados publicada ahora en la revista FEMS Microbiology Reviews por investigadores de Fort Detrick, el gigantesco complejo militar de Maryland que alberga el programa de defensa biológica de EEUU. «Todo el material de muestra se ha consumido», dice el estudio.

Uno de sus firmantes es Gustavo Palacios, investigador estadounidense que tras el descubrimiento del virus se encargó de los experimentos que no podían realizarse en España por la carencia de instalaciones de nivel 4 de contención biológica. Palacios fue el coautor principal del estudio que describía el virus por primera vez. He tratado de confirmar el dato del agotamiento de las muestras con la otra coautora principal, Anabel Negredo, del laboratorio de referencia del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, pero no ha tenido a bien responder a mis preguntas.

Así pues, tal como el virus salió de la cueva, a ella vuelve. Esto no significa que no se vaya a poder estudiar absolutamente nada más sobre el lloviu. Dado que se dispone de su secuencia genómica, los investigadores podrán recrear las piezas del virus. Construir el virus completo es poco probable, ya que uno de los extremos del genoma no pudo secuenciarse. Pero sí es posible fabricar sus proteínas y estudiar qué hacen en cultivos celulares, y emplearlas para poner un disfraz de lloviu a otros virus relacionados, como el ébola.

Este método se conoce como seudotipado, y es lo que se ha hecho hasta ahora para tratar de comprender cómo se comportaría el lloviu auténtico si se le pusieran delante células humanas o de otras especies. Los virus seudotipados sirven también para producir anticuerpos contra las proteínas del lloviu, lo que ofrecería un método de diagnóstico.

Pero lo que de momento no va a poder hacerse es aislar el virus en cultivo, lo único que garantiza la posibilidad de investigar sus efectos reales en células humanas y en otras especies o en modelos animales de laboratorio. Los intentos de aislar el virus han fracasado, y ya no quedan muestras. Y con esto, de momento seguiremos sin saber si el virus es inocuo para nosotros o si podría ser un patógeno peligroso.

Cito lo que recoge la nueva revisión respecto a lo que sabemos del lloviu:

El análisis de los datos disponibles no permite extraer conclusiones sobre si el LLOV [lloviu] causó las muertes de los murciélagos. De modo similar a lo que ocurre con murciélagos infectados por MARV [marburgo] y RAVV [Ravn], los murciélagos infectados por LLOV podrían haber estado infectados por LLOV de forma persistente y subclínica, y haber muerto por otras causas.

El potencial de LLOV de infectar a los humanos es desconocido. Debido a la ausencia de un aislado de LLOV con capacidad de replicación, no se dispone de un modelo animal de la infección por LLOV. En consecuencia, la posible persistencia del LLOV en animales, su patogenicidad/virulencia, patogénesis o posibles contramedidas contra la infección son desconocidas.

Termino con la parte menos agradable, pero cuya divulgación es más necesaria:

A causa de esta falta de conocimiento ecológico [sobre los filovirus en general], la predicción de cuándo y dónde pueden surgir brotes de enfermedad de filovirus humanos y/o animales es imposible. Dado que el conocimiento de los filovirus olvidados (BDBV, LLOV, RAVV, RESTV y TAFV) es extremadamente limitado, no se puede excluir la posibilidad de grandes brotes futuros de EVD [enfermedad del virus del Ébola] o MVD [marburgo] causados por estos virus.

Un brote de enfermedad de la magnitud del brote de EVD causado por un filovirus olvidado podría resultar incluso más desastroso para África o el mundo. Entre los ya muy escasos institutos en todo el mundo que pueden investigar con filovirus con un nivel de seguridad biológica 4, pocos tienen siquiera acceso a filovirus olvidados.

Por consiguiente, hay pocas vacunas candidatas específicas y prácticamente no existen terapias específicas en preparación para prevenir o tratar infecciones por filovirus olvidados.

Por tanto, apelamos a la comunidad internacional de investigación en filovirus, y aún más a los financiadores de actividades de investigación y desarrollo en filovirus (hoy casi exclusivamente EBOV), para crear y mantener un programa global coordinado de colaboración con vistas a la creación de reactivos, ensayos, metodologías, bases de datos, modelos animales y contramedidas médicas que incluyan de forma rutinaria los filovirus olvidados.

No será porque nadie advirtió.

Por qué he firmado la carta a la OMS sobre el zika y los Juegos Olímpicos

He viajado a Brasil solo una vez, hace ya muchos años, en el siglo pasado. Por entonces, en la terminal de llegadas del aeropuerto de Río había un curioso sistema que ignoro si seguirá existiendo. Tras el control de pasaportes y la recogida de maletas, uno debía ponerse en cola para apretar un botón que encendía un indicador luminoso. Si salía luz verde, uno pasaba sin problemas. Pero si te tocaba luz roja, los amables agentes de aduanas te sacaban de la fila y te destripaban hasta el último dobladillo del equipaje con apasionado ensañamiento. No tengo la menor idea de si el sistema era simplemente aleatorio o si había alguien moviendo los hilos al otro lado de una cámara y eligiendo rojo o verde en función del aspecto del viajero, esa eterna discriminación silenciosa e impune.

Modelo del virus del Zika. Imagen de Manuel Almagro Rivas / Wikipedia.

Modelo del virus del Zika. Imagen de Manuel Almagro Rivas / Wikipedia.

Curiosamente (tratándose de Brasil), algo parecido ocurre con el virus del Zika. De todos aquellos que lo contraen, algunos reciben luz verde y pasan la infección sin siquiera enterarse. En cambio a otros les toca una terrible luz roja con funestas secuelas para toda la vida. Y dos son los problemas. Primero, que aún no sabemos si hay algún patrón oculto que dirige la luz que recibe cada uno (es probable, pero es una incógnita). Y segundo, que los expertos aún ni siquiera están seguros de si han llegado a comprender todo el alcance y las consecuencias de lo que significa una luz roja.

Es la primera vez en toda la historia de la ciencia que ocurre algo parecido. En otro tiempo, las enfermedades simplemente se revelaban cuando se padecían. En épocas más recientes se lograba identificar los agentes infecciosos, y tanto médicos como científicos sabían a qué cuadro diagnóstico atenerse y cuáles eran los riesgos para el paciente. Por ejemplo, el ébola es devastador, pero no engaña; siempre es muy claro en sus intenciones. Sus signos y síntomas son comunes y son evidentes, más allá de la efectividad de los tratamientos y de que en la vida o la muerte del paciente siempre haya un cierto margen reservado a la resistencia individual.

Algo parecido ha sucedido últimamente con el brote de enterovirus en Cataluña: algunos niños solo han sufrido síntomas leves, mientras que para otros el virus ha sido letal o enormemente dañino. Es posible que, si antes no han surgido situaciones semejantes de evolución tan diferenciada, ha sido más bien porque las infecciones no se detectaban en los casos benignos o porque en muchas ocasiones las visitas a Urgencias continúan resolviéndose sin diagnóstico concreto («ha dicho el médico que es un virus») y sin consecuencias graves.

La confusión provocada por las primeras informaciones sobre el zika fue además amplificada por esos agentes tóxicos que nunca faltan en estos casos, conspiranoicos y otros elementos que aprovecharon la ocasión para atribuir la microcefalia a las causas de sus propias obsesiones. Ahora ya sabemos que el zika puede causar microcefalia, puede causar síndrome de Guillain-Barré y puede causar potencialmente otras anomalías neurológicas. Pero aún no sabemos por qué a veces puede y otras no. Y si un contagio grave es algo temible, la incertidumbre de una lotería es casi peor, sobre todo porque hay muchos vectores ocultos.

El problema con los Juegos Olímpicos de Río es que las opiniones al respecto pueden estar sesgadas. En otras ocasiones he defendido aquí la necesidad de un margen de crédito para la Organización Mundial de la Salud (OMS), dado que solo puede jugar con modelos y probabilidades que llevan implícita la posibilidad de equivocarse. Los economistas también juegan en este terreno, y nadie pide su defenestración cuando fallan una y otra vez en sus previsiones. Pero es cierto que a la OMS se le acaban los comodines. Y cuando defiende la celebración de un evento en el que tiene intereses, como es el caso de los Juegos, se acabó el margen y se acabó el crédito.

Parece curioso que el asunto sobre la conveniencia o no de celebrar los Juegos de Río según lo previsto haya trascendido más aquí a raíz del artículo publicado por Pau Gasol en El País. Está claro que esto es España, y aquí no tiene nada de raro que un deportista consiga más eco que cien científicos. Pero en este caso es de agradecer: Gasol no solo parece un tipo con cabeza, sino que esa cabeza la dedicó en tiempos a estudiar parte de la carrera de medicina. Para variar, esta vez tenemos la opinión de una figura con tirón público que sabe de lo que habla.

Pero es que, además, toda opinión merece más crédito cuando es contraria al sesgo esperado. De un deportista se esperaría que se aferrara a la opción de celebrar los Juegos, incluso en un caso como Gasol, que (según creo) ya lo ha conseguido casi todo en su carrera. El hecho de que un deportista olímpico con formación médica cuestione la conveniencia de acudir a los Juegos debería zanjar cualquier duda.

Personalmente el deporte no me interesa, así que la celebración de los Juegos, su aplazamiento, su reubicación o su cancelación son opciones que en circunstancias normales me resultan indiferentes. Por supuesto que respeto el trabajo de quienes se esfuerzan durante años con vistas a ese momento crucial de éxito o fracaso. Pero sin discursos de anuncio de Cola-Cao: para mí vale lo mismo que el de cualquier otro humano que batalla cada día en total anonimato y sin reconocimientos, medallas ni himnos. Tampoco respaldo la crítica principal a los Juegos, el lucrativo negocio del deporte. Que yo sepa, es legal; unos tipos venden, y otros compran voluntariamente.

Con esto quiero decir que mi postura no es ni a favor ni en contra de los Juegos, sino a favor del sentido común y en contra de una celebración multitudinaria en la zona cero de una enfermedad infecciosa imprevisible y semidesconocida, que miles de personas podrían llevarse para sembrarla en sus países, algunos de ellos campos muy fértiles para la reproducción de los mosquitos responsables de diseminarla. Y esto sin contar con la vía sexual de transmisión, que no discrimina entre países. Por supuesto que siempre hablamos de modelos y probabilidades que pueden fallar. Pero ¿y si no? ¿Servirá de algo saber a quién hay que culpar?

Por todo esto he roto mi norma habitual de no firmar nada de lo que yo mismo no sea autor (exceptuando quizá el contrato de la hipoteca, que personalmente habría redactado en otros términos). Soy uno de los firmantes (a título exclusivamente personal) de la carta abierta titulada «Rio Olympics Later», dirigida a Margaret Chan, directora general de la OMS, para que recomiende el aplazamiento o la reubicación de los Juegos Olímpicos. Esta es una ocasión propicia ideal para aplicar el famoso principio de precaución, y que por una vez no tengamos que arrepentirnos de un error histórico.