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¿Puede recibir anestesia epidural una mujer con un tatuaje lumbar?

Si pensamos en implicaciones médicas de los tatuajes, probablemente nos venga a la mente algo que todos hemos oído alguna vez: una mujer que lleve un tatuaje en la zona lumbar no podrá recibir anestesia epidural durante el parto debido al riesgo de que la tinta invada la médula espinal, y por tanto está condenada a parir con dolor. Y dado que todos lo hemos oído, debe de ser cierto, ¿no?

Un tatuaje lumbar. Imagen de Quasic / Flickr / CC.

Un tatuaje lumbar. Imagen de Quasic / Flickr / CC.

Bueno, no exactamente. Pero hay que advertir que no se trata de fake news; en efecto, durante años los expertos han debatido sobre esta cuestión, que en realidad se remonta a los tiempos anteriores a la popularización de los tatuajes. En los años 50 se describieron varios casos de niños que habían desarrollado tumores en torno a la médula espinal después de recibir antibióticos inyectados en el espacio epidural de la región lumbar.

Se supuso entonces que la aguja hueca había arrastrado hasta allí tejido epidérmico, que es muy proliferativo (por eso nos sirve para regenerar la piel). El efecto sería similar al de una perforadora cilíndrica que penetra en la roca o el hielo para extraer una muestra o testigo (en inglés se llama coring, pero ignoro cuál es la traducción adecuada).

Casos similares a los de aquellos niños se repitieron después, incluyendo en parturientas con anestesia epidural pero sin tatuajes. Y entonces, en 2002, dos anestesistas canadienses se encontraron de repente con un problema nuevo: tres mujeres parturientas que pedían anestesia epidural y que llevaban tatuajes justo en el lugar donde debía inyectarse la aguja. ¿Qué hacer?

Los dos médicos revisaron toda la literatura científica al respecto, pero no les sacó de dudas. Finalmente administraron la anestesia a las tres mujeres; en dos casos lo hicieron a través de huecos en el tatuaje que estaban libres de tinta, y en el tercero pincharon directamente a través de la piel tatuada porque el parto se complicó y la mujer estaba sufriendo, lo que les impulsó a tomar la decisión de asumir el riesgo.

Pero les quedó la duda; dado que no habían encontrado suficientes estudios al respecto, no podían saber si el procedimiento era totalmente seguro. “Basándonos en la información limitada disponible, es posible que insertar una aguja epidural o espinal a través de un tatuaje pueda causar problemas a largo plazo como aracnoiditis o una neuropatía secundaria a una reacción inflamatoria, pero no lo sabemos”, escribían.

Aquel estudio puso a los anestesistas en guardia, y motivó infinidad de discusiones posteriores. Sin embargo, es importante recordar que en los casos de referencia no había tatuajes (que, por otra parte, se emplazan en la dermis, no en la epidermis); y en todo caso, con tatuaje o sin él, interesa evitar a toda costa arrastrar tejido al lugar de la inyección. De hecho, las agujas actuales están diseñadas para tratar de reducir esta posibilidad de colocar tejido de la piel en lugares donde no debería estar. Lo cual no implica que el riesgo sea cero, y los especialistas subrayan que la paciente debe estar informada de ello.

Un tatuaje lumbar. Imagen de Lucas Cobb / Flickr / CC.

Un tatuaje lumbar. Imagen de Lucas Cobb / Flickr / CC.

En 2018, un grupo de anestesistas israelíes actualizaba el conocimiento sobre los casos conocidos de complicaciones, llegando a la conclusión de que no puede decirse que exista una respuesta definitiva, pero que tomando precauciones de acuerdo a ciertas directrices, “en ausencia de una contraindicación médica clara basada en pruebas, no debería excluirse la técnica epidural en mujeres con un tatuaje lumbar”.

El pasado diciembre, los mismos autores escribían otro artículo en el que recogían las opiniones de los anestesistas al respecto: el 40% de los encuestados aún decían que no practicarían una anestesia epidural a través de un tatuaje lumbar. Sin embargo, algunos expertos sugieren que ya es hora de cerrar el debate; como escribían en 2018 dos especialistas de sendos hospitales franceses, “no hay un riesgo adicional en llevar a cabo procedimientos neuraxiales a través de un tatuaje lumbar sano y cicatrizado, y no hay necesidad de medidas de precaución como cortar la piel tatuada. Los anestesiólogos no deberían excluir las técnicas neuraxiales en las mujeres con tatuajes lumbares”.

En definitiva, finalmente la posibilidad de que una mujer con un tatuaje lumbar reciba anestesia epidural o no dependerá de la decisión del especialista concreto que la atienda, mientras el centro hospitalario no tenga una política definida al respecto. Pero si las cifras del estudio israelí son extrapolables, parece que por cada anestesista que se niegue a practicarla, podrá recurrirse a otro que sí lo haga. Siempre, claro está, que la paciente sea consciente de que el riesgo no puede descartarse por completo.

Todo lo anterior nos lleva a una

Moraleja (una que se repite bastante en este blog):

Conocer realmente los efectos sobre la salud de casi cualquier cosa, ya sean positivos o negativos, como los presuntos beneficios o daños de un alimento, es algo que requiere numerosos estudios, y por lo tanto mucho tiempo. Todo lo demás no es ciencia, sino publicidad, por mucho que ni al público ni a los medios de comunicación les gusten las incertidumbres (un dogma del periodismo dice que nunca debe titularse con una pregunta; quien lo dictó, obviamente no sabía nada de ciencia).

Y si esto se aplica a la relación entre tatuajes lumbares y anestesia epidural, imaginarán entonces que probablemente se extienda también a los posibles efectos sobre la salud de los tatuajes en general. ¿Quieren saber qué dice la ciencia actual sobre esto? Vuelvan mañana y se lo contaré.

El caso de Vigo no trata del debate sobre dónde parir, sino sobre pseudomedicina

Esta semana hemos conocido el caso de un bebé que murió en Vigo por complicaciones durante el parto, que por decisión de los padres se produjo en el domicilio familiar y sin asistencia médica. El trágico suceso ha suscitado en medios y tertulias el debate sobre la práctica, minoritaria pero presente, de dar a luz en casa. Y como suele ocurrir en estos casos, una vez más se han vertido opiniones algo desorientadas: en realidad el caso de Vigo no trata de la discusión sobre dónde parir, sino que es, una vez más, un ejemplo de los graves perjuicios de las pseudomedicinas.

Parir en casa continúa siendo en el siglo XXI una opción elegida por algunas madres, particularmente en ciertos países. Fue a lo largo del siglo pasado cuando los partos fueron trasladándose desde los hogares a los centros sanitarios. Hay que tener en cuenta que tradicionalmente la atención médica en general se dispensaba en casa para quien podía pagarla, y en cambio los hospitales atendían sobre todo a las personas sin recursos. A medida que la sanidad en general fue mejorando, todo aquello que antes se llevaba a casa fue concentrándose en los centros sanitarios bien dotados y equipados.

Como ejemplo y según datos publicados, en Reino Unido se pasó en casi un siglo de un 80% de mujeres que daban a luz en casa en la década de 1920 a un 2,3% en 2011. Pero en países como Holanda es una costumbre tradicional que se ha mantenido, minoritaria pero aún muy extendida, con un 20% de los partos. Hace unos años, visitando a unos amigos que hacían una estancia postdoctoral en Ámsterdam, me comentaron que allí parecía ser algo muy común; de hecho, tenían una vecina que estaba preparando su parto en casa. Dejando aparte el caso de Holanda, en el resto de los países desarrollados las cifras se mantienen por debajo del 3,5%, pero se ha detectado una tendencia creciente en las últimas décadas.

Un parto en casa. Imagen de Jason Lander / Flickr / CC.

Un parto en casa. Imagen de Jason Lander / Flickr / CC.

Dado que personalmente no conozco a nadie que haya parido en casa, he recurrido a los medios en internet para saber qué tipo de razones impulsan a algunas madres a elegir esta opción. Resumiendo, parece que se trata de motivos emocionales, no racionales (en no pocos casos, teñidos incluso de una cierta retórica pseudoprofunda).

También se lee bastante este argumento: si no estoy enferma, ¿por qué debo ir a un hospital? Pero para separar las ideas de embarazo y enfermedad se crearon las unidades y centros de maternidad, donde las madres no comparten el mismo espacio con los enfermos. Y de hecho, el argumento tiene poco sentido hoy en día, cuando muchas intervenciones médicas se llevan a cabo con fines preventivos sin que los pacientes estén (aún) enfermos. Esta es una corriente en alza: no recuerdo haber hablado con un médico que no me haya dicho que el futuro de la medicina está en la prevención, por lo que la atención al paciente sano está cobrando cada vez mayor impulso.

Las razones referentes a la comodidad de la madre se dan por supuesto. Desear un lugar más familiar, cálido y acogedor para atravesar un momento tan trascendental y delicado como un parto es algo perfectamente comprensible. Sin embargo, la solución a esta exigencia debería ser mejorar la atención, el cuidado y la calidad de los centros de maternidad, antes que fomentar la opción de parir en casa.

En cambio, lo que nunca aparece es el argumento de que dar a luz en casa es más seguro. Porque nadie lo creería. Y sin embargo, los datos disponibles tal vez causen sorpresa: revisando la literatura médica más relevante al respecto, parece que el hospital no gana aplastantemente al domicilio en cuanto a la supervivencia de madres y bebés, como quizá podría esperarse. Tanto un metaestudio de 2015 como una revisión Cochrane de 2012 (Cochrane es la base de datos de referencia en agregación de ensayos clínicos) coinciden en que no hay fuertes evidencias que apoyen una mayor seguridad del entorno hospitalario frente al hogareño.

Sin embargo, hay un pero. Lo cierto es que los datos son conflictivos, y ciertos expertos subrayan que algunos estudios sí decantan claramente la balanza de la seguridad en favor del centro sanitario. El problema de los datos conflictivos radica en que solo se han registrado dos intentos de ensayos clínicos aleatorizados, y ambos fallaron porque su aplicación a este campo es prácticamente inviable. Entre otras razones, es imposible aleatorizar el ensayo, dado que las madres eligen dónde quieren dar a luz (aleatorizar significa que los médicos responsables del ensayo deciden quién recibe la condición experimental y quién actúa como control). Por lo tanto, los datos existentes se basan sobre todo en estudios observacionales. Y como expliqué ayer, las conclusiones de este tipo de investigaciones no tienen el mismo peso científico ni igual fiabilidad que los ensayos clínicos rigurosos.

En este caso concreto, uno de los factores que claramente enturbian las conclusiones de los estudios observacionales es que normalmente los partos en casa son todos de bajo riesgo (ahora iremos al caso de Vigo), mientras que los casos de posibles complicaciones se llevan por norma a los hospitales. Y como es lógico, esto crea un sesgo inevitable en las tasas de mortalidad de ambas condiciones.

Pero de cualquier modo y con independencia de lo que muestren estos datos, ¿se basan las mujeres en ellos a la hora de tomar su decisión? Los testimonios que he encontrado no parecen hacer referencia concreta a estos estudios. Es decir, que el criterio de la seguridad apoyado en fuentes científicas no parece ser el prioritario, incluso teniendo en cuenta que podría favorecer –o al menos no perjudicar– los argumentos de las defensoras del parto en casa para casos de bajo riesgo. Y sin embargo, no creo que sea éticamente discutible que, sea cual sea la opción que se elija, la seguridad debería ser la razón que primara sobre todas las demás; somos garantes de la salud de nuestros hijos.

Una manifestante a favor del parto en casa. Imagen de Nico Nelson / Flickr / CC.

Una manifestante a favor del parto en casa. Imagen de Nico Nelson / Flickr / CC.

Claro que nada de esto se aplica al caso de Vigo, que está fuera de todos los estándares, los estudios y las discusiones. Se ha publicado que la mujer renunció al último tramo del seguimiento ginecológico pese a que el embarazo era de alto riesgo (al parecer la madre ha dicho que no lo sabía), y que recurrió a una persona sin formación médica ni científica, llámese como se llame la presunta especialidad de esa persona. Lo que parece seguro es que ningún profesional sanitario atendió el parto. Y lo que debería quedar claro de todo lo explicado es que el parto en casa como opción debatida por los expertos incluye exclusivamente los casos de bajo riesgo, en un entorno casero medicalizado y con la asistencia de profesionales sanitarios cualificados. En resumen, el caso de Vigo no es un ejemplo representativo del parto en casa, sino un ejemplo representativo del daño de las pseudomedicinas, si todo lo publicado es cierto.

Pero pese a todo lo anterior, tampoco deberíamos caer en la demagogia fácil de descargar exclusivamente todo el armamento dialéctico contra los padres de Vigo, mientras sea el estatus legal el que permite semejantes atrocidades. Veámoslo con un ejemplo: ¿por qué está prohibido manipular el móvil mientras se conduce? Todos vemos y conocemos a numerosas personas que lo hacen asiduamente. Por tanto y si miramos las cifras de siniestros, es de suponer que este comportamiento solo provoca accidentes en una ínfima minoría de casos; en la mayor parte de ellos no hay mayores consecuencias.

¿Bajo qué criterio entonces se prohíbe esa conducta que normalmente es inocua? ¿Es una intrusión en la libertad de los ciudadanos? ¿Reprime el derecho del individuo a expresarse y comunicarse libremente con quien quiera y cuando quiera? ¿Sería posible tolerar el manejo del móvil durante la conducción, y solamente penalizarlo cuando la distracción ha causado un accidente que ha destrozado un par de familias?

No tengo la menor idea de cuáles son las respuestas a estas preguntas; mi territorio no son las leyes. Pero es fácil entender que un comportamiento potencialmente peligroso se proscribe porque, incluso si en la mayor parte de los casos no conlleva ningún perjuicio, el riesgo que comporta es inasumible; sobre todo cuando afecta no solo a quien lo ejecuta, sino también a otros.

Pero si sería una aberración que se permitiera conducir con el móvil en la mano y a la vez encarcelar a quien cause un accidente por ello, ¿por qué se habla de procesar a los padres de Vigo? No existe ninguna obligación legal de dar a luz en un hospital. Se dice por ahí que vedar los partos domiciliarios sería una intromisión en los derechos de cada cual y en la libertad de las madres. Sin embargo, ahora se pretende inculpar a los padres que eligieron una opción legalmente amparada, o al menos consentida.

Ignorando por completo los fundamentos legales de todos estos disparates, desde un punto de vista puramente racional nada de esto tiene el menor sentido. Si cada mujer puede parir donde le apetezca y en presencia o ausencia de quien le apetezca, ¿por qué enjuiciar a alguien cuando la culpa de las complicaciones (incluso si se conocían previamente) no es de los padres, sino de la naturaleza o del azar? Pero si, por el contrario, se considera que todo parto que no se realice en un centro sanitario y en presencia de personal especializado, sobre todo si es de alto riesgo, aumenta el peligro potencial para la madre y particularmente para el bebé, ¿por qué diablos no es ilegal con independencia del resultado?

La incongruencia es evidente; solucionarla legalmente eligiendo una opción u otra podría ser opinable. Si no fuera porque también en este caso, como en el del móvil al volante, existe un riesgo para otros. Un parto implica a dos personas, y una de ellas no puede decidir qué prefiere, si un centro sanitario atendido por profesionales y con todos los recursos de los que dispone la medicina para afrontar cualquier complicación sobrevenida, o la bañera de casa.