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El Nobel de Medicina se acuerda del Tercer Mundo

Ni microbioma, ni plegamiento de proteínas, ni células T reguladoras. El Instituto Karolinska ha llevado la concesión del Nobel de Medicina o Fisiología 2015 por un camino muy diferente a las predicciones de Thomson Reuters que he apuntado esta mañana.

Imagen de Jonathunder / Wikipedia.

Imagen de Jonathunder / Wikipedia.

El premio se ha repartido en dos alícuotas. Una de ellas ha ido al irlandés afincado en EE. UU. William Campbell, investigador emérito de la Universidad Drew, y al japonés Satoshi Ōmura, profesor emérito de la Universidad Kitasato, ambos ya jubilados, por su descubrimiento de las avermectinas, un conjunto de compuestos empleados para tratar enfermedades causadas por gusanos nematodos como la filariasis y la oncocercosis o ceguera de los ríos.

La segunda mitad ha sido para la investigadora china Tu Youyou, profesora de la Academia China de Medicina Tradicional y la primera mujer de aquel país en hacerse con este galardón, por su hallazgo de la artemisinina, una sustancia extraída de una planta que hoy es el tratamiento estándar empleado contra la malaria.

La decisión del comité de los Nobel merece un aplauso por premiar la investigación en enfermedades parasitarias, a menudo olvidada tanto por las compañías farmacéuticas como por los organismos públicos de financiación de la ciencia debido a que afectan predominantemente a los países del Tercer Mundo. El premio puede servir como llamada de atención sobre la necesidad de sostener el progreso en la obtención de terapias contra las dolencias más devastadoras de la humanidad, que continúan siendo las enfermedades infecciosas.

Dicho esto, mi única crítica al veredicto es que estos premios deberían haber llegado antes. La investigadora china Tu (este es el apellido, que figura en primer lugar siguiendo la costumbre de aquel país) descubrió la artemisinina en 1972 a partir del ajenjo chino Artemisia annua, allí llamado Qinghaosu y empleado en la medicina tradicional china. El hallazgo fue el producto de un programa de investigación lanzado por Mao Tse-tung (o Zedong, como se dice ahora) en 1967 para ayudar a sus aliados norvietnamitas durante la guerra contra Estados Unidos. Aunque el compuesto tardó décadas en abrirse paso hasta los circuitos occidentales, a comienzos de este siglo la artemisinina ya era el tratamiento preferente recomendado por la Organización Mundial de la Salud contra la malaria. De hecho, la Fundación Lasker, una de las fuentes en las que suele fijarse el comité de los Nobel, ya concedió su premio a Tu en 2011.

En cuanto a las avermectinas, aisladas de un tipo de bacteria, también fueron descubiertas en la década de los 70. Los Nobel imparten justicia, pero tardan.

La primera vacuna contra la malaria no es la panacea, pero ayudará

Bueno, pues ya están aquí. Después de una paciente espera, por fin conocemos los resultados finales del ensayo clínico en fase III –el último requisito previo a la comercialización– de la vacuna RTS,S/AS01, la inmunización contra la malaria que llevamos muchos años esperando y en la que estaban depositadas las mayores esperanzas de atajar la lacra que cada minuto acaba con la vida de un niño en África.

Un eritrocito (glóbulo rojo) infectado por parásitos de la malaria (coloreados en azul). Imagen de National Institutes of Health (NIH) / Wikipedia.

Un eritrocito (glóbulo rojo) infectado por parásitos de la malaria (coloreados en azul). Imagen de National Institutes of Health (NIH) / Wikipedia.

El resumen de la historia, según publica esta semana la revista The Lancet, es que las cifras de protección son modestas, como ya nos habían adelantado los datos que se han ido publicando desde 2011. De hecho, incluso peores de lo apuntado por los primeros resultados: en conjunto y en el mejor de los casos, cuando la vacunación inicial se refuerza con una dosis de recuerdo, en niños de entre 5 y 17 meses de edad en el momento de iniciar el tratamiento se obtiene una protección del 32% contra la malaria severa, y del 35% contra las hospitalizaciones asociadas a la enfermedad. En recién nacidos de entre 6 y 12 semanas, los números son aún más desalentadores: una reducción del 26% en los episodios clínicos, sin protección significativa contra los casos graves. Todo ello a lo largo de un período de seguimiento máximo de hasta cuatro años.

Para colocar las cifras en un cierto contexto de comparación, recordemos que la vacuna contra la fiebre amarilla, que suelen recibir los turistas antes de viajar a los trópicos, tiene una eficacia de más del 90% y protege de por vida, aunque durante años se prescribía una dosis de recuerdo a los 10 años que la Organización Mundial de la Salud dejó de recomendar en 2013 por innecesaria. Por el contrario, los programas de inmunización generales no suelen incluir la vacuna contra el cólera, cuya protección desciende por debajo del 50% después de los primeros dos años.

Distribución de redes antimosquitos en Mbanza Congo (Angola). Imagen de USAID Africa Bureau / WIkipedia.

Distribución de redes antimosquitos en Mbanza Congo (Angola). Imagen de USAID Africa Bureau / WIkipedia.

De todo ello se desprende que la vacuna RTS,S/AS01, desarrollada por la compañía GlaxoSmithKline y cuyo estudio lideró durante años el médico español Pedro Alonso (actualmente director del Programa Mundial de Malaria de la OMS), no será el arma definitiva contra la epidemia. Pero es la mejor arma que hoy tenemos; y teniendo en cuenta la devastación que provoca la enfermedad, la vacuna puede salvar miles de vidas al año. En palabras del autor de contacto del estudio, Brian Greenwood, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, “a pesar de que la eficacia desciende con el tiempo, RTS,S/AS01 aún aporta un claro beneficio”. “Dado que en 2013 hubo un número estimado de 198 millones de casos de malaria, este nivel de eficacia potencialmente se traduce en la prevención de millones de casos de malaria en niños”.

La lectura alentadora de la historia es que, además, no se trata de una promesa a largo plazo, sino que es ya una realidad presente en nuestras manos. Al término de la fase III, un fármaco ya puede conseguir los permisos necesarios para su comercialización. Según Greenwood, “la Agencia Europea del Medicamento (AEM) evaluará la calidad, seguridad y eficacia de la vacuna basándose en estos datos finales. Si la AEM da una opinión favorable, la OMS podría recomendar el uso de RTS,S/AS01 en octubre de este año. Si se licencia, RTS,S/AS01 sería la primera vacuna humana licenciada contra una enfermedad parasitaria”.

Es probable que la vacuna contra la malaria reciba un tratamiento parecido a la inmunización contra el cólera, que solo se administra en zonas de alto riesgo y sin descuidar el resto de medidas dirigidas a combatir la transmisión de la enfermedad. Los extranjeros que visitan países donde hay cólera no suelen recibir la vacuna, salvo que por motivos profesionales vayan a estar en contacto directo con enfermos o vayan a sufrir otro tipo de exposición de alto riesgo. Dado que la malaria no se contrae a través de los afectados sino que hace falta la intervención del vector, el mosquito Anopheles, es previsible que el uso de la vacuna se restrinja exclusivamente a las poblaciones nativas de alto riesgo. Y en los lugares más castigados por la enfermedad, añadirá un frente más de lucha contra el parásito.

De hecho, en un comentario adjunto al estudio en The Lancet, dos responsables de la OMS advierten de que la financiación para la administración de la vacuna no debería detraerse de las actuales medidas. En su web, la OMS ya ha añadido el siguiente comentario: “La vacuna se evaluará como una medida adicional, no sustitutiva, de las actuales medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. La necesidad de redes insecticidas de larga duración, tests de diagnóstico rápido y terapias combinadas basadas en artemisinina continuará si RTS,S/AS01 llega a estar disponible y a utilizarse”.

Este descubrimiento sobre la malaria salvará las vidas de miles de niños

La malaria es el problema de salud número uno del planeta Tierra. No hay otra enfermedad que sea al mismo tiempo tan ampliamente devastadora, tan resistente al progreso de las investigaciones destinadas a combatirla, que se cebe especialmente con los más indefensos, sobre todo niños, y que históricamente haya recibido tan escasa atención y financiación. Según la alianza Roll Back Malaria (RBM), liderada por Naciones Unidas y el Banco Mundial para coordinar los esfuerzos contra esta epidemia sin fin, en 2007 los fondos para la lucha contra la malaria en todo el mundo ascendieron a 1.500 millones de dólares. Como comparación, en 2004/2005 el gasto global en investigación contra el cáncer fue de 14.030 millones de euros.

Noticia fresca: la desatención y el tradicional encogimiento de hombros en los países desarrollados –absolutamente cualquier otra causa concita más adhesiones; una manifestación exigiendo la erradicación de la malaria podría convocarse en una cabina de teléfonos, si aún existieran– se deben a que a nosotros no nos afecta. Aunque quizá no muchos sepan que el último caso de malaria en España se dio en 1964. La enfermedad lleva solo medio siglo extinguida en Europa, y últimamente los expertos vienen advirtiendo de que el aumento global de las temperaturas barrerá hacia el norte la distribución de las enfermedades tropicales. Si esto sirve como eslogan publicitario para captar el interés del público europeo, bienvenido sea. Pero lo que realmente debería revolvernos las tripas hasta el vómito es el hecho de que cada minuto la malaria mata a un niño en África.

Incluso cuando los pantanos europeos eran zona de riesgo para contraer ese “mal aire”, la “mala aria“, la amenaza nunca ha sido comparable a la que sufren los africanos. La forma predominante del plasmodio, el parásito responsable, era aquí Plasmodium vivax, relativamente benigno. En África el mayor riesgo se debe a la especie más maligna, P. falciparum. Entre las manifestaciones más letales de la enfermedad, los colonos europeos en África pronto conocieron la llamada blackwater fever, la fiebre del agua negra, llamada así porque la hemoglobina en la orina le confería un color oscuro. En la película Memorias de África el amigo de Denys Finch-Hatton (Robert Redford), Berkeley Cole (Michael Kitchen), muere de blackwater fever, aunque en realidad el personaje histórico falleció de un no tan romántico ataque cardíaco.

Los casos de blackwater han disminuido desde que se redujo el empleo de quinina para tratar la malaria, lo que llevó a sospechar una posible interacción de este compuesto como detonante de esta forma de la infección. En cambio, otra derivación de la enfermedad no ha perdido fuelle, y se trata de la que se cobra las vidas de millones de pequeños. Es la malaria cerebral. Cuando el parásito, embozado en los eritrocitos, logra saltar el muro que separa la sangre del sistema nervioso central, la supervivencia es una apuesta a la ruleta. Incluso con tratamiento, no hay nada que se pueda hacer sino contemplar la evolución del coma. De un 75 a un 85% logran superarlo; el resto mueren. A menudo, los que sobreviven conllevarán las secuelas durante el resto de sus vidas, en forma de daños neurológicos y cognitivos.

La doctora Terrie Taylor con uno de sus pacientes. Imagen de Jim Peck, MSU.

La doctora Terrie Taylor con uno de sus pacientes. Imagen de Jim Peck, MSU.

Es por todo esto que la doctora Terrie Taylor, osteópata y especialista en enfermedades tropicales de la Universidad Estatal de Michigan (EE. UU.), es mi nueva heroína. Desde 1986 Taylor se dedica a combatir la malaria, a la que se refiere como “el Voldemort de los parásitos”. Durante seis meses al año libra la batalla en Malawi, donde investiga y trata a los pacientes, mayoritariamente niños. Imagino que en estos casi tres decenios ha perdido a más criaturas enfermas de lo que cualquiera aguantaría sin arrojar la toalla o perder la cabeza. Pero gracias a su persistencia, ha logrado confirmar cómo la malaria cerebral mata a los niños. Y aunque los tratamientos aún tardarán, es más que probable que muchos futuros adultos le deban la vida.

La historia del hallazgo de Taylor es un ejemplo de cómo a veces los descubrimientos más cruciales dependen simplemente de disponer de las herramientas adecuadas en el lugar donde son necesarias. Aunque algunos avances en la lucha contra la malaria, como las vacunas, han demostrado ser endemoniadamente esquivos, en otros casos se trata solo de una falta de recursos. Hasta 2008 en Malawi no existía un escáner de resonancia magnética por imagen (MRI), una instalación tan común en los países ricos que incluso se emplea en clínicas veterinarias. Ese año la compañía General Electric Healthcare donó una máquina al Hospital Central Queen Elizabeth de Blantyre para apoyar el proyecto de Taylor.

A la izquierda, imagen MRI del cerebro de una niña de 14 meses con evolución favorable. A la derecha, una niña de 19 meses con hinchazón cerebral. Imagen de Terrie Taylor.

A la izquierda, imagen MRI del cerebro de una niña de 14 meses con evolución favorable. A la derecha, una niña de 19 meses con hinchazón cerebral. Imagen de Terrie Taylor.

La doctora y sus colaboradores comenzaron entonces a someter a MRI a los niños que ingresaban con malaria cerebral. Estudios anteriores sugerían que el parásito provoca una hinchazón del cerebro, y que este síntoma podía ser determinante en la letalidad de la infección. En cuanto comenzaron a analizar las imágenes obtenidas por el aparato, las pruebas fueron tan evidentes que incluso alguien sin la menor idea de medicina podría apreciarlo. Como se ve en la figura, que compara el cerebro de una niña de 14 meses con evolución favorable y el de otra de 19 meses en fase aguda, en la segunda la masa encefálica está tan inflamada que apenas cabe en el cráneo; como no tiene otra vía de salida, se expande a través del agujero occipital que conecta con la médula, produciéndose una hernia. Así aplasta el tallo cerebral, que controla la respiración. Como resultado, los niños dejan de respirar, y mueren.

“Ya teníamos sospechas de la hinchazón del cerebro”, apunta Taylor, a quien además debo agradecer su gentileza al responder rápidamente a mis consultas; mi correo electrónico recibió una respuesta automática informándome de que la autora se encontraba de minivacaciones; media hora después, recibía su respuesta. “Lo habíamos buscado durante nuestra serie de autopsias, pero nunca lo vimos, probablemente porque las muertes ocurrían muy rápidamente después de producirse la hernia”, prosigue. “Y más importante, porque teníamos que retirar la parte superior del cráneo para extraer el cerebro. Esto último liberaba la presión y borraba los signos de la hernia que esperábamos ver”. “Nunca lo habríamos visto sin el MRI”, sentencia Taylor. Los resultados se publican en The New England Journal of Medicine (NEJM).

La doctora Terrie Taylor ausculta a uno de sus pacientes en el Hospital Queen Elizabeth de Blantyre, Malawi. Imagen de Jim Peck, MSU.

La doctora Terrie Taylor ausculta a uno de sus pacientes en el Hospital Queen Elizabeth de Blantyre, Malawi. Imagen de Jim Peck, MSU.

Así pues, la teoría es sencilla: se trata de encontrar la manera de impedir la hernia cerebral o de evitar sus efectos hasta que la hinchazón remita. Pero naturalmente, las soluciones no son inmediatas; no es tan fácil como rajar el cráneo. “Estamos trabajando en dos frentes paralelos”, concreta Taylor. “Uno es intentar determinar las causas de la hinchazón –tenemos cuatro posibilidades– y luego dirigir el tratamiento en función de ello”. La segunda opción es evitar la muerte de los niños conectándolos a una máquina que respire por ellos durante la fase crítica: “Nos gustaría conducir un ensayo clínico de ventilación asistida durante uno o dos días; entre los supervivientes, el volumen cerebral realmente regresa a lo normal bastante rápido. Si tan solo pudiéramos respirar por los pacientes durante unos pocos días, podríamos ayudarlos a superar el período vulnerable”.

Y así volvemos al problema de los recursos. Un aparato de ventilación mecánica es algo común en nuestros hospitales; en Malawi, es solo un poco menos raro que un ovni. Pero las perspectivas son muy prometedoras. El mensaje final está escrito en las páginas del NEJM: “La hinchazón del cerebro no es inevitablemente fatal”.