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Por fin, un ensayo clínico compara el efecto de usar o no un paracaídas al saltar de un avión

En 2003 dos investigadores británicos se propusieron reunir todos los ensayos clínicos existentes en la literatura médica que comparasen el efecto de usar un paracaídas al saltar de un avión con el de no utilizarlo. Su propósito era llevar a cabo un metaestudio, es decir, un estudio de estudios, con el fin de llegar a una conclusión estadísticamente fiable sobre si este adminículo protegía más de los daños de la caída que su ausencia. Pero para su sorpresa, los investigadores no encontraron ni un solo estudio clínico que hubiera evaluado tal extremo.

Si leyeron la anterior entrega de este blog, o conocen la costumbre festiva navideña de ciertas revistas médicas, ya habrán adivinado que se trataba de uno de esos estudios que se publican por estas fechas y que sacan de las entrañas de los médicos su sentido del humor, que muchos de ellos ocultan durante el resto del año (no, yo nunca he escrito esto, debe de ser un error informático). El estudio, en efecto, formaba parte de la edición navideña del BMJ (British Medical Journal), y ha perdurado como uno de los más celebrados por los fanes del humor biomédico.

Sin embargo, el estudio no era una broma inocente sin más, sino que iba cargado de metralla: los autores, Gordon Smith, ginecólogo de la Universidad de Cambridge, y Jill Pell, consultora del Departamento de Salud Pública en Glasgow, pretendían ridiculizar la medicina basada en pruebas, que solo valida la utilidad de un fármaco o procedimiento médico cuando ha superado un ensayo clínico controlado y aleatorizado, en el que se compara la intervención con un placebo de forma aleatoria en un grupo amplio de pacientes.

El argumento que Smith y Pell defendían era que en muchos casos la experiencia de los facultativos y sus observaciones directas, junto con la plausibilidad biológica (una forma pomposa de llamar al sentido común aplicado a la biomedicina), bastan para certificar los beneficios de un tratamiento médico. Incluso teniendo en cuenta que existen casos de heridas provocadas precisamente por el paracaídas (debido a defectos de funcionamiento o mal uso), y que hay datos documentados de personas que han sobrevivido a una caída desde un avión sin emplear este dispositivo, a nadie se le ocurriría emprender un ensayo clínico para comparar su uso y su no uso: la experiencia y la plausibilidad son suficientes para entender que es una mala idea saltar desde un avión sin paracaídas.

“El uso extendido del paracaídas debe de ser solo otro ejemplo de la obsesión de los médicos con la prevención de enfermedades y de su errónea creencia en tecnología no probada para proporcionar protección eficaz contra fenómenos adversos ocasionales”, ironizaban Smith y Pell, para concluir: “Quienes abogan por la medicina basada en pruebas y critican el uso de intervenciones no basadas en ellas no dudarán en demostrar su compromiso ofreciéndose voluntarios para un ensayo doble ciego aleatorizado y controlado con placebos”.

Un paracaidista. Imagen de pixabay.

Un paracaidista. Imagen de pixabay.

Pero la sátira de Smith y Pell, que se ha convertido en un clásico citado a menudo por algunos médicos para defender su prescripción de tratamientos no avalados por ciencia sólida, ha encontrado respuesta ahora, en la presente edición navideña del BMJ. Y la réplica es, por fin, el primer ensayo clínico aleatorizado, bautizado como PARACHUTE, sobre la eficacia del paracaídas frente a la falta de él.

Los investigadores, dirigidos por el cardiólogo Robert Yeh del centro médico Beth Israel Deaconess de la Universidad de Harvard, reclutaron a 23 voluntarios participantes para saltar desde un avión o un helicóptero; 12 de ellos saltaron con un paracaídas, y los 11 restantes con una mochila vacía. Aunque las condiciones se aleatorizaron entre los sujetos, el estudio no fue doble ciego, si bien en este caso los autores no esperaban una llamativa influencia del efecto placebo.

Los resultados son claros: al cuantificar las muertes o los daños traumáticos sufridos por los voluntarios después de la caída, no se encontraron diferencias entre quienes portaban un paracaídas o quienes llevaban una mochila vacía. Una vez recopilados los datos y aplicado un programa de tratamiento estadístico, se observó que en ambas condiciones los daños fueron del 0%, tanto cinco minutos después del salto como a los 30 días del estudio. “El uso del paracaídas no redujo significativamente la muerte o los daños”, concluyen los autores.

Sin embargo, admiten que el estudio adolece de una importante limitación: a diferencia de lo que sucede con otras personas que saltan con paracaídas y que no han participado en la investigación, “los participantes en el estudio iban en aeronaves a una altitud significativamente menor (una media de 0,6 metros para los participantes frente a una media de 9.416 metros para los no participantes) y a menor velocidad (media de 0 km/h frente a media de 800 km/h)”.

Es decir, que los participantes saltaron desde aeronaves que estaban paradas en tierra. Por lo tanto, los autores reconocen que este hecho “puede haber influido en los resultados del ensayo”, y recomiendan “cautela en la extrapolación a saltos a gran altitud”. “Nuestros hallazgos pueden no ser generalizables al uso de paracaídas en aeronaves que viajan a mayor altura o velocidad”, concluyen.

Imagen de una de las participantes en el estudio durante su salto con una mochila vacía. El estudio aclara que no sufrió muerte ni grandes daños a resultas de su impacto con el suelo. Imagen de Yeh et al / BMJ.

Imagen de una de las participantes en el estudio durante su salto con una mochila vacía. El estudio aclara que no sufrió muerte ni grandes daños a resultas de su impacto con el suelo. Imagen de Yeh et al / BMJ.

Pero naturalmente, detrás de todo esto hay también una moraleja, que responde con astucia y elegancia al estudio previo de Smith y Pell. A primera vista, una interpretación simple podría extraer el resumen de que los ensayos clínicos no tienen la menor utilidad, que sus resultados son basura y que dicen lo que sus autores quieren que digan, como suelen defender los conspiranoicos y los detractores de la medicina basada en pruebas. Pero de eso se trata: todo esto es cierto… cuando los ensayos están mal diseñados, cuando su planteamiento responde a un sesgo destinado a demostrar lo que ya se ha decidido previamente.

Esto es precisamente lo que ocurre con la medicina no avalada por pruebas, con las decisiones clínicas basadas solo en la experiencia de los facultativos, en sus observaciones directas y en la plausibilidad biológica: el estudio muestra que, fuera de su contexto general, aquello que a un médico parece funcionarle en sus condiciones particulares no es necesariamente extrapolable a todos los casos.

En concreto, Yeh y sus colaboradores subrayan un frecuente error debido a estos prejuicios, y es que la creencia en la eficacia de un tratamiento, no apoyada en ensayos clínicos rigurosos, lleva a algunos médicos a incluir en el estudio solo a los pacientes de bajo riesgo, ya que consideran poco ético negar una intervención que ellos creen eficaz a los enfermos en situación más crítica. En el ejemplo del ensayo PARACHUTE (que los autores trataron de inscribir en el registro de ensayos clínicos de Sri Lanka, pero que fue rechazado), los pacientes de bajo riesgo son aquellos que saltan desde aeronaves paradas en tierra; los de alto riesgo son quienes lo hacen desde aviones a 10.000 metros de altura.

“Cuando existen creencias en la comunidad sobre la eficacia de una intervención, los ensayos aleatorizados pueden reclutar selectivamente a individuos para los que se percibe una probabilidad baja de beneficio, reduciendo así la aplicabilidad de los resultados en la práctica clínica”, escriben los autores. Así, estas creencias pueden “exponer a los pacientes a riesgos innecesarios sin un claro beneficio”. “Las creencias basadas en la opinión experta y la plausibilidad biológica se han probado erróneas por posteriores evaluaciones aleatorizadas y rigurosas”, añaden.

Y todo ello, claro está, teniendo en cuenta que en realidad la mayoría de los tratamientos médicos “probablemente no serán tan eficaces para lograr sus fines como lo son los paracaídas en prevenir los daños cuando se salta desde un avión”. Lo cual viene a decir que citar el ejemplo del paracaídas para atacar la medicina basada en pruebas es simplemente un disparate.

En definitiva, Yeh y sus colaboradores admiten que los ensayos clínicos pueden tener sus limitaciones; pero parafraseando lo que decía Churchill sobre la democracia, la ciencia tal vez sea la peor manera de aproximarnos a la verdad, exceptuando todas las demás alternativas que ya se han probado.

La broma de Peppa Pig y los médicos, y cómo algunos medios han picado

Todos los años por estas fechas, la revista British Medical Journal (BMJ) lanza una edición navideña con unas cuantas piezas de carácter festivo. Por ejemplo, allí han tenido cabida la prevención y el tratamiento de epidemias de zombis, o la multiplicación por siete de la capacidad de las copas de vino en Inglaterra en los últimos 300 años, o si los hombres se quejan más de la gripe que las mujeres porque son inmunológicamente inferiores, o si la luna llena provoca más accidentes de moto porque los motoristas se quedan embobados mirándola, o la demostración de que Santa Claus en realidad no trae más regalos a los niños buenos, o el efecto nocivo de las campanadas del Big Ben en el sueño de los niños de un hospital cercano, o la localización de la red cerebral del espíritu de la Navidad, o si los andares de Vladimir Putin y otros líderes rusos se deben al entrenamiento del KGB para llevar un arma bajo la chaqueta, o si los personajes de dibujos animados sufren mayor riesgo de muerte que los del cine de adultos, o un estudio del tiempo de supervivencia de un bombón en la sala de espera de un hospital.

Con todos estos ejemplos, imagino que se habrán hecho una idea de qué contenidos suele traer esta edición navideña del BMJ. En ningún caso son estudios falsos, casos inventados o datos manipulados, algo que una revista científica nunca haría (deliberadamente, quiero decir). Cuando hay datos, los datos son reales y las metodologías también, aunque los enfoques sean estrafalarios y las conclusiones irrelevantes o ridículas. En otras ocasiones se trata de casos curiosos, o de ensayos satíricos, o de estudios simulados sobre situaciones imaginarias, como los zombis o los dibujos animados. El rasgo común entre todos ellos es la originalidad, según establecen las directrices de la revista para esta peculiar edición.

El Dr. Brown Bear. Imagen de Astley Baker Davies Ltd.

El Dr. Brown Bear. Imagen de Astley Baker Davies Ltd.

Este año, el artículo estelar ha sido sin duda un ingenioso y divertido trabajo escrito por la médica de familia Catherine Bell. Como tantísimos otros niños y niñas, la hija de la doctora Bell pasa largas horas ante el televisor contemplando las aventuras de la cerdita Peppa Pig. Y por deformación profesional, Bell se fijó en el médico de la serie, el doctor Brown Bear. Se le ocurrió entonces una idea para la edición navideña del BMJ: dado que al Dr. Brown Bear se le llama por cualquier nimiedad y siempre aparece como un rayo y con la cura instantánea, ¿acaso es un mal ejemplo para el usuario de la sanidad británica? ¿Alienta Peppa Pig el uso inapropiado de los recursos de atención primaria?, pregunta Bell en el título.

En su artículo, la médica general de Sheffield describe al Dr. Brown Bear como un médico que proporciona un “servicio excelente”, con “acceso telefónico inmediato y directo, cuidado continuo, horario extendido y un umbral bajo para las visitas domiciliarias”. “¿Puede este retrato de la práctica general contribuir a expectativas irreales en la atención primaria?”, añade.

A continuación, Bell expone tres casos concretos de episodios de la serie, con un estilo de exposición similar al que se emplea en los artículos médicos reales. Por ejemplo, “padres llaman al Dr. Brown Bear en sábado concerniendo a un cerdito de 18 meses con un historial de dos minutos de síntomas de resfriado tras jugar en el exterior sin su gorro de lluvia”.

Pero no todo son alabanzas. La autora pasa entonces a criticar al Dr. Brown Bear cuestionando su ética profesional, ya que en uno de los casos expuestos debería haber desviado al paciente al especialista. El hecho de que decidiera realizar “una visita a domicilio clínicamente inapropiada sugiere un posible incentivo financiero”, escribe Bell, insinuando que el Dr. Brown Bear probablemente no trabaja en el sistema sanitario público, sino que es “un médico privado sin escrúpulos”.

Y no solo esto, sino que además, añade la autora, sobremedica a sus pacientes sin necesidad. Por si fuera poco, además muestra signos de estar “quemado”, y por ello descuida tanto sus archivos como los requisitos legales sobre confidencialidad y consentimiento informado. En resumen, el Dr. Brown Bear es, a juicio de Bell, corrupto, negligente e incompetente. “Ya no es capaz de ofrecer a sus pacientes el nivel de servicio que ellos esperan”, concluye la autora.

Naturalmente, Bell ha procurado ofrecer al aludido el derecho de réplica, pero sin éxito: “se ha intentado discutir con el Dr. Brown Bear su perspectiva sobre los casos expuestos; sin embargo, no le es posible comentar al estar pendiente del resultado de una investigación sobre su aptitud para seguir ejerciendo”, escribe.

El Dr. Brown Bear. Imagen de Astley Baker Davies Ltd.

El Dr. Brown Bear. Imagen de Astley Baker Davies Ltd.

De todo lo anterior ya habrán comprendido que ni el contenido ni el tono del artículo ocultan lo que realmente es, una broma navideña destinada a arrancar una sonrisa. Pero por increíble que parezca, bastantes medios se han tomado el artículo en serio, aunque es obvio que se han copiado unos a otros sin haber leído el “estudio” sobre el que han escrito. Lo entrecomillo porque, como ya han comprendido, no existe tal estudio, sino una parodia de estudio.

Y como en el juego del teléfono roto, al presunto mensaje, que no existe en el texto de Bell, se le han ido añadiendo más gotas de sensacionalismo en cada nueva versión: que los médicos británicos consideran a Peppa Pig una perniciosa influencia o incluso su peor enemiga, que una prestigiosa revista científica cuestiona la imagen de la medicina en Peppa Pig, que la comunidad médica carga contra Peppa Pig, ¡la comunidad médica!, y que no piden la retirada de la serie pero sí un replanteamiento, o incluso que Peppa Pig ¡distorsiona la realidad! Perdonen, pero tengo que repetirlo: ¿¡¡que Peppa Pig distorsiona la realidad!!?

Todo lo explicado no quita que la autora del artículo se haya inspirado en motivaciones reales. Como médica del sistema público, es probable que a Bell le preocupe el problema de los recursos en el sistema sanitario. Pero probablemente ni siquiera la propia autora esperaba que su broma pasara en ciertos medios como una crítica verídica. Prueba de ello es que en el apartado de conflicto de intereses aclara que, pese a lo aparente, su hija no está patrocinada por Peppa Pig. Es decir, que Bell interpretaba su propio artículo como un homenaje a los dibujos de la cerdita, y no como una descalificación.

Así, en este caso la única distorsión de la realidad es presentar a la autora como la portavoz de un colectivo médico seriamente indignado por el retrato de su profesión en unos dibujos animados protagonizados por una familia de cerditos parlantes con los dos ojos al mismo lado de la nariz. En el mejor de los casos, es un esperpento; en el peor, es información falsa difundida a miles de lectores.

Tal vez Bell se sienta ahora un poco como Orson Welles cuando hizo de su guerra de los mundos radiofónica una invasión marciana real. En ninguno de los dos casos se trata de inocentadas: al comienzo de su emisión, Welles aclaró que aquello era solo una radionovela. Y aunque el artículo de Bell sobre Peppa Pig no vaya a lanzar a la gente a la calle presa del pánico, ha servido para un propósito de mayor alcance del que podría haber imaginado su autora: como experimento involuntario para poner de manifiesto el inquietante problema de la falta de credibilidad de algunos medios.