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Los contagiados asintomáticos de COVID-19 son cinco veces más que los sintomáticos

Si hace unos días decíamos que una de las grandes incógnitas sobre el coronavirus SARS-CoV-2 causante de la COVID-19 es su posible sensibilidad estacional (y como contábamos, los datos indican que existe, aunque no en el mismo grado que en las infecciones endémicas más habituales), otra de las grandes preguntas ha sido la frecuencia de los contagios asintomáticos, aquellas personas que contraen el virus pero no se enteran de que lo pasan o lo han pasado al no notar síntomas, o solo muy leves.

Muchas de las infecciones más habituales incluyen un cierto número de infectados asintomáticos, pero en general este fenómeno no suele tenerse en cuenta dentro del panorama epidemiológico, por ejemplo en el caso de la gripe. Con los coronavirus epidémicos anteriores, el SARS (hoy SARS-1) y el MERS, no se observó transmisión asintomática. En la pandemia de COVID-19, desde los primeros meses ya los estudios describían que había una considerable proporción de contagiados que no desarrollaban síntomas. A lo largo de este año y medio en la comunidad científica se ha discutido intensamente sobre dos cuestiones: primera, cuál es esta proporción; segunda, si los asintomáticos son o no capaces de contagiar a otras personas.

Desde el principio había una clara intuición de que los asintomáticos eran muy numerosos, y de que eran responsables de una gran parte de los contagios, ya que solo de este modo podía explicarse cómo el virus se extendía sin remisión a pesar del control y el aislamiento de las personas enfermas. Pero algunos investigadores defendían que estas infecciones causadas por los aparentemente sanos no correspondían realmente a asintomáticos, sino a presintomáticos, personas que aún no habían desarrollado síntomas, pero que lo harían.

Entre el fragor de la lucha contra el virus, era imposible que los estudios, que se disparaban a ráfagas a las revistas y a los servidores de prepublicaciones, encontraran el suficiente volumen de datos, el suficiente tiempo y el suficiente reposo que la ciencia necesita para avanzar y llegar a conclusiones sólidas. Y así, han aparecido estudios que han reducido la proporción de asintomáticos a cifras minoritarias, incluso casi irrelevantes, al mismo tiempo que otros según los cuales este perfil del contagiado era inmensamente mayoritario respecto a las personas con síntomas. Se habló hasta de un 80% de asintomáticos o más; luego estas cifras se redujeron por debajo del 20%. Y quienes nos hemos dedicado a informar sobre ello ya no sabíamos a qué atenernos.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Y del mismo modo, también han surgido estudios que encontraban cargas virales decenas de veces mayores en los pacientes sintomáticos, sugiriendo que solo estos eran fuentes de contagio, frente a otros que no encontraban una relación entre la gravedad de los síntomas y la carga viral, lo que abría la posibilidad de que cualquier persona infectada pudiese transmitir el virus a otras, con síntomas o sin ellos. Esta incertidumbre, que el público en general no entendía, es parte del proceso científico normal.

Con el paso del tiempo, un mayor volumen de datos y algo de ese reposo que la ciencia necesita para consolidarse, la balanza se ha ido inclinando: la proporción de asintomáticos es bastante considerable, y estas personas también pueden contagiar; según algunos investigadores, incluso el contagio por parte de los asintomáticos ha sido mayoritario y el principal motor de transmisión del virus. Esta, y no otra, ha sido la razón por la cual se llegó en su día, después de las vacilaciones iniciales, a imponer el uso obligatorio de mascarillas. La mascarilla sirve sobre todo para evitar que las personas contagiadas contagien. No tenía sentido imponer su uso a toda la población si solo las personas visiblemente enfermas contagiaran a otras.

Pero a pesar de todo, el debate nunca ha llegado a cerrarse. Ahora, uno de los mayores estudios publicados hasta la fecha en una revista de alto impacto viene a poner una cifra que en adelante podremos manejar como dato estandarizado: los contagiados asintomáticos son casi cinco veces más que los sintomáticos.

Partiendo de un grupo de casi medio millón de voluntarios, un numeroso equipo de investigadores de varias instituciones de EEUU, dirigido por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), ha analizado más de 9.000 muestras de sangre recogidas en su mayoría entre mayo y julio de 2020 de personas nunca diagnosticadas de COVID-19, y seleccionadas para construir una muestra representativa de la población de aquel país. Los autores del estudio, publicado en Science Translational Medicine, han medido la presencia de anticuerpos contra el coronavirus (IgM, los de respuesta temprana, IgG, los de respuesta tardía y memoria, e IgA, los que aparecen en las mucosas y en las secreciones corporales), lo que revela una infección ya pasada.

El resultado es que la tasa de seropositividad asintomática en la población del estudio resulta ser del 4,6%. Cuando los investigadores comparan sus resultados con las cifras de infecciones diagnosticadas, estos datos indican que había 4,8 infecciones de SARS-CoV-2 no diagnosticadas por cada caso diagnosticado de COVID-19, y que en EEUU había un número estimado de 16,8 millones de infecciones no diagnosticadas a mediados de julio de 2020“, escriben los autores, añadiendo que por entonces las cifras oficiales en aquel país hablaban de unos 3 millones de infectados, cuando en realidad ya eran casi 20 millones. Los resultados muestran además que existe una mayor proporción de estos asintomáticos nunca diagnosticados entre la población más joven y entre las mujeres.

Conviene aclarar que el dato de cinco veces más no es necesariamente extrapolable de forma directa a otros países, por ejemplo el nuestro, ya que no en todas partes los criterios de diagnóstico de la enfermedad fueron los mismos antes de que llegaran los primeros test, y tampoco estos se desplegaron del mismo modo ni con igual rapidez en todos los lugares. Pero sirve como dato general, además de sugerir otras conclusiones interesantes.

Entre estas, una visión positiva es que el nivel de inmunidad adquirida por infección entre la población es mucho mayor de lo que se sospechaba, lo que también suma a la hora de extender la inmunidad entre la población por medio de las vacunaciones; es trabajo ya hecho. La negativa es que si siempre y desde el primer momento se hubiera actuado teniendo en cuenta el riesgo de estas infecciones silenciosas –aunque el estudio no mide la transmisión asintomática, sus datos apoyan las sospechas de que es muy abundante; un ejemplo de sus consecuencias lo tenemos ahora en nuestro país con los brotes en los viajes de fin de curso–, quizá podría haberse evitado que la COVID-19 se hubiese convertido en el desastre global que estamos padeciendo. Pero si esta lección no pudo aprenderse de los anteriores coronavirus epidémicos, los autores confían en que al menos sirva “para afrontar el próximo virus con potencial pandémico“. Porque, sí, habrá otros.

¿Los enfermos de coronavirus más graves son más contagiosos? ¿Y contagian más gravemente a otros?

Siento hacer de aguafiestas, pero no va a existir ninguna app que le notifique a uno cuando ha estado en contacto con una persona contagiada por el coronavirus SARS-CoV-2 de la COVID-19, en contra de lo que se está extendiendo estos días. Si acaso, lo que podrá existir es una app que le notifique a uno si ha estado en contacto con una persona diagnosticada positiva en un test de SARS-CoV-2 y cuyo diagnóstico figure en algún registro accesible por la app.

Lo cual es muy diferente. Porque a estas alturas ya ha debido quedar claro, si nos fiamos de los datos conocidos sobre el virus y de los modelos epidemiológicos (a la espera de que los test serológicos los confirmen, corrijan o desmientan) que las personas diagnosticadas positivas en un test de SARS-CoV-2 y cuyo diagnóstico figura en algún registro son solo un subconjunto de las personas contagiadas con SARS-CoV-2: la mayoría de los infectados, o no experimentan síntomas, o solo síntomas leves. Y de todos estos, la inmensa mayoría no pasan por un test ni reciben un diagnóstico, por lo que una app que registra una ínfima minoría de casos es dudosamente beneficiosa, cuando no perjudicial, si crea en los usuarios una falsa sensación de seguridad.

Este es un ejemplo de cómo, incluso cuando la mayoría ciudadana ya ha podido aprender más sobre el coronavirus de lo jamás pensó que llegaría a saber sobre un virus, aún pueden circular ideas confusas y equívocas. No es necesario irse al extremo de los bulos y las conspiranoias, ya convenientemente desmentidas incluso por la Organización Mundial de la Salud. En ocasiones esas ideas engañosas más sutiles pueden ser incluso más venenosas.

Otro ejemplo de lo mismo: en mi correo he recibido algún anuncio de negocios que intentan medrar a la sombra del coronavirus aprovechando la confusión y el miedo. Por ejemplo, que unas cámaras termográficas de mano se vendan como un artefacto contra la proximidad de personas contagiadas es un abuso de la confusión y del miedo del público, teniendo en cuenta los numerosos estudios que han mostrado la nula eficacia de sistemas como estos en los aeropuertos y estaciones. Pero cuando además tales cámaras se venden bajo el reclamo “detección de coronavirus a distancia”, es pura y llanamente un engaño.

Tanto para los casos noblemente intencionados de las apps, como para los caraduras de las cámaras, conviene recordar una vez más: las personas contagiadas asintomáticas o con síntomas leves, que son la gran mayoría, pueden contagiar el virus del mismo modo que las gravemente enfermas de COVID-19.

Partículas virales del SARS-CoV-2 al microscopio electrónico de transmisión. Imagen de NIAID.

Partículas virales del SARS-CoV-2 al microscopio electrónico de transmisión. Imagen de NIAID.

Pero ¿en la misma medida? Esta es una de las dudas que pueden surgir. Si nos atenemos a lo más intuitivo, podría pensarse:

1) Las personas con síntomas más graves de COVID-19 tienen mayor carga viral, y por lo tanto son más contagiosas.

2) Al desprender mayor cantidad de virus, estas personas pueden a su vez provocar síntomas más graves en aquellos a quienes contagian.

De hecho, estas ideas intuitivas pueden funcionar en otras infecciones respiratorias: en el caso de la gripe, se ha observado que una exposición a una mayor dosis del virus se correlaciona con el desarrollo de síntomas más fuertes. Ciertos estudios en animales con los anteriores coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) sugieren que también podría ocurrir algo similar. Y en el caso actual del nuevo coronavirus, esto podría explicar más fácilmente los fallecimientos entre el personal sanitario contagiado, ya que los trabajadores que tratan a los enfermos más graves pueden exponerse a dosis mayores del virus.

Pero lo cierto es que, por el momento, aún no se sabe si esto es lo que ocurre con el SARS-CoV-2. Podríamos suponer que, si existiera una evidente relación directa de mayor gravedad de un paciente –> más virus liberado –> mayor gravedad en un contagiado, los estudios la habrían confirmado. Y sin embargo, esto no ha ocurrido. Hasta ahora, todo lo que puede decirse es que los datos son contradictorios. Veámoslo por partes:

¿Tienen mayor carga viral las personas con síntomas más graves de COVID-19, y son por ello más contagiosas?

Según explican esta semana en The Conversation las virólogas Marta Gaglia y Seema Lakdawala, aún no se sabe cuál es la dosis mínima infecciosa del SARS-CoV-2, es decir, cuál es el número mínimo de partículas virales que se necesita para que una persona adquiera la infección; este valor puede variar enormemente entre unos virus y otros.

Respecto a la carga viral, un estudio en China encontró que era 60 veces mayor en los pacientes graves que en los leves. Pero por el contrario, otra investigación en el mismo país encontró niveles similares de carga viral en pacientes graves, leves y asintomáticos, el mismo resultado que un tercer estudio en China y otro más en Italia. De todo lo cual solo puede concluirse con certeza algo que ya sabíamos: que los contagiados asintomáticos son también fuente de nuevos contagios. Si al mismo nivel o a un nivel inferior que el de los pacientes graves, es algo que aún no se sabe.

Vayamos ahora al segundo término de la relación, el que invierte la causa y el efecto:

¿Recibir una mayor dosis del virus implica que los síntomas serán más graves?

Según lo anterior, no parece claro que los pacientes más graves expulsen necesariamente más virus. Pero ¿más virus causa síntomas más graves? “La carga viral por sí sola no permite predecir claramente el desarrollo de la enfermedad”, escriben Gaglia y Lakdawala. Y por lo tanto, respecto a si el personal sanitario más expuesto puede por ello padecer síntomas más graves, “ahora mismo simplemente no sabemos si este es el caso”, añaden.

Es decir, que la relación mayor gravedad –> más virus liberado –> mayor gravedad no se ha demostrado para el nuevo coronavirus. Lo cual lleva a otra pregunta: entonces, si no puede confirmarse hasta ahora que una mayor dosis del virus empeore la enfermedad, ¿qué es lo que determina que unas personas pasen la infección sin enterarse y otras mueran?

Por supuesto, los grupos de mayor riesgo están bien definidos, sobre todo personas de mayor edad y con patologías previas. Pero incluso en estos grupos, no hay que olvidar los datos; dado que el baile de cifras es inevitable en toda situación como esta, tomemos las publicadas en uno de los últimos estudios, del Imperial College de Londres y otras instituciones británicas en The Lancet Infectious Diseases. Este es el resumen: la letalidad general del virus es del 0,66% (Infection Fatality Rate, o muertes estimadas del total de contagios). La letalidad asciende desde el 0,00695% en el grupo de edad de 10-19 años hasta el 7,8% en los mayores de 80 años, siendo del 0,145% en los menores de 60 y del 3,28% en los mayores de 60.

En todos los grupos de edad, incluso en los más ancianos, hay una inmensa mayoría de personas contagiadas que sobreviven al virus. Pero también hay personas jóvenes que mueren, incluso sin factores de riesgo conocidos. ¿Por qué? ¿De qué depende entonces esta especie de siniestra lotería?

En cuatro palabras: aún no se sabe. Desentrañar este misterio es uno de los mayores objetivos de la ciencia del coronavirus. Pero podría tener que ver con algo que ya anticipé aquí ayer, y que explicaré mañana: que quizá, y al menos en una proporción de los casos, no sea el virus el que mata, sino el propio sistema inmune del enfermo. Y aunque hay datos y algo de conocimiento al respecto, en gran medida esto aún es terra incognita.