Archivo de julio, 2021

La población vacunada, nuestra nueva burbuja que las autoridades de salud pública deben proteger

Observo a mi alrededor que en Madrid, donde actualmente no se aplica ninguna medida de restricción contra la pandemia de COVID-19, hemos regresado a una vida casi completamente normal, prepandémica: entramos, salimos, nos reunimos con quien, donde, cuando y como queremos, sin tomar absolutamente ninguna precaución, ya que las mascarillas solo se utilizan caminando por la calle –donde no son necesarias– y en entornos distintos a cualquier situación de ocio, como el transporte público o el trabajo.

Esto es algo que todos hemos anhelado, y que sería estupendo si hubiésemos superado ya la fase epidémica para entrar en la fase endémica, aquella en la que, si las apuestas de muchos científicos aciertan, el virus permanecerá entre nosotros pero guardando un ritmo lineal de infección, tal vez con picos epidémicos estacionales (ver, por ejemplo, este reciente análisis en Nature; de los tres posibles escenarios futuros contemplados, ninguno asume la eliminación del virus, siendo la previsión más optimista que logremos convivir con él soportando una carga de mortalidad inferior a la de la gripe).

Pero por desgracia, aún no es así. Como conté aquí, al menos un país, Singapur, ya ha manifestado públicamente que está esbozando su plan para la postpandemia, sin medidas de restricción ni recuentos diarios de cifras, pero que esta utopía –cuando vivíamos así no sabíamos que lo era– solo se hará realidad cuando se alcancen los objetivos de vacunación.

Vacunación de COVID-19 en EEUU. Imagen de U.S. Secretary of Defense / Wikipedia.

Vacunación de COVID-19 en EEUU. Imagen de U.S. Secretary of Defense / Wikipedia.

Y naturalmente, a nadie se le escapa que de eso se trata: vacunación. En nuestra vida cotidiana, en la práctica, se diría que muchos estamos asumiendo que ya el riesgo es menor porque estamos vacunados. Pero tal vez olvidemos que la inmensa mayoría de la población menor de 40 años aún no lo está. Y si somos conscientes de que debemos proteger a quienes todavía no han tenido esa oportunidad –en el caso de Madrid, básicamente los menores de 25, ya que la vacunación de los mayores de 16 se abrió en falso durante unas horas para luego cerrarse–, en cambio quizá no siempre seamos tan conscientes de que también entre las franjas de mayor edad hay personas que no están vacunadas porque han rechazado hacerlo.

Por suerte y como han mostrado las encuestas, nuestro país es uno de los que destacan por confianza en las vacunas, frente a otras naciones más tradicionalmente permeadas por las corrientes antivacunas como EEUU o Francia. Pero incluso en el ansiado día en el que se alcance la cuota necesaria de vacunación de la población (que NO es el 70%), continuará habiendo entre nosotros personas que han rechazado vacunarse.

Y recordemos: primero, la vacuna no es un condón, sino una respuesta contra una infección, por lo que no impide infectarse (aunque sí reduce la transmisión en más de un 80%, variante Delta aparte); segundo, todas las vacunas fallan en un pequeño porcentaje de personas que no desarrollan inmunidad, y que están protegidas no por su propia vacunación, sino por la de quienes les rodean, como también es esto lo que protege a quienes no pueden vacunarse por motivos médicos. Dado que este pequeño porcentaje a escala poblacional se traduce en cientos de miles, esto explica por qué en un brote epidémico con una gran parte de la población vacunada, pero sin inmunidad grupal, aún puede haber una transmisión exponencial (número de reproducción mayor que 1) que lleve a miles de personas vacunadas a los hospitales (sobre todo cuando las personas vacunadas tienden con más facilidad a abandonar las precauciones). Una vez alcanzada la inmunidad grupal real (no por porcentaje de población vacunada, sino inmune), los contagios proseguirán, pero con una tasa lineal descendente. Este es el motivo por el que normalmente no enfermamos de los endemismos contra los cuales estamos vacunados, incluso si no somos inmunes. Y este es el motivo por el que las personas que no se vacunan perjudican a toda la población.

Pero parece casi inevitable que vayamos a compartir espacios con personas que no estarán vacunadas porque no quieren vacunarse. Y aunque en nuestro entorno personal y familiar podamos controlarlo y tomar las medidas necesarias para protegernos del riesgo que suponen estas personas, en cambio no podremos hacerlo en el trabajo, en los espacios públicos, en nuestros lugares de ocio, o ni siquiera en la consulta del médico (no es un secreto que también hay profesionales sanitarios antivacunas; ni siquiera los médicos son todos científicos).

La semana pasada, dos investigadores del Leonard D. Schaeffer Center for Health Policy & Economics, un centro dependiente de la Universidad del Sur de California, publicaban un informe en el que analizan cómo el requisito de vacunación obligatoria se está extendiendo por instituciones y empresas de EEUU, y cómo esta medida está contribuyendo a contener la expansión del virus.

Así, según los autores, más de 500 campus de universidades de EEUU ya exigen prueba de vacunación a sus alumnos y a su personal, lo mismo que organizaciones sanitarias con decenas de miles de empleados. Grandes compañías como la aerolínea Delta ya no contratan a nadie sin certificado de vacunación. Otras, como los hipermercados Costco, Walmart o Target, no llegan a tanto, pero exigen conocer el estatus de vacunación de sus empleados para aplicarles distintas normas: los vacunados pueden prescindir de la mascarilla; los no vacunados, no. Los autores del informe añaden que entre los espacios de propiedad privada y uso público, como estadios, auditorios, gimnasios, restaurantes y otros locales de ocio, se está extendiendo la medida de separar secciones para clientes vacunados y no vacunados.

Los autores apuntan una interesante reflexión: la separación entre las personas vacunadas y las no vacunadas está naciendo de la iniciativa del sector privado, combinada con la demanda de los propios clientes y consumidores. Pero si este empuje está consiguiendo avanzar incluso en estados con bajos porcentajes de vacunación, donde a menudo las propias autoridades tienen una inclinación hacia el negacionismo, en cambio es urgente, dicen, que los gobiernos federal, estatales y locales se impliquen y tomen parte activa en la regulación de la obligatoriedad de vacunación.Una fuerte alianza entre gobiernos y sector privado podría impulsar los requisitos de vacunación, proteger a las comunidades y reducir disparidades en la carga de la enfermedad“, dice la coautora del informe Karen Mulligan.

Sin embargo, el actual presidente Joe Biden ya ha declarado anteriormente que no está en sus planes imponer mandatos de vacunación obligatoria. En nuestro entorno más cercano vemos que tampoco parece existir la voluntad de las autoridades de regular la obligatoriedad de la vacunación, aunque en algunos países europeos y en algunas comunidades autónomas están empezando a regularse limitaciones para las personas no vacunadas.

En España, estamentos jurídicos y políticos han rechazado la vacunación obligatoria. Según el presidente del gobierno de Canarias, “no puede obligarse a la vacunación porque es un derecho individual”. En EEUU, poseer armas y portarlas es un derecho individual. En varios países del mundo, conducir borracho es un derecho individual. En otros, que un marido pegue o viole a su esposa es un derecho individual. No hace tanto tiempo, en España una mujer casada no podía abrirse una cuenta en el banco, tramitar un pasaporte o salir del país sin la autorización de su marido. No hace tanto tiempo, fumar en cualquier lugar público cerrado era un derecho individual.

Lo que es o no es un derecho cambia con el tiempo y según los lugares de acuerdo a la mentalidad social. Y en una sociedad avanzada y civilizada, no puede permitirse que algunas personas estén poniendo en peligro a otras rechazando la vacunación. Algunos llevamos años defendiendo que las mal llamadas “vacunas obligatorias” en los niños deberían ser realmente obligatorias. Y esta pandemia es un ejemplo trágicamente ilustrativo de que rechazar la vacunación no puede continuar siendo un derecho individual.

La idea de las burbujas, a la que nos hemos acostumbrado durante la pandemia, ha cambiado, y este cambio debe llevarse a la práctica. Ahora nuestra burbuja son las personas vacunadas. Y a quienes queremos fuera de nuestra burbuja es a las personas que rechazan vacunarse, dado que, una vez que toda la población diana tenga acceso a las vacunas, estaremos más cerca de alcanzar la inmunidad grupal si el porcentaje minoritario de población no inmune corresponde únicamente a las personas vacunadas sin inmunidad.

Pero dado que nadie lleva escrito en la cara si está vacunado o no, y dado que es extremadamente improbable que las personas no vacunadas decidan voluntariamente seguir utilizando mascarilla para no contagiar a otros cuando ya no sea obligatorio llevarla, es necesario que existan mecanismos para salvaguardar a la población vacunada de quienes no lo están. Y estos mecanismos no pueden depender de la iniciativa privada de los propietarios de negocios, empresas y locales, cuando existen autoridades cuya función es proteger nuestro derecho a la salud pública.

La retirada de las mascarillas al aire libre y la “quinta ola”

Con la reciente entrada en vigor de la opción de no llevar mascarilla en espacios abiertos donde no haya aglomeraciones y puedan mantenerse las distancias, se ha instalado una absurda contradicción. Uno pasea por la calle y comprueba que la inmensa mayoría de la gente sigue caminando con la mascarilla puesta. Pero a continuación uno pasa junto a una hilera de terrazas y descubre que absolutamente nadie la lleva, tampoco quienes en ese momento no están consumiendo. Es decir, precisamente allí donde hay varias personas congregadas en poco espacio en torno a una mesa, hablando en voz alta y riendo, respirando unos el aire expulsado por los otros durante un largo rato, nadie lleva mascarilla, y en cambio se la ponen para caminar donde hay movimiento, la gente no se agolpa y el aire libre circula y se diluye. “No sé dónde he podido contagiarme”, escuchamos a menudo.

Personalmente, no he pisado el interior de un bar o restaurante desde que comenzó la pandemia, salvo para ir al baño, lo que no se me ocurriría hacer sin mascarilla. Pero no tiene sentido permanecer durante una o dos horas en el interior de un local, consumiendo sin mascarilla, y ponérsela para ir al baño un par de minutos. El tiempo de exposición es una variable importante en el riesgo de contagio, pero para una persona en el interior de un local mal ventilado pesa mucho más el tiempo que está sentada a la mesa que el que tarda en ir al baño. Recordemos que en locales cerrados y mal ventilados no hay una distancia segura; con la transmisión por aerosoles, el concepto de distancia de seguridad solo es aplicable con una adecuada ventilación.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Imagen de Efe / 20Minutos.es.

La percepción del riesgo es subjetiva. Todos aceptamos nuestro nivel de riesgo en todos los ámbitos de la vida, y lo que para unos es asumible para otros puede ser una locura. Lo que no podemos hacer es obligar a los demás a que asuman nuestro riesgo, y de ahí las medidas de salud pública: no podemos fumar en interiores porque no es un riesgo personal, sino colectivo.

Sobre la percepción subjetiva del riesgo de la COVID-19, los sociólogos Wanyun Shao y Feng Hao, de las universidades de Alabama y del Sur de Florida, acaban de publicar un artículo en The Conversation en el que resumen las interesantes conclusiones de varios estudios que han publicado a lo largo del año y medio de pandemia. En EEUU, los votantes republicanos más afectos al expresidente Donald Trump tienen una menor percepción del riesgo de COVID-19 y son los más contrarios a las medidas de mitigación, incluyendo las mascarillas, lo contrario que los demócratas más partidarios del actual presidente Joe Biden. Estos resultados no son sorprendentes, y también en nuestro país hemos observado cómo los ciudadanos políticamente más polarizados han apoyado las medidas defendidas por los suyos.

Pero, además, los dos investigadores añaden otras conclusiones interesantes: las personas con mayor sentido de comunidad y más confianza en otros tienden a apoyar las medidas de mitigación, al contrario que los más indivualistas. Los que podríamos calificar como más negacionistas no suelen cambiar de opinión al contraer la enfermedad, pero en cambio esto sí influye sobre aquellas personas de su círculo –no el más estrecho, dicen los autores, sino más bien el de compañeros de trabajo y conocidos– que antes podían tener dudas. Las encuestas de los dos investigadores revelan además que los habitantes de zonas donde la actividad económica se ha recuperado hacia la casi normalidad tienden más a minimizar los riesgos de la pandemia, algo que también hemos observado aquí, por ejemplo en la Comunidad de Madrid. El resumen de todo esto es el ya dicho, y que subrayan los autores de estos estudios: la percepción del riesgo es subjetiva, influida por múltiples factores.

Con las mascarillas, un argumento de quienes defienden la vuelta a la obligatoriedad en toda circunstancia es ese riesgo colectivo que nace de la opción individual de no llevarla. Es un argumento razonable, y la decisión podría ser discutible, al menos si por coherencia se aplicara el mismo razonamiento a las vacunas. Pero no se hace: se considera que existe un libre derecho a no vacunarse, cuando esta decisión impone también un riesgo colectivo que algunos no queremos asumir. El presunto derecho de una persona a no vacunarse entra en conflicto con mi derecho a evitar el riesgo del contacto con personas no vacunadas, con las que puedo encontrarme en cualquier lugar sin saberlo. Y aunque en todo el mundo aún existen serias reticencias a regular la obligatoriedad general de la vacunación, en ciertos lugares –como comentaremos otro día– ya están comenzando a imponerse requerimientos particulares de vacunación que, esperemos, pronto se extiendan a otros países y regiones.

Pero si la percepción del riesgo es subjetiva, el propio riesgo no lo es. A lo largo de la pandemia se han publicado probablemente cientos de estudios que han calculado el riesgo de contagio en innumerables situaciones y circunstancias. De la agregación de muchos de estos estudios nació la recomendación de imponer el uso de la mascarilla, ya que la conclusión general de dichos estudios es que, si bien la mascarilla no elimina el riesgo de contagio, generalmente puede reducirlo en cierta medida si se utiliza de forma adecuada y allí donde se debe.

Este consenso en torno al hecho de que es mejor llevar mascarilla que no llevarla surgió de una combinación de estudios experimentales (en laboratorio), observacionales (correlacionando datos poblacionales del mundo real) y algunos clínicos (ensayos controlados). Conviene siempre recordar que los resultados no han sido unánimes; hay gran variabilidad entre los estudios, y también los hay que no han encontrado ningún beneficio en el uso de la mascarilla. Pero tomados en su conjunto, la dirección a la que apuntan es que la mascarilla aminora el riesgo de contagio.

Pero la gran mayoría de los estudios, o se han hecho en condiciones controladas y por lo tanto en interiores, o no tienen la suficiente calidad de prueba como para extraer resultados fiables específicos sobre el uso de la mascarilla exclusivamente en exteriores. O dicho de otro modo,  aún no hay ciencia sólida y contundente que apoye el uso o el no uso de la mascarilla al aire libre. Hace muchos meses oímos que había ciertos ensayos clínicos en marcha, pero parecen retrasarse más de lo previsto.

Sí es cierto, como vengo contando desde el comienzo de la pandemia, que ciertos estudios han comparado el riesgo de contagio en interiores y exteriores, y han llegado a la conclusión común de que el segundo es mucho menor que el primero. Pero en estos estudios no se ha incluido el factor de la mascarilla, y por lo tanto no se sabe en qué medida aporta una protección valiosa en comparación, por ejemplo, con su uso en interiores, o con la enorme reducción de riesgo que conlleva trasladar una reunión de personas del interior al exterior.

Así, cuando incluso en los propios telediarios más serios se dice que “ni los propios expertos se ponen de acuerdo en si debe usarse mascarilla al aire libre”, se está desperdiciando una oportunidad estupenda para contar las cosas bien y, de paso, hacer algo de pedagogía científica: la frase correcta es “la ciencia aún no tiene conclusiones sólidas al respecto”. Y la pedagogía consiste en explicar que la palabra de un experto, aunque por supuesto vale mucho más que la de un no experto, solo es ciencia cuando lo es, es decir, cuando no opina lo que le parece, sino que se limita a transmitir los resultados de los estudios científicos. Y en este caso, no los hay.

Unos meses atrás, la revista BMJ (antiguo British Medical Journal) entraba en el debate sobre el uso de las mascarillas en exteriores con un editorial, un artículo de opinión (de una de las directoras de la revista, cuyo marido falleció por COVID-19), un reportaje sobre la transmisión aérea del coronavirus SARS-CoV-2 y un cara a cara de opiniones: tres a favor del uso de las mascarillas al aire libre, tres en contra. Entre las primeras predominaban los clínicos de salud pública, mientras que las segundas estaban más representadas por la virología y la epidemiología.

Como ya comenté aquí hace unas semanas, hay una diferencia de enfoques entre la salud pública/medicina preventiva y la epidemiología/inmunología/virología. La primera tiene la función y la obligación de velar por la prevención sanitaria incluso si a veces necesita apartarse de la medicina basada en evidencias para abusar del principio de precaución. En cambio, la segunda debería ceñirse siempre a la evidencia científica, y abstenerse cuando no la hay.

En otras palabras: es natural que los especialistas en medicina preventiva y salud pública recomienden que continuemos utilizando la mascarilla al aire libre, y aconsejen su obligatoriedad. Pero no tiene nada de raro que, en cambio, no pocos epidemiólogos, inmunólogos y virólogos estén subrayando que no existe evidencia para justificar esta medida. La clave es que los expertos pueden serlo en distintas materias que aplican distintos enfoques. Es algo tan sencillo de entender como que un entrenador de baloncesto no tiene por qué ser una autoridad en fútbol, ni viceversa.

Así pues, ¿a quiénes hacemos caso? ¿Qué postura debe primar? Esta parecería la pregunta razonable. Pero, en realidad, lleva implícita la respuesta. Porque el mismo hecho de que exista la duda se debe a que no hay evidencia científica que justifique la imposición general de la mascarilla al aire libre en todo lugar y circunstancia. Si existe alguna evidencia científica relacionada con esto, es la de que el riesgo de contagio al aire libre solo existe cuando hay proximidad física entre personas que no están en movimiento durante un tiempo suficiente, sobre todo si se habla alto y se ríe. Por ejemplo, en las terrazas.

Pero el consumo de bebida y comida es incompatible con la mascarilla. Y a menos que se quiera cerrar las terrazas (de los interiores, ya ni hablemos), y cuando recientemente se abrió por completo la sociedad para regresar a la vida casi exactamente igual que antes de la pandemia (y en algunas comunidades continúa siendo así), centrar ahora la discusión en las mascarillas al aire libre o culpar a esto del actual pico de contagios puede calificarse como cortina de humo, distracción, o como se quiera. Pero, sobre todo, no es ciencia. Y si se pretende que lo es, entonces es pseudociencia.

Para terminar, conviene recordar, como caso de ejemplo de una de las autoridades sanitarias más prestigiosas del mundo, que el pasado 13 de mayo el Centro para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC) retiró la recomendación de usar mascarillas incluso en interiores para las personas vacunadas. Allí todavía prima un mensaje nacido de los estudios científicos y que aquí se ha diluido u olvidado, y es que la mascarilla protege sobre todo a otros de quien la lleva, por lo que a las personas vacunadas, cuyo riesgo de contagiar a otras es muy bajo, se les permite no utilizar mascarilla en interiores. Desde el 1 de mayo, el CDC tampoco monitoriza los casos de infección entre personas vacunadas a menos que requieran hospitalización.

Los precarios son siempre precarios, y los piratas son siempre piratas

Unos días atrás saltó a las redes sociales el comentario de una bloguera y, al parecer, hostelera, que defendía la práctica de los cocineros de incluir en sus equipos aprendices jóvenes sin remuneración; o sea, lo que siempre hemos conocido como precarios, ya que no puede llamarse becario a quien no tiene ninguna beca.

La bloguera en cuestión provocaba además las chuflas de los usuarios al comenzar su artículo aludiendo a lo “guapísimo” que le parece un cocinero concreto. Y en efecto, esto invita a dejar de leer o a no tomarse el resto en serio, como ocurriría con cualquier columna que arrancara refiriéndose al “guapísimo Joe Biden” (de joven lo era) o a la “guapísima Inés Arrimadas” (en cuyo caso, además, al autor le lloverían acusaciones de machismo).

En la opinión que vengo a plantear, vaya por delante un conflicto de intereses, cuyo protagonista es mi paladar. Confieso que la naturaleza no me ha dotado de un paladar exquisito. No soy capaz de apreciar los matices del roble ni aunque me coma el propio roble, ni los aromas del perfume que llevaba el bodeguero cuando embotelló el vino. Y esto, que muchos considerarían una desgracia, en cambio lo contemplo como una suerte, ya que nunca gastaré nada del dinero que a todos nos cuenta tanto conseguir en una cena en un restaurante con estrellas Michelín, porque no sabría apreciarlo; eso que me ahorro. Me gusta comer, pero la gastronomía no me interesa gran cosa.

Pero traigo hoy este asunto por un motivo: de precarios sabemos mucho en el mundo de la ciencia. Esta supuesta polémica sobre los aprendices sin paga, que incluso deberían dejarse abusar por tener la suerte de trabajar a los pies de una divinidad olímpica, es algo que hemos vivido durante décadas en la ciencia, antes de que la cocina adquiriera el estatus de culto posmoderno que hoy tiene para muchos. Y sin pretender desmerecer el trabajo de nadie, que todos son muy dignos, espero que pueda permitirse que algunos valoremos mucho más la ciencia que la cocina, y que por lo tanto no apoyemos en áreas menos importantes lo que no apoyamos en otras más importantes. Al menos de la ciencia puede decirse que está salvando vidas todos los días, y ahora está sacando al mundo de una pandemia. Y lo siento si ofendo a alguien o peco de arrogancia, que sí, que ya lo sé, pero sigue pareciéndome más meritorio y admirable crear una vacuna que salva vidas que cocinar una espuma de nabo.

Marcha por la Ciencia, abril de 2017, en Madrid. Imagen de LLN 1 / Wikipedia.

Marcha por la Ciencia, abril de 2017, en Madrid. Imagen de LLN 1 / Wikipedia.

Lo digo, además, porque sé en carne propia lo que es trabajar sin cobrar, como muchos otros de mi generación: durante tres años, desde 3º hasta 5º de carrera de biología, pasé sucesivamente por la Unidad de Citología e Histología de la Universidad Autónoma de Madrid, el laboratorio de bacterias termófilas del Centro de Biología Molecular, la Unidad de Inmunología del Hospital de la Princesa y el laboratorio de inmunología del Centro de Investigaciones Biológicas. Todo ello sin percibir un duro (por entonces aún había duros).

Sí, lo acepté porque quería aprender, como era habitual entonces. Y por entonces pensaba que era un peaje que los de mi generación debíamos pagar porque así era como se hacían las cosas entonces, pero que aquello debería cambiar tarde o temprano para que pudieran percibir una remuneración también esos insignificantes aprendices de científicos, que luego resultan no ser tan insignificantes cuando comienzan a aportar ideas, y a quienes además se encargan todas esas tareas rutinarias y sucias que otros prefieren evitar aunque cobren por hacerlas.

Incluso cuando ya terminábamos la carrera y teníamos la suerte de echarle el lazo a una beca de verdad, de las de cobrar una cantidad más simbólica que otra cosa, no teníamos ese lujo llamado alta en la Seguridad Social; nos cubría un seguro privado asociado a la beca. Durante los cuatro o cinco años de tesis, no cotizábamos ni un duro.

En el mundo de la ciencia, muchas cosas han cambiado desde entonces. Hoy, al menos teóricamente, los becarios cotizan. Y aunque posiblemente continúe la costumbre de las prácticas sin remuneración para los aún no licenciados, que confieso desconocerlo, el hecho de que aún existan irregularidades no justifica en absoluto que deban seguir existiendo. Es un resto del pasado a abolir. Y quien opine lo contrario se ha saltado una parte fundamental de la historia de la humanidad, esa en la que se impuso, por ejemplo, conceder a los trabajadores uno o dos días de descanso a la semana. Y sí, también entonces se quejaban de que esto ralentizaba la producción y se encarecían los productos. Pero qué se le iba a hacer.

Por no hablar de quien pretende justificar semejantes ignominias con argumentos de tan poca profundidad mental como que acusar a los explotadores de explotadores es algo recurrente y casposo, solo por el hecho de que se haya hablado mucho de ello. Este es uno de los grandes males dialécticos de la era de las redes sociales: si no te gusta una crítica, deja que hablen; una vez que se haya hablado mucho de ello, ya puedes descalificar el debate limitándote a decir que es rancio, recurrente y casposo, sin necesidad de aportar argumentos que apoyen tu (inapoyable) postura.

Y por no hablar tampoco de lo imbécil que resulta que en este nuevo culto posmoderno a la cocina, desde que los cocineros ascendieron a chefs, a los precarios se les haya ascendido también con un título en francés para que puedan exhibirlo a sus amigos y familiares y así presumir de ser stagiers de un chef, mejor si además es guapísimo. ¿Y encima pretenden cobrar por todo esto?

Al menos en la ciencia nadie llama a los precarios y becarios otra cosa que precarios y becarios. Y estos, a su vez, no llaman a sus jefes con otro título ni de otro modo que María, Pedro o Lola, aunque todos ellos tengan al menos el título de doctor. Los llamados stagiers son simplemente precarios. Y ustedes, quienes los explotan, unos piratas esnobs y petulantes, guapísimos o no.

Por qué la incidencia acumulada no es un reflejo fiel de la evolución de la pandemia de COVID-19, y qué hacen los científicos para mejorarlo

Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, los científicos han discutido sobre un aspecto crucial: ¿cómo encontrar un indicador que ofrezca una imagen fiel de la evolución de la epidemia? Por supuesto que los epidemiólogos, profesionales acostumbrados a manejar datos estadísticos y, sobre todo, a saber cómo mirarlos, tienen sus técnicas contrastadas y fiables que hasta ahora venían funcionando adecuadamente.

Pero esta pandemia es un caso único en la historia. No por el hecho de la pandemia en sí, de las cuales la humanidad ha sufrido muchas, sino por otros motivos. Una pandemia en la era de internet, las redes sociales, la información global al segundo y la desinformación global al segundo, y además todo ello con un patógeno que circula oculto en la población de modo que, sin vacunas, hay cinco veces más contagiados asintomáticos que sintomáticos, por lo que existe una proporción mayoritaria de personas contagiadas que no saben que lo están o lo han estado. Dado que las vacunas reducen drásticamente la infección productiva en los tejidos diana del virus y por lo tanto disminuyen la transmisión, es de suponer que esta proporción entre asintomáticos y sintomáticos vacunados es aún mucho mayor, aunque aún no hay datos concretos.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Varias personas disfrutan del domingo junto al Lago de la Casa de Campo, en Madrid. Imagen de Efe / 20Minutos.es.

Y ¿por qué todo esto es importante? En un primer nivel más básico, los epidemiólogos tienen un recuento de casos totales. Esto ha servido para monitorizar el progreso de la situación en anteriores epidemias a una escala mucho más pequeña, con brotes localizados, con patógenos que causan síntomas a la gran mayoría o a la totalidad de las personas infectadas, y cuando solo las personas con dichos síntomas son transmisoras.

El recuento de casos totales y de muertes totales es necesario para saber cuál es el balance final de la pandemia, y si se quiere comparar cómo ha sido en unos lugares respecto a otros, y cómo lo ha hecho nuestro país o nuestra región con respecto a otros países o regiones. Pero recordemos, cuando se habla de casos totales, en realidad no son casos totales, sino casos detectados, un número mucho menor que el anterior, dado que generalmente y salvo en algún cribado esporádico, el testado no es aleatorio, sino solicitado por las propias personas testadas. Si en todos los lugares del mundo el testado fuera el mismo (tipos de test, estrategias de testado, disponibilidad, etc.), simplemente se trataría de aplicar factores de conversión, dado que las cifras de unos y otros lugares serían comparables. Pero no es el caso.

Además, incluso sin esta limitación, el recuento de casos totales ofrecería un balance final, pero no un indicador dinámico que pueda evaluar cómo está evolucionando la epidemia en un lugar concreto en un momento determinado.

Para esto último, tradicionalmente los epidemiólogos han utilizado indicadores como la prevalencia o la incidencia acumulada. La primera ofrece una foto fija, en términos proporcionales de población infectada. Como en una película de las clásicas de celuloide, viendo sucesivos fotogramas puede obtenerse una idea del desarrollo de la trama. La prevalencia en movimiento da lugar a la incidencia, o cuántas personas adquieren la enfermedad durante un periodo determinado. Al avanzar estos periodos, se proyecta la película de la epidemia.

Este último, en su forma concreta de número de casos acumulados durante un periodo concreto (7 o 14 días) en un volumen de población determinado (normalmente, 100.000 habitantes) ha sido el indicador estrella de esta pandemia, el que principalmente las autoridades han transmitido a los medios y al público (aparte, por supuesto, del número de muertes) y el que se ha utilizado para poner o levantar medidas y restricciones. Y así, la población se ha acostumbrado a guiar su visión de cómo está evolucionando la epidemia en su ciudad, región o país de acuerdo a estas cifras.

Pero a lo largo de la pandemia, a las páginas de las revistas científicas han ido saltando comentarios de epidemiólogos que reflexionan sobre las carencias de esta especie de sistema universal de medición en el caso concreto de la pandemia que tenemos entre manos. Algunas de estas carencias ya se han mencionado: hay muchas más personas que tienen o han tenido el virus sin saberlo de las que saben que lo tienen o lo han tenido. Que los asintomáticos lleguen a estar enterados de su infección depende de múltiples circunstancias que varían en cada lugar, donde la disponibilidad de test no es la misma, ni el tipo de test (distintas marcas tienen diferentes tasas de falsos positivos y negativos), ni las estrategias de testado aplicadas por las autoridades, ni el rastreo de casos, o ni siquiera la propensión de cada persona a hacerse un test cuando nota algún síntoma o cuando conoce que ha estado en contacto con un positivo.

Incluso se ha advertido de que los propios indicadores de incidencia acumulada pueden convertirse en profecías autocumplidas: las autoridades y los medios informan de un aumento en la incidencia acumulada. Crece el nivel de alarma entre la población, y aumenta el número de personas que solicitan un test. Consecuencia: ascienden los positivos, y por lo tanto la incidencia acumulada. Y al revés.

Por no hablar del impacto del cambio en las estrategias de testado en un mismo lugar a lo largo del tiempo, o del cambio en los tipos de test utilizados o en su disponibilidad; por ejemplo, no es lo mismo si los test son gratuitos o tienen un coste, o en qué casos son gratuitos o no lo son, o si están disponibles en las farmacias sin prescripción médica o si solo se realizan en los centros sanitarios previa petición de cita, desplazamiento al centro y un largo tiempo de espera.

O por no hablar de cómo los casos sonados de brotes impulsan acciones concretas de testado masivo que llevan a aumentar la incidencia acumulada, y que podrían haber pasado completamente inadvertidos solo con que el número de casos sintomáticos hubiese sido lo suficientemente pequeño como para no llamar la atención, o incluso si se hubieran producido en unas circunstancias que no estuvieran tanto bajo el punto de mira de la opinión pública. Un ejemplo: los famosos viajes de fin de curso y otras reuniones de personas jóvenes.

Los epidemiólogos son perfectamente conscientes de todas estas limitaciones, y de la imposibilidad de controlarlas mediante factores de corrección universales. Y de sus curiosas implicaciones: por ejemplo, como ya conté aquí, un estudio encontró que el pico de transmisión (no de casos reportados y contabilizados) de la primera oleada en España en marzo de 2020 comenzó a descender unos cinco días antes de que se tomaran las primeras medidas contra la pandemia, y unos 10 días antes del confinamiento general. Ante este extraño resultado, contrario a lo intuitivo, los autores apuntaban posibles explicaciones relacionadas precisamente con las actitudes subjetivas de la población y con la evolución del testado.

Pero si los epidemiólogos son conscientes de todo esto, el problema es que son tantas las variables implicadas que no es fácil encontrar algo mejor, otro tipo de indicador que realmente refleje de forma más fiel cómo evoluciona la pandemia, cuál es la situación en un momento concreto y que además permita comparaciones en el espacio y en el tiempo.

Lo cual no quiere decir que no los estén buscando. Por ejemplo, un indicador que parece contar con el apoyo de numerosos expertos es la detección de los niveles del coronavirus en las aguas residuales. Varios epidemiólogos lo han destacado como un indicador más fiable que la incidencia acumulada para reflejar la evolución de la pandemia de COVID-19 en distintos lugares. Pero aunque este valor se está monitorizando en España y otros países, en cambio su difusión es mínima o nula, mientras prosigue obsesivamente la información diaria sobre el número de casos y el uso de esta cifra para tomar medidas.

El nivel de virus en las aguas residuales tiene aquello que los investigadores buscan: un valor representativo poblacional que puede medirse de forma consistente a lo largo del tiempo y sin verse afectado por los vaivenes en el testado, las tendencias sociales o las actitudes subjetivas de las personas. En resumen, lo que se hace en este caso es medir un proxy de la carga viral real en la población.

Ahora, un estudio publicado en Science por investigadores de Harvard —entre ellos, Marc Lipsitch, una de las voces más autorizadas durante la pandemia— aporta un nuevo indicador basado en la misma idea de monitorizar la evolución de la carga viral real en la población, pero a partir de los datos de los testados por PCR.Los actuales enfoques de monitorización de la epidemia se basan en recuentos de casos, tasas de positividad de test y registros de muertes o de hospitalizaciones“, escriben los autores. “Sin embargo, estas métricas proporcionan un dibujo limitado y a menudo sesgado como resultado de los condicionamientos en el testado, muestreos no representativos y retrasos en el reporte“.

Antes de explicarlo, es necesario entender un concepto: el Cycle Threshold (Ct), o umbral de ciclos. Aunque el público esté acostumbrado a que una PCR es un test binario, que da un resultado positivo o negativo, en realidad no es así como funciona. La PCR, recordemos, es una técnica que trata de amplificar una secuencia genética concreta —del virus, en este caso— presente en una muestra como forma de detectar su presencia, lo cual se hace encadenando sucesivos ciclos de amplificación.

Pero las PCR aplicadas en el testado del virus son cuantitativas; no dan un resultado final, sino que van midiendo la eventual aparición de los fragmentos amplificados correspondientes al genoma del virus a lo largo de esos ciclos sucesivos. Como el sistema introduce errores, si el número de ciclos es excesivamente grande puede aparecer una señal que en realidad es un falso positivo. Por ello, hay que establecer un corte en un número determinado de ciclos; las muestras que rindan una señal por debajo de ese umbral de ciclos se cuentan como positivas, mientras que todo lo que esté por encima de ese corte se considera negativo.

Pero la información sobre el Ct de una muestra es importante, porque se corresponde con la carga viral que tiene dicha muestra: a menor Ct, mayor carga viral. Cuando una PCR se hace de forma más temprana después de la infección, lo habitual es que la carga viral sea mayor, y por lo tanto que el Ct sea más bajo. Así, el Ct da una medida probabilística del tiempo transcurrido desde la infección en los pacientes positivos.

Lo que proponen los autores del estudio es recopilar los valores de Ct en un muestreo aleatorio de población positiva en condiciones uniformes y reproducibles, repetido periódicamente a lo largo del tiempo. Las simulaciones que presentan en el estudio muestran cómo la incidencia acumulada o el recuento de casos puntuales pueden ofrecer la apariencia de que la epidemia está arreciando, cuando en realidad el análisis de los valores agregados de Ct en la población revela que el brote está en retroceso.Una epidemia creciente necesariamente tendrá una alta proporción de individuos recientemente infectados con alta carga viral, mientras que una epidemia en declive tendrá más individuos con infecciones más antiguas y por lo tanto cargas virales menores“, escriben los autores.

Así, esta medida de los valores de Ct revela lo que realmente está ocurriendo en la calle, dado que se corresponde con el cálculo del número de reproducción dinámico del virus (Rt), o a cuántas personas como media está contagiando cada infectado en una fase concreta; si el Rt es alto, incluso con una incidencia acumulada baja, la epidemia está en crecimiento. Y por el contrario, aunque la incidencia acumulada sea alta, un Rt bajo indica que el brote está en retroceso.

La principal ventaja del sistema es evidente y muy convincente: permite conocer el estado y la evolución de la epidemia en una población sin depender del número de casos detectados o totales reales, ni de si hay más o menos diferencia entre estas dos cifras, y con independencia de cuáles sean las estrategias de testado, la disponibilidad de test, las condiciones en las que se facilitan, la decisión de las personas de solicitar un test o cualquier otra variable relacionada con el testado. Basta con hacer PCR de forma aleatoria a un número concreto de muestras positivas, y el método es válido incluso para un número pequeño, aunque mejor cuanto mayor sea la muestra.

Naturalmente, el método propuesto tiene también ciertas limitaciones técnicas que los autores repasan, y alguna no técnica que no repasan. Entre las primeras, la más obvia es la diferencia de protocolos y sistemas de qPCR (en tiempo real o cuantitativa) entre distintos laboratorios, lo que también podría introducir sesgos. Entre las segundas, por ejemplo, para obtener resultados consistentes y comparables se requerirían una planificación y una coordinación que, como desgraciadamente sabemos, no suelen producirse.

Pero un sistema como el propuesto por los autores, sustituyendo al actual recuento de casos y la incidencia acumulada —para cuyo abandono existen además otros argumentos aparte del más evidente, y es que pierde sentido a medida que aumentan las vacunaciones—, ayudaría a tomar las medidas efectivas en cada momento, las que de verdad van a funcionar, en lugar de los palos de ciego que habitualmente están dando las autoridades con sus ideas y venidas de restricciones, autorizadas o denegadas por jueces que se erigen de este modo en las verdaderas autoridades sanitarias sin tener el criterio necesario para ello. Naturalmente, esto último no son palabras de los autores del estudio; ellos se limitan a decir que el sistema permitiría una “mejor planificación epidémica y medidas epidemiológicas mejor dirigidas“.

No todo está en el virus: unos 40 genes pueden influir en la gravedad de la COVID-19

Uno de los aspectos de la pandemia de COVID-19 que más han inquietado al público es la sensación de una macabra lotería; que, dejando aparte el conocido riesgo mayor en las personas de más edad y en ciertos enfermos crónicos, y más en los hombres respecto a las mujeres, la diferencia entre dos desenlaces tan extremos y dramáticamente distintos como la infección asintomática y la muerte es una cuestión de suerte. Y que si bien a la mayoría de la población de bajo riesgo le sale un número más próximo a lo primero que a lo segundo, hay un cierto número de papeletas fatídicas que pueden tocarle a cualquiera.

Naturalmente, no es una lotería, ni el resultado depende del azar. El problema es que para conocer cuáles son los factores que condicionan las diferencias en la gravedad de la infección entre unas personas y otras, hasta el punto de posibilitar un cierto nivel de predicción, hace falta mucha ciencia.

Algunos de estos factores pueden depender del propio virus: la dosis recibida, la vía de entrada de la infección, o por supuesto la variante concreta de las miles y miles que circulan entre la población, más allá de las cuatro o cinco más preocupantes y extendidas que suelen aparecer en los medios. O incluso la posibilidad de que una persona contraiga dos variantes diferentes al mismo tiempo, como ya se ha reportado.

Por desgracia, también se ha demostrado a lo largo de la pandemia que los factores socioeconómicos pueden determinar que una persona viva o muera. En España no se ha hablado apenas de esto porque nuestra sanidad pública es supuestamente universal, y porque en general no existen guetos de minorías étnicas de forma tan marcada como en otros países. Pero en los países donde hay distritos étnicos desfavorecidos, y donde la sanidad es para quien pueda pagarla, las diferencias en gravedad y mortalidad de la pandemia entre unas zonas y otras han sido brutales.

ADN. Imagen de Nogas1974 / Wikipedia.

ADN. Imagen de Nogas1974 / Wikipedia.

Pero también hay factores que dependen intrínsecamente de cada persona: factores genéticos, que no necesariamente tienen una asociación obligada y unívoca con ninguna enfermedad concreta; pensemos en las variantes genéticas que aumentan la propensión a padecer ciertas enfermedades como el alzhéimer. Pueden existir infinidad de variantes genéticas que en condiciones normales no causen ningún problema a sus portadores. Pero que, ante alguna infección, puedan provocar una respuesta deficiente o todo lo contrario, una reacción hiperinflamatoria que es la causa de la muerte de muchos pacientes de cóvid.

El problema es que para identificar estas variantes es necesario analizar enormes muestras de población, un trabajo que normalmente lleva años. Y para esta pandemia no podíamos esperar años. Casi desde el comienzo de esta crisis global, proyectos internacionales de colaboración como el COVID Human Genetic Effort o el COVID-19 Host Genetics Initiative han reunido miles y miles de perfiles genéticos de pacientes para tratar de establecer vínculos estadísticamente significativos entre variantes genéticas y una mayor propensión a la infección asintomática o, al contrario, a enfermar gravemente o morir.

Precisamente el segundo de estos proyectos acaba de publicar ahora en Nature un gran estudio, el que hasta ahora es el mayor mapa de la genética humana de la arquitectura de la COVID-19. Es un esfuerzo casi sin precedentes, solo superado por algunos estudios físicos del LHC: en este caso han participado unos 3.000 investigadores de 1.224 instituciones de investigación de todo el mundo. Los autores han reunido 46 estudios que analizan los perfiles de casi 50.000 pacientes de cóvid y de unos dos millones de controles, incluyendo seis grupos étnicos de 19 países y ajustando los resultados a posibles variables de confusión como la edad, el sexo y el nivel socioeconómico.

El resultado de todo esto: 13 loci (plural de locus), sitios concretos del genoma humano, cuyas variantes se asocian a una mayor susceptibilidad general a la infección (4 de los 13) o a una mayor gravedad (los 9 restantes). Seis de estos loci son nuevos, no se habían detectado en estudios previos, mientras que el resto ya habían aparecido en otros resultados preliminares.

El siguiente paso al reconocimiento de estos 13 sitios es mirar qué genes concretos se encuentran en esas zonas, para tratar de entender cómo pueden estar influyendo en el desarrollo de una enfermedad como la cóvid. Así, los investigadores han identificado más de 40 genes candidatos. Entre ellos se encuentran viejos conocidos de los que ya se ha venido hablando, como genes implicados en los grupos sanguíneos AB0 que aumentan la susceptibilidad a la infección entre un 9 y un 12%.

Se han hallado también algunos genes que previamente se habían implicado en las enfermedades pulmonares, como FOXP4 o DPP9, y otros con funciones inmunitarias conocidas, como IFNAR1/2 o TYK2. En concreto, variantes de este TYK2 pueden aumentar el riesgo de enfermedad grave hasta en un 59%, pero es que existe otra región casi desconocida en el cromosoma 3, cuyo vínculo genético es incierto, pero cuyas variantes aumentan hasta un 74% el riesgo de padecer cóvid grave.

Y ahora, ¿qué hacemos con todo esto? El conocimiento de las variantes genéticas asociadas a un riesgo de enfermedad no es una tabla de salvación inmediata. Tampoco todos los científicos están convencidos de que estos estudios vayan a fructificar en pistas claras para atacar la cóvid. Pero, como mínimo, el conocimiento de los mecanismos biológicos en los que están implicados algunos de estos genes puede sugerir dianas para posibles tratamientos que busquen puntos débiles del virus. Por ejemplo, el antiinflamatorio baricitinib, un medicamento contra la artritis reumatoide que se están ensayando contra la cóvid, es un inhibidor de TYK2. Lo cual ya es una pista. Y teniendo en cuenta que, frente al éxito abrumador de las vacunas, el campo de los tratamientos contra la enfermedad grave aún está en pañales, cualquier posible pista es bienvenida.

Por qué los adolescentes y jóvenes tienen razón al reclamar vacunas de COVID-19

Parece ser que hace unos días corrió por las redes sociales la declaración de una chica que reclamaba vacunas para su franja de edad, alegando que ellos salen, al contrario que los de 40. Como no podía ser de otra manera, le llovieron memes y chistes, y no era para menos; con independencia de cómo serán los de 40 que conocerá esta chica, en fin, cómo decirlo…

Creo, y esta ya es una opinión muy personal y subjetiva, que quienes hoy ya pasamos de los 40 e incluso de los 50 crecimos en unos tiempos que en muchos sentidos eran infinitamente más ¿libres? ¿locos? ¿despendolados? ¿irresponsables? que los actuales, con la explosión de libertad que siguió a lo de Franco y antes de todas las cortapisas que vinieron después. Y algunos de los que vivimos aquello no hemos parado del todo desde entonces. Probablemente seamos la única generación a la que tanto nuestros padres como nuestros hijos nos han pedido que bajemos la música. Y a la que incluso tanto unos como otros nos han dicho que eso no es música, es ruido. Claro, ahora padecemos de tinnitus, y eso como mínimo (niños, por favor, por vuestro bien, bajad el volumen de los auriculares).

Pero en fin, dejando aparte estas cosas que no vienen mucho al caso, en estas páginas ya he defendido anteriormente la postura de los jóvenes, sin la menor intención de caerles bien ni lo contrario, cosa que no me importa en absoluto. Simplemente, como padre de niños y adolescentes, soy consciente de lo que la pandemia les ha robado de todo aquello de lo que nosotros a su edad disfrutábamos libremente. Y para ellos, un año y pico de sus vidas es subjetivamente mucho más largo que para nosotros, lo cual no es raro si tenemos en cuenta algo tan obvio como que, para alguien de 50, un año es solo la cincuentava parte de su vida, mientras que para un chaval de 15 es la decimoquinta parte de toda su existencia. Quizá solo quien tiene hijos comprenda, y no todos, que a un niño no puedes decirle “es solo un año”.

Todo lo cual, sin embargo, no es óbice para entender que la proliferación de viajes de fin de curso en estos momentos y circunstancias era una soberana imprudencia. Personalmente y si me hubiera visto en la tesitura, que no ha sido así, no habría permitido que mis hijos menores se apuntaran a esos viajes, y en caso de tener alguno mayor de edad, que aún no, le habría rogado encarecidamente que no lo hiciera.

Jóvenes aguardan cola para vacunarse en el centro de salud Ramon Turró de Barcelona. Imagen de EFE / 20Minutos.es.

Jóvenes aguardan cola para vacunarse en el centro de salud Ramon Turró de Barcelona. Imagen de EFE / 20Minutos.es.

Pero con respecto a la vacunación de los jóvenes, de lo que se trata, en el fondo, y es lo que vengo a traer aquí hoy, es de que los políticos una vez más no han entendido el mensaje de los científicos, o lo han interpretado de la manera que les ha dado la gana. Los científicos dijeron que era prioritario vacunar en primer lugar a la población con mayor riesgo de padecer enfermedad grave o morir por COVID-19, grupo que incluía a las personas de mayor edad. Y los políticos entendieron que entonces había que vacunar primero a los mayores de 80, después a los de 70, más tarde a los de 60, luego 50, 40 y así sucesivamente. Y que los jóvenes, por lo tanto, debían quedar ya para el final, si aún sobraba algo.

Pero, a ver. No. En primer lugar, conviene insistir una vez más en algo mil veces repetido aquí. Y es que la palabra de un científico solo tiene verdadero valor cuando transmite los resultados de los estudios científicos. Cuando no es así, evidentemente sus palabras tienen un valor muy superior a las de cualquier ciudadano no experto, pero no deben tomarse como “ciencia”. De hecho, tampoco los científicos están exentos de verse afectados por sesgos en sus opiniones, pero esa es otra historia.

El caso es que, cuando los científicos dijeron que era prioritario vacunar primero a los más mayores, no lo dijeron mirando una bola de cristal ni las entrañas de un animal sacrificado. Ni acodados en la barra de un bar tomando un carajillo. Lo dijeron mirando los resultados de sus modelos matemáticos epidemiológicos según los cuales la mayor reducción de mortalidad en la población se alcanzaba priorizando la vacunación de las personas de mayor edad, resultados que a su vez fueron revisados por otros científicos expertos y validados para su publicación en revistas científicas.

Es más: ni siquiera esta era una conclusión grabada a fuego. Como ya conté aquí en su día, dichos resultados de dichos algoritmos epidemiológicos son diferentes según las condiciones de partida. Un modelo matemático no es más que un experimento, pero que se hace en las tripas de un ordenador en lugar de en el mundo real; o sea, una simulación. Y en función de las condiciones de la simulación, los resultados también varían.

Así, han sido muchas y variadas las conclusiones de los modelos, pero a la luz de los resultados se ha debatido sobre todo en torno a dos opciones: 1) vacunar primero a los más vulnerables, los ancianos y enfermos crónicos, o 2) vacunar primero a la población con mayor riesgo de aumentar la transmisión, los jóvenes.

Podía elegirse la opción 1 o la 2. Pero de acuerdo a los datos científicos, lo lógico hubiera sido que, en caso de elegirse la 1, que parecía más favorecida por los estudios, inmediatamente después se hubiese aplicado el criterio de la 2, vacunar a los más jóvenes. Y sin embargo, nuestros políticos optaron por ni 1 ni 2, sino por franjas decrecientes de edad, algo que los estudios no habían dicho.

Mientras los jóvenes reclamaban vacunas, entre el resto de la población se han prodigado dos posturas hacia ellos. Una, muy ruidosa en los medios y en las redes sociales, la de descalificarlos como niñatos inmaduros e irresponsables a los que hay que cerrarles el ocio nocturno y encerrarlos en casa, sobre todo por la noche (todo esto mientras los bares de tapas no nos los toquen, claro). Otra, mucho más minoritaria e impopular, defender que la vacunación de los jóvenes, adolescentes y niños debería haber sido una prioridad para que puedan volver cuanto antes a su vida, a su libertad y a sus costumbres sin que supongan un riesgo para sí mismos ni para los demás. Ahora por fin se está comenzando a vacunar a los jóvenes, pero no es ni mucho menos suficiente, dado que aún no se vacuna a los menores de 16. Total, estos ya ni siquiera protestan.

Esta conveniencia de la vacunación de los jóvenes también se ha comentado en las revistas científicas. En The Lancet, un grupo de investigadores de varias universidades británicas señala: “La infección masiva no es una opción: debemos hacer más para proteger a nuestros jóvenes“.

En concreto, los autores desaprueban la intención del gobierno británico de retirar todas las restricciones el 19 de julio, y temen especialmente por la población joven: La transmisión descontrolada afectará desproporcionadamente a los jóvenes y niños no vacunados, que ya han sufrido mucho“. Alertan de que, si bien generalmente los más jóvenes no corren riesgo de morir de COVID-19, en cambio no puede asegurarse que no vayan a padecer las secuelas a largo plazo que están afectando a muchos de los enfermos que se recuperan. “Esta estrategia crea al riesgo de dejar una generación con problemas crónicos de salud y discapacidad, cuyos impactos personales y económicos podrían durar décadas“.

Por otra parte, en Nature, Smriti Mallapaty alerta sobre cómo en muchos países la COVID-19 se está convirtiendo en una enfermedad de los jóvenes. Y sobre todo esto, no deberíamos además olvidar el riesgo que esto supone para toda la población. Los niveles intermedios de vacunación, decía un estudio de modelización, ofrecen el terreno fértil ideal para la aparición de nuevas variantes; cuando nadie está vacunado, el virus no sufre presión evolutiva; y cuando lo está todo el mundo, no hay una población suficiente del virus que permita un gran número de experimentos evolutivos (variaciones azarosas de las cuales pueden surgir variantes más peligrosas).

Por último, si hemos olvidado las lecciones de la gripe de 1918, es que una vez más somos una especie incapaz de aprender de la experiencia. La segunda oleada de aquella pandemia fue la que afectó y mató preferentemente a los niños y a la población joven y sana. Si esperamos a que surja una variante del SARS-CoV-2 más virulenta en los niños, adolescentes y jóvenes, entonces sí vamos a saber lo que es vivir aterrorizados.

Combinar AstraZeneca con una segunda dosis de otra vacuna de COVID-19 se perfila como opción ventajosa

Cuando comenzaron a surgir las noticias sobre casos rarísimos de mortalidad asociada a la vacuna de COVID-19 de Oxford-AstraZeneca, algo que entraba dentro de lo previsible –todo fármaco tiene una cuota de efectos secundarios adversos e incluso mortales–, primero se detuvo la vacunación –con el riesgo de aumentar las muertes debidas a la enfermedad–; después, y mientras unas autoridades recomendaban una opción y otras la contraria, se dejó al público que eligiera vacuna a la carta. Lo que resultó en que muchos eligieran en función de la recomendación de los políticos que les gustaban, o de lo que decía el experto de turno en el telediario (sin datos en la mano, porque no los había).

Todo sea dicho: España no es ni mucho menos el único país donde se ha dejado que el usuario elija su vacuna. Se ha hecho en muchos otros lugares; en EEUU se han llegado a colocar pizarras en la calle con la lista de las vacunas disponibles como si fuera el menú del día.

Y mientras tanto, ¿qué decía la ciencia? El problema, como siempre digo aquí, es que la ciencia necesita mucho trabajo para llegar a conclusiones sólidas, lo cual precisa de tiempo, reposo y análisis. Pero una pandemia es el hundimiento del Titanic; no hay tiempo, reposo ni análisis, por lo que no puede haber conclusiones sólidas inmediatas como la gente espera. Mientras, los medios escupen el último estudio, a veces solo un preprint aún sin publicar, presentándolo como si fuese la última palabra de la ciencia, cuando en muchos casos aún no es ni la primera.

Vacuna de la Universidad de Oxford / AstraZeneca. Imagen de Gencat / Wikipedia.

Vacuna de la Universidad de Oxford / AstraZeneca. Imagen de Gencat / Wikipedia.

Pero, desde un punto de vista general, sí, la vacunación heteróloga, combinar dosis de vacunas distintas, es una posibilidad que puede igualar o incluso mejorar la respuesta, al estimular el sistema inmune por distintas vías. Y que, además, cuando el tiempo apremia como ocurre en una pandemia, puede acelerar la vacunación de la población. Así que, no, no es una chapuza que nunca se haya hecho; por ejemplo, se hace con la hepatitis B, se ha aprobado para las vacunas del ébola, y se está ensayando como estrategia contra el VIH/sida, que hasta ahora se ha resistido a todas las vacunas. Es más; de hecho, la propia vacuna rusa de COVID-19 Sputnik V (“uve”) es una combinación heteróloga de distintos componentes en la primera y segunda dosis.

En el caso de la COVID-19, desde el comienzo de las campañas de vacunación se ha discutido esta posibilidad en las revistas científicas, y ya en diciembre de 2020 AstraZeneca anunció la puesta en marcha de un ensayo para estudiar la combinación de su vacuna con la Sputnik V, mientras que a principios de febrero el gobierno británico lanzó un ensayo (Com-COV) destinado a combinar Oxford-AstraZeneca y Pfizer-BioNTech. En abril el estudio se expandió para incluir además otras dos vacunas, Moderna y Novavax. También en EEUU se ha emprendido un ensayo de combinación de vacunas.

Los resultados de la combinación de vacunas han ido llegando poco a poco; y debido a la urgencia, a menudo a través de preprints o de comunicaciones preliminares de resultados. En enero se difundió un preprint (actualizado después en marzo) que encontraba una potente respuesta en ratones tras la vacunación heteróloga con una vacuna de ARN y la de Oxford-AstraZeneca, mejor que con cualquiera de ellas por separado.

A finales de mayo se anunciaron en España los resultados preliminares del ensayo CombiVacS, en el que participan varios hospitales y universidades españolas junto con el Instituto de Salud Carlos III (el estudio se ha publicado ahora en The Lancet). En un grupo de más de 600 voluntarios, los investigadores encontraron que complementar una primera dosis de Oxford-AstraZeneca con una segunda de Pfizer-BioNTech multiplica por 37 los niveles de anticuerpos neutralizantes y por 4 los de células T en la segunda dosis con respecto a la primera. Y si bien el estudio no comparó esta situación con dos dosis de Oxford-AstraZeneca, los resultados sugieren que la respuesta de la vacunación heteróloga puede ser tan potente, si no más, que de la homóloga, aunque sin una comparación directa esto es solo una hipótesis que habrá que testar.

Casi al mismo tiempo, el Com-COV británico publicó sus primeros resultados, solo relativos a la seguridad de la combinación de las dos vacunas, mostrando que este régimen aumentaba los efectos secundarios leves. Lo cual no es una mala señal; como ya he contado aquí, la ausencia de efectos secundarios no significa que la vacuna no esté actuando, pero su presencia sí significa que está actuando.

Recientemente se han añadido nuevos datos a favor de la combinación heteróloga de la vacuna de Oxford-AstraZeneca (AZ) con una segunda dosis de Pfizer-BioNTech. El 25 de junio Com-COV anunció y difundió en un preprint sus resultados preliminares de inmunogenicidad, según los cuales la combinación AZ+Pfizer es la que genera una mejor respuesta tanto de anticuerpos como de células T, por encima de Pfizer+AZ, y ambas son mejores que el régimen estándar de AZ+AZ. Los niveles de anticuerpos más altos se obtuvieron con Pfizer+Pfizer, mientras que los de células T fueron más elevados en AZ+Pfizer, lo cual encaja con lo ya sabido, ya que las vacunas de ARN son mejores en la estimulación de anticuerpos. Pero aunque las vacunas de vector viral como AZ son mejores en la generación de células T, resulta que en este aspecto la combinación AZ+Pfizer supera a la AZ+AZ.

Por otra parte, también dos nuevos estudios en alemania, por el momento solo en fase de preprint (uno y dos), muestran que la combinación AZ+Pfizer (o también AZ+Moderna, en uno de los dos estudios) provoca una respuesta más potente que AZ+AZ.

Así pues, ¿podemos ya dar por hecho, certificado y rubricado, que la combinación de vacunas es mejor que recibir la misma en las dos dosis?

No.

Como he dicho arriba, tiempo, reposo y análisis. Los estudios, algunos de los cuales aún deben publicarse formalmente, necesitan ampliarse de cientos a miles de personas para confirmar los datos y evaluar efectos secundarios graves. Además, hasta ahora han examinado la potencia de la respuesta inmune generada, pero no la eficacia real en la protección contra la enfermedad (algo que además se hace más difícil estudiar a medida que aumentan los porcentajes de población vacunada).

Esto último es muy importante, y es el motivo por el que todos esos cuadros y gráficos publicados en los medios que pretenden comparar las distintas vacunas no sirven absolutamente para nada: aún no existe un correlato de protección de las vacunas de COVID-19, es decir, un conjunto de indicadores que permita definir cuándo una persona está protegida, y que por tanto ofrezca la posibilidad de comparar directamente las vacunas, manzanas con manzanas (aunque, como contaremos otro día, los científicos se están acercando cada vez más a definir este correlato de protección).

Pero como conclusión de todo lo anterior, sí, con los datos disponibles ahora va emergiendo la idea de que posiblemente la combinación de vacunas sea ventajosa. Hay además otro motivo que puede inclinar la balanza a favor de que la segunda dosis de las personas que han recibido una primera de AZ sea de otra formulación diferente, y es que los vectores virales, como el que utiliza la vacuna de AZ, tienden a estimular una respuesta inmune contra los propios vectores, lo que puede reducir la eficacia de las dosis de refuerzo. Este es el motivo por el que la rusa Sputnik V utiliza en su segunda dosis un vector diferente que en la primera. Pero claro, esto tampoco se le ha explicado a la gente a la que se le ha obligado a elegir a la carta una segunda dosis.

Tampoco es cuestión de decir que se han equivocado quienes han elegido recibir una segunda dosis de Oxford-AstraZeneca en lugar de una de Pfizer-BioNTech. Estas personas van a estar bien protegidas en cualquier caso, y de todos modos es posible que las nuevas variantes nos hagan pasar por la aguja alguna vez más en el futuro. Ahora bien; tal vez sí podría decirse que se equivocan quienes eligen una vacuna en función de qué político la ha recomendado. O qué experto de telediario la ha recomendado, en un momento en el que, con los datos científicos en la mano, lo único que podía decir un verdadero científico experto era: “no sé”.